影响骨折愈合的因素

影响骨折愈合的因素 从组织学及生理学变化上，骨折愈合可分六个阶段。 (一)撞击期 从受力的一刹那开始，直到能量消除为止，时间短暂。骨与周围软组织损伤程度与能量吸 收大小密切相关，高能量高速度损伤所致骨折越严重。 (二诱导期 主要表现为血肿形成，骨折断端的骨细胞、破损的骨膜和周围细胞发生坏死。骨折后，骨 的营养动脉及其分支和周围肌肉遭受撕裂有不同程度的出血，其严重程度与骨折类似、 骨的体积、解剖部位和移位大小有关。出血可外渗至周围形成血肿，出血量常被低估，严 重者如长骨干和骨盆，可引起低容量性创伤性休克。骨折断端细胞死亡后，血肿内氧分压 降低酸度升高局部含有激肽、前列腺素及非胶原蛋白，并释放多种细胞因子。 (三）炎症期 伤后早期即开始，直至软骨细胞和骨细胞出现。局部炎世反应表现为血管扩张、血浆渗出、 水肿及炎性细胞浸润，其中包括嗜中性细胞、肥大细胞和巨噬细胞，并有破骨细胞开始清 除死骨。血肿内的纤维蛋白网受到新生血管的侵犯，伴随血管侵入其周围有大量间充质细 胞增生，并分化为成纤维细胞及吞噬细胞等。随着血肿内红细胞的破坏，纤维蛋白渗出， 血肿逐渐被清除，出纤维蛋白、网状原纤维和胶原纤维的松散网络所代替，并很快机化为 肉芽组织，继而形成纤维性骨痴。 (四）软骨痴期 血肿已机化，骨折端充满细胞成分，且有明显新生血管，破骨细胞继续清除残留死骨。邻 近骨折端部位有骨膜下新骨形成，在断端间隙也开始有成软骨细胞出现，以软骨样组织代 替纤维血管性间质。 (五)硬骨痂期 骨折后一方面在断端附近的骨膜及骨内膜开始增生、肥厚并有血管侵入，以膜内骨化方 式成骨；另一方面，在骨折断端之间和被掀起的骨膜下，由血肿机化形成的纤维血管性肉 芽组织大部分转变为软骨，以软骨内骨比方式成骨，软骨细胞由增殖、肥大、变性、骨化 而成骨。软骨样成分已为碱性磷酸酶染色呈强阳性的细胞所代替。 根据部位，来自骨外膜的膜内骨化及部分软骨内骨化而包绕骨折外围的新生骨称外骨痂； 来自骨内膜两种骨化而包绕骨皮质内层的新生骨称为内骨痂。随血肿机化，其纤维组织亦 逐渐经软骨内骨化，最后与内、外骨痴相连，形成桥梁骨痂。至此完成原始骨痴。 内、外骨痂及桥梁骨痂进一步改造。骨折断端的死骨经过爬行营代过程，新生血管伴成骨 细胞和破骨细胞侵入，死骨被清除，排列杂乱的骨小梁逐渐趋向规律，皮质骨的哈佛系统 重新建立，幼稚的交织骨逐渐为成熟的板层骨所代替，骨质连接更趋坚固，骨髓腔也为骨 痴封闭。此一过程大约需 812 周完成。 （六）塑形与改建期 再生的骨根据力学原则及人体的需要不断进行改建即不断有破骨细胞吸收和成骨细胞形 成新骨。如果骨折对位对线良好，骨折处可完全恢复原状，髓腔亦重新畅通，不留任何骨 折痕迹 即使有轻微移传及成角畸形，特别在儿童及少年患者多能完全纠正，凹侧缺损的部 分可通过膜内骨化而得到补充，凸侧多余的骨则被吸收，以适应局部的负荷。但这种改建 有其一定的限度，畸形严重者将很难完全矫正。 骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化，通常将其分为三个阶段， 但三者之间又不可截然分开，而是互相交织逐渐演进。 1.血肿炎症机化期 骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其 周围形成血肿。伤后 68 小时，由于内、外凝血系统的激活，骨折断端的血肿凝结成血块。 由骨折造成的损伤和缺血，可致部分软组织和骨组织坏死引起炎症反应，逐渐清除血凝块、 坏死软组织和死骨，而使血肿机化形成肉芽组织。 2.原始骨痂形成期 骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基 质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外 膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。填充于骨折断端间和髄腔内 的纤维组织逐渐转化为软骨组织并钙化形成骨，即软骨内成骨，形成连接骨痂。连接骨痂、 内骨痂和外骨痂相连形成桥梁骨痂，其标志着原始骨痂形成。 3.