小儿肺炎支原体感染62例临床讨论分析

小儿肺炎支原体感染 62 例临床讨论分析 徐艳梅 （子长县人民医院儿科，陕西 子长 717300） 【摘要】目的 探讨肺炎支原体感染的临床诊断、治疗、肺外表现。 方法 收集我院 2009 年 6 月2010 年 12 月经过血清学诊断肺炎支 原体抗体阳性的患儿 62 例，对其给予规范治疗过程进行回顾和分析。 结果 轻症患儿口服治疗，中重度肺炎支原体感染先给予静滴，后给 予口服治疗，患儿基本痊愈。疗程 1 个月或更长，最长者达 2 个月。 结论 肺炎支原体感染在小儿呼吸道感染中占比例很多，及时、正确、 规范的诊断和治疗是儿科医师的责任。对难治性支原体肺炎应适时 加用利福平、肾上腺糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白治疗。 【关键词】肺炎支原体 感染 诊断治疗 儿童 肺炎支原体为儿童社区获得性呼吸道感染常见病原体之一。近 年来，临床对小儿肺炎支原体感染日益重视，通过对我院 2009 年 6 月至 2010 年 12 月经过血清学诊断肺炎支原体感染患儿 62 例进行分 析和总结，发现其除可引起肺部炎症外，还可以引起肺外多系统严 重的并发症，而且发现儿童难治性支原体肺炎发病率有增多趋势， 病情较重，病程长，病情反复，治疗效果不佳，给临床治疗带来一 定困难，所以应早期诊断，分析病因，及时规范治疗。对于 15 岁以 下的儿童，咳嗽、发热大于 7 天者，我们应常规进行血清支原体 IgM 抗体检查，对阳性患儿进行规范治疗，阴性患儿根据情况复查， 必要时进行试验治疗。 【临床资料】 1、一般资料：我院 2009 年 6 月2010 年 12 月收住的 62 例患儿经 过血清学诊断肺炎支原体感染(MP-IgM 阳性)。最小年龄 6 个月，其 中5 岁的 30 例，占 48.38%。经摄片检查有支气管炎表现的 35 例，占 56.45%， 有肺炎表现的 18 例，占 29.03%，有肺外损害的 45 例，占 72.58%；其中有心肌损害的 30 例，占 48.38%，有皮疹表现的 2 例， 占 3.23%，有中枢神经系统症状的 10 例，占 16.13%，并发过敏性 紫癜 1 例，诱发哮喘发作 2 例。 2、实验室检查：周围血白细胞计数 WBC1030109/L23 例，占 37.10%，19 例正常，占 30.65%，20 例偏低，占 32.24%，中性粒 细胞增多 19 例，占 30.65%。心肌酶谱及心肌同工酶升高 30 例，占 48.38 %，肝功异常 5 例，占 8.06%，心电图检查异常 8 例，占 12.90%，其中窦速 4 例，T 波改变 3 例，早搏 1 例；尿检异常：尿 蛋白（+）（+） 2 例；血沉20/1h10 例，CRP 升高 12 例，血 培养 10 例，均无菌生长，结核抗体 IgG30 例，均阴性，肺部异常 X 线平片 18 例：其中表现为肺实质阴影 5 例，均为右肺改变，肺门 淋巴结肿大 2 例，支气管周围均质或不均质的阴影 4 例，全肺野的 弥漫阴影，阴影呈均质的斑片状 7 例。 3、治疗及转归：我们首选大环内酯类抗生素，可选择阿奇霉素、克 拉霉素、罗红霉素或红霉素。轻症患儿选择口服为主，阿奇霉素 10mg/（kg.d）,每日 1 次，服 3 天停 4 天，连续 3 个疗程。罗红霉 素 5mg/（kg.d）,分 2 次口服。红霉素 30/(kg.d)，分 3 次口服，疗程 23 周。3 种药物相比，阿奇霉素引起消化系统症状较少，副作用 小，每日服药 1 次，依从性较好，应用较多。中至重度肺炎支原体 感染给予静脉给药，阿奇霉素 10mg/(kg.d),每日 1 次，连用 5 天后， 停 4 天改前剂量口服 【1】 ，共 23 周。其中有 2 例重症肺炎加用了 甲基强的松龙 2mg/kg 静滴，连用 3 天，3 例加用了丙种球蛋白 400g/kg，连用 5 天，对合并细菌感染者加用第 3 代头孢类抗生素。 有肺外并发症的患儿，给予相应的对症治疗：肝功能损害者每天给 予肝复肽 35mg/kg，心肌损害者给予维生素 C 和 16二磷酸果 糖营养心肌治疗，对肝脏和心肌同时受损 1 例患儿，早期使用大剂 量丙种球蛋白（400mg/kg.d） ，连用 5 天，有中枢神经系统症状的患 儿治疗主要是大环内酯类药物、止痉、降颅压及恢复期应用营养脑 细胞、康复治疗等对症综合疗法、激素冲击疗法、丙种球蛋白治疗， 上述 2 种药物联合应用效果较好 【2】 。42 例治愈，19 例好转后出院， 随访 3 周内治愈，1 例转院治疗，随访治疗达 2 个月之久。 【讨论】 肺炎支原体感染已经逐渐成为小儿呼吸系统疾病的主要病原， 除呼吸系统损害外，还应注意肺外多系统、多器官损害。