头痛中医诊疗方案

头痛 头痛（headache）是临床常见的内科急诊之一。一般是指以头部（眉以上 至枕下部）疼痛为主要症状的一种病证。既是颅内疾病的表现，也是全身性疾 病的一个重要症状。 本证因感受六淫外邪而致者称外感头痛，由内因致脏腑功能失调而发者为 内伤头痛，若反复发作，缠绵不愈者名头风。 常见病因 临床上，各种致痛因素致颅内压改变，脑血管舒缩功能失调，影响颅内外 致痛结构，均可出现头痛。常见的病因如下： （一）颅内疾病 1颅内感染性疾病，如脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。 2脑血管疾病，如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑梗塞。 3脑肿瘤等占位性病变。 4偏头痛、丛集性头痛、基底动脉型偏头痛、癫痫、神经官能症等。 （二）全身性疾病 1循环系统疾病，如高血压病、心功能不全。 2全身感染性疾病的发热、毒素、缺氧等以及酒精、铅、一氧化碳、有 机磷农药中毒；贫血、尿毒症、中暑、内分泌障碍等均可致脑血管扩张而头痛。 （三）颅外伤等其他科的疾病 1颅内压改变性头痛，包括颅内高压性头痛、颅内低压性头痛。 2血管性头痛：如偏头痛类和非偏头痛型血管性头痛。 3炎症性头痛。 4紧张性头痛。 5头部邻近器官组织病变引起的头痛。 6精神性头痛。 7颅脑损伤性头痛。 中医学认为，头痛之病因有二，一为感受风寒暑湿热之邪，尤其风邪，可 直犯清空；二是内伤致病，脏腑功能失调，或痰浊阻滞经络，或肝郁化火，或 气血亏虚，肝肾不足，脑脉失荣，均可致头痛。 临床思维 对急诊头痛患者，宜详细收集病史、症状、体征及进行必要的实验室检查， 综合考虑，力求明确诊断。 （一）辨寒热：头痛伴恶寒、发热者，除一般的感冒外，大多属全身感染 性疾病或颅内感染（如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等）引起。该类炎症性头痛，开 始为后头痛，逐渐发展为全头痛，呈钝痛或搏动痛，清晨较轻，午后、夜间或 活动时加重，压迫颈总动脉可减轻，随炎症消退而缓解。在辨证方面，风寒头 痛者，多表现为头痛连颈背，恶风寒，遇风尤甚，常喜裹头，口不渴，舌苔薄 白，脉浮或浮紧。风热头痛者，多表现为头痛如胀，甚则头痛如裂，恶风发热， 面红目赤，口渴欲饮，便秘溲黄，舌红苔黄、脉浮数。若头痛如裹，肢体困重， 胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄，舌苔白腻，脉濡者为风湿头痛。 （二）别缓急：急性感染性疾病、脑血管意外等，凡伴颅内压增高者及血 管性头痛，起病较急。而颅内占位性病变，起病较缓，且呈进行性加重。 （三）分性质及兼症：神经性头痛较剧烈，呈电击样或刀割样的放射性疼 痛，但持续时间较短，可短至数秒至数十秒，频繁发作。血管性头痛多有跳动 感，其中偏头痛类多为突然发作性头痛，较剧，可自行缓解，易复发并伴无痛 间歇，不留后遗症，往往有先兆症状，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心 悸等植物神经症状；而非偏头痛型血管性头痛（如高血压性头痛） ，多为全头 痛，持续痛，呈钝痛或搏动性疼痛，常伴眩晕、沉重或压迫感，早晨较重，有 高血压病史等，颅内压增高者多剧烈头痛，持续不解，咳嗽、喷嚏、低头、屏 气用力时、或晨间、疲劳后加重，大多为全头痛，常伴进行性加剧的恶心、呕 吐，呕吐为喷射状，双瞳孔可不等大，可有相应的神经系统体征。 （四）重视体征：要重视全面的内科检查，应详细体检；全面的神经系统 检查，尤其头颈部及颅神经检查，对阳性体征的分析，推断病变部位；还要注 头痛诊疗方案 第 3 页 共 8 页 意五官、口腔、精神等专科检查。 （五）必要的辅助检查：应根据病人的具体情况及客观条件，选择必要的 辅助检查。 如内科的三大常规、血沉、血糖、尿素氮、肝功能、血气分析、心电图、 内分泌功能、脑脊液等；怀疑为颅脑疾病者，应行脑电图、脑 CT、脑血流图、 颅脑 X 线拍片或核磁共振等检查。