心力衰竭诊断进展

心力衰竭诊断进展_北京大学人民医院北京大学人民医院 作者：胡大一 吴彦 2006-3-8 9:35:19 心力衰竭是各种心脏病的终末期。过去的 10 年以来，有效的治疗大大降低了慢性心衰的致 残率和致死率，并减慢了无症状性左室功能障碍向明显心力衰竭进展。为此，尽早检出症 状性和无症状性左室功能障碍患者，并进行准确的临床评估对给予及时治疗，改善预后有 重要意义。 在心力衰竭器械诊断中，最有价值的仍然是二维超声心动图加上多普勒血流检查。而实验 室检查有了较大进展，脑钠素成为诊断心力衰竭和判断疗效的实用方法。2001 年美国心衰 指南提出了对心力衰竭的新的分级方法，该方法强调了病人的预后，可以更客观地评价病 人的病情进展情况，针对不同级别的病情有相应的治疗。 一、心力衰竭的器械检查 尽管病史和体格检查可以提供心脏疾病的重要线索，对于导致心力衰竭的心脏结构 异常的诊断常常需要针对心脏腔室或大血管的创伤或非创伤影像学检查。 1超声心动图：心力衰竭诊断中最有价值的单项检查是二维超声心动图加上多普勒血流检 查。其作用包括：诊断心包、心肌或瓣膜疾病，如果是心肌疾病，可判断是收缩性还是 舒张性功能不全。测量左室射血分数（LVEF） ，左室舒张末期和收缩末期容量 （LVEDV，LVESV） 。超声心动图检查可获得的主要功能情况是 LVEF；病人 LVEF 小于 40 时一般可认为具有左室收缩功能不良。LVEF 及 LVESV 是判断收缩功能和预后的最有 价值的指标。左室收缩末期容量指数（LVESVI=LVESV/体表面积）达 45ml/m2 的冠心病 患者，其死亡率增加 3 倍。定量或定性房室内径，心脏几何形状，室壁厚度，室壁运动， 心包、瓣膜及血管结构，定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，这种测定非常重要，因为由于多 种心脏疾病所致的心力衰竭并不常见。EF 还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心衰。 为评价治疗效果提供客观指标。 2胸部 X 线：胸部 X 线检查可以发现心脏扩大和肺淤血的程度，还可发现肺部疾 病。 X 线的预测价值必须将 X 线表现与临床发现和心电图结合起来分析才能体现出来。 3核素检查：核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF 及室 壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮 助。但是不能直接发现瓣膜的异常或心脏肥厚。 4心电图：12 导联心电图可以发现以往发生的心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害或心 律失常。前壁 Q 波、左束支传导阻滞出现在缺血心肌病病人则强烈提示射血分数的下降。 心电图表现为左房超负荷或左室肥厚可能与收缩功能不全有关，也可能仅仅是舒张功能不 全的表现，但其预测价值较低。由于这些检查的敏感性和特异性均较低，胸部 X 线检查和 心电图检查都不能成为诊断心力衰竭心脏病因的主要依据。 5肺功能：在慢性心力衰竭中测量肺功能的意义不大，但可用于排除肺源性呼吸困难。呼 吸困难和乏力是导致慢性心力衰竭病人活动受限的主要原因，呼吸肌功能下降也起了重要 作用。 6运动试验：在临床实际中，运动试验对于心力衰竭的诊断价值很有限。然而，对于没有 经过治疗的心力衰竭病人来说，最大运动试验正常可以排除心力衰竭的诊断。慢性心力衰 竭使用运动试验的主要目的是对心脏功能和治疗的评价及对预后的分层。 近年，运动已被用于预后的评价运动能力，是反映慢性心力衰竭危险性的重要因素。峰值 VO210ml/kg.min 提示高度危险，而峰值 VO218ml/kg.min 提示危险较低。界于两者中 间的病人危险性也适中。此外，常常采用 6 分钟步行试验评价病情、疗效和预后。6 分步 行运动试验已被用作慢性心力衰竭的第一线筛选程序，尤其对不可能进行极量运动试验的 患者更有意义。6 分步行运动试验也是老年慢性心力衰竭患者最适合的运动试验。 7判断存活心肌的方法：目前应用于临床判断存活心肌的方法有：刺激心肌收缩力储备 的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验（DSE）小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验 评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认，其诊断存活心肌的敏感性为 80-85，特异 性为 85。由于方法简便、安全、价格低廉，可作为评估存活心肌的首选方法。核素心肌 灌注显像(201Tl 和 99 Tc m - MIBISPECT)及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖（FDG）判断心肌活 性的正电子发射断层摄影（PET ） 。PET 灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方 法，但价格昂贵，技术复杂，目前尚不能成为常规检查手段。 二、心力衰竭的实验室检查 血浆脑钠素(BNP) 是一种 32 个氨基酸的多肽，与所有钠利尿肽一样含有一个 17 氨基酸环。血浆脑钠素的主 要来源是心室。已有数项临床和流行病学研究证实心脏、特别是左室功能的降低与血浆脑 钠素浓度升高有关联， 因此有可能通过“血液检查“来诊断心力衰竭。