国外多个 临床研究发现在哮喘急性发作或持续状态的病人中测得肺炎支原体 阳性率达 40%以上，大量研究都表明肺炎支原体感染可能是哮喘发 生和发展的重要因素之一 【3、4】 。在肺炎支原体的肺外并发症中，受 到重视和报道最多的是心脏及神经系统损害。我科 62 例患儿中心肌 损害达 30 例，中枢神经系统损害的达 10 例，目前认为肺炎支原体 与人体心、脑、肺、肝、肾平滑肌组织存在着共同抗原，感染后可 产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，最终导致多系统的损 害。而甲基强的松龙能阻止炎症反应的发展，减轻感染中毒症状， 丙种球蛋白能增强机体的抗感染能力，并且有抑制异常的免疫反应 的作用。因此对于有肺外并发症的病例应及时应用丙种球蛋白及肾 上腺糖皮质激素冲击治疗，疗效确切 【5】 。应用激素时我们必须注意 排除结核等感染。 肺炎支原体的诊断金标准是支原体培养，但技术要求高，阳性 率低，耗时长，费用昂贵，作出判定需 3 周4 周，无早期诊断价 值。目前临床多采用支原体抗体检测。确诊支原体急性感染应强调 急性期和恢复期双份血清（间隔 2 周）恢复期抗体滴度上升 4 倍或 下降至原来的 1/4 或 MP-IgM 抗体滴度持续 1:160。支原体感染临 床症状出现后 1 周左右，血清中 IgM 可被检出，3-4 周达高峰，2 月后消失。故规范治疗后无需复查 MP-IgM，其转阴不是停药标准。 恢复期支原体 IgG 抗体在起病 1 个月左右达高峰，可持续 1 年或更 长，可作为回顾性诊断 【6】 。目前我院主要是靠临床症状、体征加血 清学检测结果对支原体感染进行诊断。临床医生应掌握 MP-IGM 抗 体出现与消失时间，在支原体感染临床发病 7-10 天后检测 IgM 为 最佳时机，此期间采血检测，可获较高的阳性结果。若疑为近期 MP 感染，在未取得血清学检测结果前，我们可以经验性选择大环 内酯类抗生素治疗 【5】 。 肺炎支原体感染的胸部 X 线表现呈多样化，支气管肺炎的改变 以单侧为主，以右侧多见，下肺明显。间质性肺炎多为两肺弥漫性 网状结节样阴影，有一定的游走性，胸片的阴影可以变化很快，阴 影大部分在 4 周左右消失。根据儿童社区获得性肺炎管理指南 ， 治疗后不需要常规复查胸片 6。 肺炎支原体寄生于宿主细胞外，无细胞壁，故作用于微生物细 胞壁的抗生素青霉素、头孢菌素类等对其无效。故应该选择能干扰 和抑制微生物蛋白质合成的药物。而四环素类、喹诺酮类和氨基糖 甙类抗生素不可用于小儿，故大环内酯类仍是目前小儿肺炎支原体 感染的首选抗生素。我们的经验是轻症患儿一般口服为主，重症者 或有肺外并发症者静脉应用，预后良好。 如果临床上有持续高热，或驰张热型，血 MP-IgM 阳性，疑有 支原体血症时，应该及时静滴血清浓度高的大环内酯类药红霉素， 通常用红霉素 57 天，支原体血症控制，则可以进入序贯治疗，即 改用能维持组织高浓度的新大环内酯类药物如阿奇霉素、克拉霉素 等口服。 综上所述，肺炎支原体已成为小儿呼吸系统疾病尤其是社区获 得性肺炎的主要病原之一。我们应依据临床表现，结合血清学检查， 早期诊断支原体感染，及时给予规范的治疗，减轻疾病对人体的损 害，避免并发症的发生。另外，支原体的疫苗研究已取得一些进展， 肺炎球菌多糖疫苗“优博 23”或其与从植物中提取生产的食物产品的 混合物在预防社区获得性肺炎的功效已被肯定 7。免疫治疗和疫苗 的创新可能将广泛地用于婴幼儿和儿童，以减少下呼吸道感染的发 病率。 参考文献 1 金雅磊,等.希舒美治疗小儿呼吸道 MP 感染的疗效判断 J 中国当代儿科杂志, 2001,3（5）：565-567 2周晓薇，刘群清.肺炎支原体感染患儿神经系统损害 17 例临床分析. 中国实用儿科杂志, 2006,21(8):616-617. 3 Bias FAtgpical pathogens and respiratory tract infections【J】 EurRespir J2004，24(1) ： 17l18l 4 Hansbre PM，Beagley KW，Horrat JC,et a1Role of atypical bacterialinfection of the lung in predispositionpretection of asthmaJPharmacol ther,2004，101(3)：139-210 5 袁壮,小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题.中国实用儿科杂志 ,2002,17(8):449-457 6袁壮，陆权,董宗祁，等。肺炎支原体肺炎