山东省基本医疗保险定点医疗机构卫生信用档案考核评价标准

附件1 山东省基本医疗保险定点医疗机构卫生信用档案 考核评价标准 一、定点医疗机构医疗保险管理（100 分） 类别 项目 考核内容 分值 考核标准 自 评 得 分 考 核 得 分 制定医院医保管理配套规章及履行协议 的具体措施 1 缺一项扣 0.5 分 1 建立医保工作定期总结分析制度和信息 反馈制度 0.5 至少半年一次，缺一项 扣 0.25 分 0.5 制 度 建 设 违规内部处理制度并有相应处理记录 0.5 无制度或记录各扣 0.25 分 0.5 有 健 全 的 医 保 领 导 机 构 ， 有 一 名 院 级 领 导 负 责 基 本 医 疗 保 险 工 作 0.5 领 导 机 构 不 健 全 不 得 分 0.5 岗 位 设 置 及 人 员 配 备 设 立 医 保 管 理 科 室 （ 二 级 及 以 上 医 院 ） ， 并 配 备 医 保 管 理 人 员 （ 二 级 及 以 上 设 立 专 职 管 理 人 员 ） 1 未设立医保管理科室的， 扣 0.5 分；无医保管理 人员的，扣 0.5 分 1 显要位置悬挂定点医疗机构标牌 0.5 未悬挂显要位置不得分 0.5 制 度 政 策 规 定 上 墙 公 布 ， 明 示 医 保 就 医 流 程 1 制度政策未上墙扣 0.5 分；未明示就医流程扣 0.5 分 1 设置医保政策咨询台、投诉箱，并有专 人负责 0.5 一项不符合扣 0.2 分 0.5 政 策 宣 传 培 训 制定详细、具体的医保政策培训计划并 实施 0.5 无培训计划扣 0.3 分； 无培训记录扣 0.2 分 0.5 医 疗 保 险 基 础 管 理 （10 分） 配合 管理 按要求报送各类报表及相关资料 0.5 未按要求报送的，一 次扣 0.2 分。 0.5 积极配合经办机构的医疗监督，及时提 供需要查阅的医疗档案及有关资料 15 未及时提供医疗档案 及有关资料的，一次扣 0.5 分 1.5 对投诉或检查问题及时调查、核实、处 理并记录处理结果，提供书面整改情况 说明 1 未提供书面整改情况 说明的，一次扣 0.5 分 1 按要求参加经办机构组织的会议 1 每缺席一次扣 0.25 分 1 配备专（兼）职(二级以上专职)管理责 任人 1 未配备专兼职管理责 任人的扣 1 分 1 配备医保日常维护人员，经专业培训合 格后上岗 1 未配备日常维护人员 扣 0.5 分，未培训上岗 扣 0.5 分。 1 组织 健全 是否给采购的药品、器械等企业建立卫 生信用档案备案制度 2 未建立备案制度扣 2 分 2 定期维护医保信息系统，完善应用程序， 保证正常运转 2 医保信息系统出现故 障未及时处理的，一次 扣 1 分 2 保证信息传输畅通、完整、准确，并实 时上传（二级及以上医院） 3 信息传输中断 1 天以 上的，一次扣 1 分；24 小时内未实时上传的， 一次扣 1 分；信息不完 整的，缺一项扣 0.2 分 3 医保信息随政策及经办机构提供的信息 及时变更 1 信息未及时变更的， 一次扣 0.5 分 1 系统 运行 按要求做好数据备份 1 数据未备份一次扣 0.5 分 1 信息数据和资料真实、完整、准确、及 时 2 上传信息不真实的， 一次扣 1 分 2 信 息 系 统 管 理 （15 分） 数据 采集 确保不出现非客观原因导致数据篡改、 丢失 2 数据出现篡改的，一 次扣 1 分 2 目录管 理（15 分） 药品 管理 基本药物备药率(90%)以上。目录内药 品备药率:三级医院达到 85%以上；二 级医院达到(75%)以上；专科医疗机构 专科药品达到(85%)以上；一级医院目 2 每降低 1 个百分点扣 0.5 分 1 录内药品占全部备药品种的(90%)以上 目录内药品使用率(85%)以上 1.5 每降低 1 个百分点扣 0.5 分 1.5 自费药品费用占总药费的比例：三级医 院不得高于(8%)，二级医院不得高于 (5%)，其它医疗机构不得高于(3%) 2 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 2 乙类药品费用占总药费的比例达到同级 同类医院的平均数以上。 1.5 达到平均数的得 1.5 分， 低于平均数的每降低一 个百分点扣 0.5 分 1.5 药费占总住院费用的比例：三级医院不 得高于(50%)，二级医院不得高于(55%)， 其它医疗机构不得高于(65%) 2 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 2 按照药品限定的规定使用目录限定药品 1 未按限定使用，一次扣 0.5 分 0.5 MRI、CT、ECT 检查主要诊断阳性率分 别不低于(80%、70%、60%) 1 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 1 目录内诊疗项目使用率不低于(90%) 1 每降低 1 个百分点扣 0.5 分 1 检查检验费用占总医疗费的比例：三级 医院不得高于(40%)，二级医院不得高 于(35%)，其它医疗机构不得高于(25%) 1.5 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 1.5 严格执行医院制剂的管理规定 0.5 未按规定管理不得分 0.5 诊疗 服务 设施 项目 管理 新开展的诊疗及服务设施项目及高值医 用材料使用，应持相关部门批文到医疗 保险经办机构备案审批 1 未及时到医保经办机构 备案审批的，发现一例 扣 0.5 分 1 按规定的时间、种类、数量报送结算报 表 1 未按规定报送结算报表 的，一次扣 0.5 分 1 资料 提供 参保人员住院结算信息资料与相关资料 相符 1 结算信息资料与相关资 料不相符的，一次扣 0.2 分。 