其中最有价值的是 N 端心钠素(NTANP) ，脑钠素(BNP)和其前体 N 端前 BNP(NTproBNP)。 最近认为该种循环肽对于充血性心力衰竭的诊断有帮助。用于识别左室充盈压升高的病人， 这些病人常常有心力衰竭的症状和体征。一般来说，脑钠素与左室功能不良的程度呈正相 关，但是也受其它生物性因素的干扰， 例如年龄、性别和舒张功能不全。然而，该项检查 不能区别收缩功能障碍和舒张功能障碍。但可以做为心力衰竭病人病残率和死亡率的生化 标志。 血浆脑钠素水平大于 100 pg/ml 可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断 依据。但这种诊断标记物的临床应用经验仍很少，可用于重症病人，其敏感性和特异性足 够鉴别呼吸困难是心力衰竭还是肺部疾病所致。还可用于心力衰竭病人的治疗中，对其在 诊断和治疗中的应用价值仍需深入研究。 左室功能的降低与血浆脑钠素浓度升高有关联，怀疑心力衰竭的病人，特别是刚开始治疗 的病人，如果血浆脑钠素浓度升高，可进一步做超声心动图或其它心功能检查。如果血浆 浓度正常，应当考虑存在呼吸困难和相关症状的其它疾病。脑钠素的其它作用有待进一步 研究。流行病学研究提示在评价具体病人是否处于左心功能不全危险中有较高的阴性预测 价值。将来的临床研究将确定其在心力衰竭筛查诊断中的作用。脑钠素水平升高的病人将 来发生心血管病事件的危险增高，包括死亡。近期的研究表明针对降低脑钠素水平的心力 衰竭治疗可能改善病人的预后。检测方法：最新的检测方法可提供快速的实时检测，目前 正在检验其临床应用价值。 不建议将其它神经内分泌活性的检测用于对具体病人的诊断和预后评估。尽管神经内分泌 机制在心力衰竭的发生中起着重要作用，神经内分泌因子在诊断中价值仍不清楚。在大样 本的病人群中，循环中去甲基肾上腺素、肾素、血管紧张素、醛固酮、内皮素-1 和肾上 腺髓质素(adrenomedullin)浓度与心力衰竭的严重程度和预后有很好的相关性，但对具体病 人来说，这些因子的准确性很差，结果难以解释。利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换 酶抑制剂和 受体阻滞剂可以改变神经内分泌因子在血浆中的浓度，而限制了其诊断价值。 血浆去甲基肾上腺素随年龄的增加而升高，超过 75 岁的健康人其血浆去甲基肾上腺素的浓 度可与心力衰竭相同。 三、心力衰竭的分级 目前临床仍采用数十年来沿用的 NYHA 心功能分级法。根据出现症状的劳力程度，将心功 能分为-级。在 2001 年美国 ACC/AHA 心力衰竭诊断治疗指南中，采用了一种新的心 力衰竭分级方法，既包括了该疾病的诊断又强调了预后发展。该方法将心力衰竭分为 4 个 阶段（表 1） 。阶段 A：为有发展为心力衰竭可能的高度危险，但没有心脏结构性病变的 病人； 阶段 B：为有心脏结构性病变，但从来没有出现心力衰竭症状的病人； 阶段 C：为过 去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人； 阶段 D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、 心脏移植或临终关怀。 传统的心力衰竭临床诊断标准只包含了后 2 个阶段。该分级方法包括了发展为心力衰竭的 危险因素和心脏结构变化，在左室功能不全或症状出现以前便采取治疗措施可降低心力衰 竭的病残率和死亡率。该分级方法是纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方法的补充而不是 替代，NYHA 分级是对该分级中阶段 C 或 D 病人症状严重性的分级。多年来，已经认识到 NYHA 分级具有医生的主观判断，而且在短时间内可以有很大变化，不同级别的病情其治 疗差别不大。因此，美国心衰指南认为需要一种稳定分级系统，客观评价病人的病情进展 情况，针对不同级别的病情有相应的治疗。 表 1. 心力衰竭的发展阶段 阶段 描述 举例 A 病人处于发展为心力衰竭的高度危险中。这些病人尚无心包、心肌或心脏血管的结 构或功能异常，从未出现心力衰竭的症状和体征 高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、有使用心脏毒性药物治疗史或酒精滥用史、风湿热病史、 心肌病家族史。 B 病人有导致心力衰竭的心脏结构异常，但从未出现心力衰竭症状或体征。 左室肥 厚或纤维化、左室扩张或收缩力减弱、无症状的瓣膜疾病、曾发生心肌梗死。 C 病人有结构性心脏疾病并有或曾经有心力衰竭症状 左室收缩功能不良所致的呼吸 困难或乏力、曾经出现心力衰竭症状而经治疗症状消失的病人。 D 病人有严重结构性心脏疾病，尽管经过充分治疗，仍在休息时有明显的心力衰竭症 状，需要特殊治疗 病人有严重结构性心脏疾因心力衰竭反复住院的病人并且不能安全出院，病，尽管经过 充分治疗，住院等待心脏移植的病人，在家持续接受静脉仍在休息时有明显的心力输 液治疗以缓解症状或使用机械循环辅助设备，衰竭症状，需要特殊治疗接受心力衰竭临 终关怀的病人。 四、临床诊断心力衰竭的程序及项目 心力衰竭的诊断中首先应当明确是否存在心力衰竭以及何种类型的心力衰竭，其次要寻找 心力衰竭的病因（见图 1） 。根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、 瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判