骨板形成塑形期 原始骨痂中新生骨小梁增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经 破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所 替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，这一过程约需 812 周。随着肢体活动和负重，上 述过程继续进行，使多余的骨痂被吸收而清除。髄腔重新沟通，骨折回复正常骨结构。 骨折的愈合过程中破坏清除和新生修复同时存在，易受多种因素的影响。其中有有利因素， 亦有不利因素。有利因素可促进骨折的愈合，缩短治疗的时间；而不利因素则可延缓骨的 愈合，甚至导致骨的不连接或再次骨折的发生。 【全身因素】 1. 年龄 在不同的年龄阶段骨折愈合的速度不同。新生儿的股骨骨折 2 周即可达到坚强愈 合，而成年人一般需要 3 个月。 2. 健康状况 健康状况欠佳，如骨质疏松、糖尿病、营养不良、恶性肿瘤等慢性消耗性疾 病患者，骨折后所需的愈合时间较长。 3. 不良习惯 吸烟、酗酒等不良嗜好也可引起骨折愈合的明显延长，甚至导致骨不愈合或 股骨头坏死。 【局部因素】 1. 骨折类型 斜形或螺旋形骨折，断面接触面比横形骨折大，因此骨折愈合前者较快。 2. 骨折部位的血液供应 骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不相同，一般有四种 情况： 两骨折段血液供应均好，多见于干骺端骨折。干骺端多为关节囊、韧带和肌腱附着，许 多小血管由此进入骨内，因此血液供应丰富，骨折愈合快，如胫骨平台骨折、股骨髁部骨 折等。 一骨折段血液供应较差，例如胫骨干中、下 1/3 骨折，由于胫骨干主要靠其中上 1/3 处 后侧进入髓腔的滋养动脉自上而下的血液供应。骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折段仅靠 骨膜下小血管维持，血液供应明显减少，骨折愈合较慢。 两骨折段血液供应均差，如胫骨中上段与中下段两处同时发生骨折，上段骨折仅一骨折 段血液供应较差，下段骨折处则两段均差，因此上段骨折较下段愈合快。 骨折段完全丧失血液供应。如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发 生缺血性坏死。 3. 软组织损伤程度 4. 软组织嵌入 若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端间，不仅影响骨折的复位，而且阻碍两 骨折端的对合和接触，骨折难以愈合甚至不愈合。 5. 感染 开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重 影响骨折愈合。 【治疗不当】 1. 反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合。手法复位虽能较 少地影响骨折部的血运，但常难达到解剖复位，因此凡已达到功能复位标准者，不宜再行 复位。 2. 切开复位时，软组织和骨膜剥离过多会影响骨折段血供，可导致骨折延迟愈合甚至不愈 合。除了掌握严格的手术指征外，术中还应尽可能少地干扰和破坏局部血液供应。 3. 开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨缺损，也可导致骨折延迟愈合或不愈合。 4. 骨折行持续性骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离，加上血管痉挛致局部血 液供应不足，均可影响骨折愈合。 5. 骨折固定不牢固时，骨折处可受到持续剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长和血管新生， 导致骨折延迟愈合或不愈合。 6. 过早或不适当的功能锻炼，可妨碍骨折固定的牢固性，从而影响骨折愈合。而正确和适 当的功能锻炼则可促进肢体血液循环，消除肿胀；促进骨痂生长；防止肌萎缩、骨质疏松 和关节僵硬，利于关节功能的恢复。 骨折的临床愈合标准 1、局部无压痛，无纵向叩击痛；