1 住院即时结算 100%（二级及以上医院） 2 每降低 1 个百分点扣 0.5 分 2 医疗费 医疗 费用 结算 严格执行物价部门制定的收费标准，无 1 发现 1 例违规收费，扣 1 自定收费项目，超标收费、分解收费和 比照收费 0.5 分；发现 1 例分解 收费，扣 0.5 分 次均住院费用、人均住院费用控制在上 年度的(110%)以内 1 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 1 次均、人均门（急）诊费用控制在上年 度的(110%）以内 1 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 1 人年均特殊疾病门诊（门诊大病）费用 控制在上年度的（110%）以内 1 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 1 特殊疾病门诊（门诊大病）费用中政策 范围内统筹基金支付比例：三级医院不 低于 65%；二级及以下医院不低于 70% 1 每降低 1 个百分点扣 0.5 分 1 平均住院日费用增长率控制在上年度 110%以内 1 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 1 住院费用中政策范围内统筹基金支付比 例：三级医院不低于 70%；二级及以下 医院不低于 75%。 1 每降低 1 个百分点扣 0.5 分 1 参保人员医疗费总量控制 1 超过限额结算的，每提 高 1 个百分点扣 0.1 分 1 费用 控制 指标 次均特殊疾病门诊费用控制在上年度 (110%)以内 1 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 1 政策内自付比例（住院和特病门诊）： 三级医院不高于 30%；二级及以下医院 不高于 25% 3.5 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 3.5 用结算 管理 （20 分） 个人负 担率 政策内自费比例（住院和特病门诊）： 三级医院不高于 10%；二级及以下医院 不高于 5% 3.5 每增加 1 个百分点扣 0.5 分 3.5 参保身 份核实 认真审核参保患者随身携带的医疗保险 证、卡，核实住院病人的参保身份。入 院 48 小时内办理联网确认（二级及以 上医院） 2 发现 1 例冒名的扣 1 分； 1 例不按时联网上传信 息扣 0.5 分 2 入出院 标准 严格掌握出入院标准，按规定办理住院 和出院手续 2 发现 1 例轻病入院挂床 住院分解住院和不及时 为参保人员办理出院手 续各扣 0.5 分 2 不推诿、拒诊参保患者 1 每接到 1 例病人投诉， 经查实扣 0.5 分 1 转诊 转院情 况 严格转院标准，按规定办理转院审批手 续 1 1 例违规转院扣 0.5 分； 转院不告知病人或家属 到医保处备案的，1 例 扣 0.5 分 1 为参保人员提供超出基本医疗保险支付 范围的医疗服务应事先征得病人或其家 属的同意 1 每接到 1 次病人投诉， 经查实扣 0.5 分 1 保证为参保人员提供普通住院病房床位， 住超标准病房的，须经参保人员同意 1 每接到 1 次病人投诉， 经查实扣 0.5 分 1知 情 权 按规定为病人提供住院费用一日清单 （纸质） ，建立自费项目和高值医用材 料参保患者知情确认制度 2 无一日清单扣 0.5 分， 无自费项目和高值医用 材料参保患者知情确认 扣 0.5 分 2 异地就 医管理 为本统筹区外异地就医参保人员和异地 医疗保险经办机构提供服务 1 每接到 1 次投诉，经查 实扣 0.5 分 1 对派出 社区卫 生服务 机构管 理 数据信息采集完整、准确，资料提供完 整，公章、票据规范管理 1 一项不符合扣 0.5 分 1 住 院 管 理 （15 分） 资料 提供 票据打印完整、准确，主动及时为参保 患者提供标准格式的医疗费用清单（纸 质） 、住院诊断证明、住院费用结算单 等 1 未按规定提供有关材料， 接到投诉一次，扣 0.5 分 1 书写规范、清晰、准确、完整 0.5 发现一张处方书写不规 范扣 0.1 分 0.5 药品使用符合用药规则，并符合管理规 定 1 不符合规定 1 张扣 0.1 分 1 医 疗 服 务 质 量 管 理 （15 处方 管理 执行门诊处方外配制度，满足参保人员 外配处方要求 1 不执行门诊处方外配制 度的，举报一例扣 0.5 分 1 门诊处方合格率在 95%以上 0.5 每降低 1 个百分点扣 0.1 分 0.5 病历记录规范、清晰、完整，能够为参 保人员提供病历复印件 1 病历记录出现错误的， 发现一例扣 0.2 分；未 给参保人员提供病历复 印件的，投诉一例扣 0.2 分 1 检查治疗与疾病诊断及病程记录相符 1 检查治疗与病程记录不 相符的，每发现一例扣 0.5 分；伪造病历不得 分 1 病 历 管 理 按医嘱施治，按规定保管 1 医嘱与治疗情况不符的， 每发现一例扣 0.5 分 1 合理检查，合理治疗，合理用药，防止 过度医疗或服务不足、无分解处方、分 解住院等违规行为 1 重复检查用药的，每发 现一例扣 0.5 分；分解 处方或住院的，一例扣 0.5 分 1 平均住院日不高于同类同级别医院的平 均住院日 1 不高于的得 1 分，低于 的不得分 1 出入院诊断符合率：三级医院 95%以上； 二级及以下医院 90%以上 1 每增加 1 个百分点扣 0.2 分 1 每百门诊住院率不高于同级同类医院水 平 1 不高于得 1 分，高于的 不得分 1 重复住院率（15