此外，要了解既往史，用药史、外伤史、手 术史、月经情况、嗜好及家族史。 治疗方法 （一）中医应急治疗 1磷酸川穹嗪 150mg 加人 5葡萄搪溶液 500ml，静脉滴注。每日 1 次， 连续 7 日为 l 疗程。对血管性头痛，尤其是偏头痛，效果较好。 2丹参注射液 20ml 加入 5葡萄糖溶液 500ml，静脉滴注，每日 1 次， 连续 7 日。可用于血瘀头痛。 3脉络宁 30ml 加入 5葡萄糖溶液 500ml，静脉滴注，每日 1 次，14 日 为 1 疗程。可用于脑栓塞头痛者。 4血栓通 30ml 加入 5葡萄糖氯化钠溶液 500ml，静脉滴注，每日 1 次， 连续 7 日。该药的主要成分是田七，对脑血管意外引起的头痛，效果较佳。 5清开灵 3040ml 加入 5葡萄糖氯化钠溶液 500ml，静脉滴注，每日 1 次，7 日为 1 疗程。凡炎症性头痛均可使用。 6正天丸 1 包，每日 3 次，口服；田七末 3g，每日 3 次，口服。对头痛 夹瘀者较好。 （二）辨证论治 1外感头痛：一般外感头痛，属时病、热病（多见于某些传染病、颅内 感染性疾病等） ，必伴有各种时病的其他症状，起病急、病程短，头痛因病而 新作，伴畏寒、发热、头痛较剧，多表现为掣痛、灼痛、胀痛、重痛、痛无休 止、证多属实。风寒头痛者治宜疏风散寒、解表止痛，用川穹茶调散加减。风 热头痛者治宜疏风清热止痛，方用川穹石膏汤加减；风湿头痛者，治宜祛风胜 湿、通络止痛，方用羌活胜湿汤加减。 2内伤头痛：内伤头痛一般起病较缓，病程较长，头痛较轻。往往为隐 痛、空痛、昏痛、痛势悠悠、遇劳则剧，时发时止，绵延难愈。证有虚实之辨。 肝阳头痛者，治宜平肝、潜阳，方用天麻钩藤饮加减。气虚头痛者，治宜益气、 升清，方用顺气和中汤加减。血虚头痛者，治宜滋阴养血，方用加味四物汤加 减。肾虚头痛者，治宜补肾填精，方用大补元煎加减。痰浊头痛者，治宜化痰 降逆，方用半夏白术天麻汤加减。瘀血头痛者，治宜活血化瘀，方用通窍活血 汤加减治之。 附：其他疗法 1药物外敷法：川穹 3g、白附子 3g、葱白 15g，混合捣成糊状，取黄豆 粒大，摊在小圆形纸上，贴太阳穴，约 1 小时左右取下。 2体针疗法：选合谷、太阳、头维、风池、委中、太冲等。撮插捻转、 强刺激，然后留针 2030 分钟，每日 l 次。 3梅花针疗法：取太阳、印堂、风池、天柱、攒竹、上星，一般每穴扣 刺 58 下。 4穴位注射疗法：2普鲁卡因 24ml 或维生素 B122ml 作大椎、风池或 痛点注射，每周 2 次，4 次为 1 疗程。 5耳针疗法：取枕、额、皮质下、神门，针刺并留针 20 分钟。 6离子导入法：用 5白芷溶液，常规直流电离子导入，前额衬垫阳极， 枕部为阴极，电流 35 毫安，治疗时间为 25 分钟，每 1015 次为 1 疗程。 7七叶莲注射液：24ml，肌注每日 l 次，714 日为 1 疗程。 （三）西医治疗原则 1对症治疗 （1）镇痛剂：用于严重头痛时，多为临时或短期用，可用于各型头痛， 可选用乙酞水杨酸 0.20.5g，或复方阿司匹林（A.P.C)0.51.0g，消炎痛 25mg，均每日 3 次，口服。若痛剧未止，或伴烦躁者，选用延胡索乙素 100200mg，每日 3 次，口服，或 60100mg 皮下或肌肉注射；或颅通定 3060mg，每日 3 次，口服，或 60mg 皮下或肌肉注射。或可待因 1530mg， 或度冷丁 50mg，皮下或肌肉注射。 头痛诊疗方案 第 5 页 共 8 页 （2）镇静、抗癫痫药：通过镇静而减轻疼痛，可用安定 2.55mg，口服， 或 510mg，肌肉注射；利眠宁 5l0mg，每日 3 次，口服。抗癫痫药多用于 控制头痛发作。可选用苯妥英钠 50100mg，每日 3 次，口服。 （3）控制或减轻血管扩张的药物，主要用于血加管性头痛。麦咖片（酒 石酸麦角胺 1mg，咖啡因 100mg)12 片口服，半小时后若无效可加用 1 片。严 重头痛者可用酒石酸麦角胺 0.250.5mg，皮下注射。孕妇、严重心血管、肝 肾疾患等忌用。5羟色胺拮抗剂主要用于预防偏头痛、丛集性头痛。二甲麦 角新硷methy-sergide ，每日 212mg,口服，副作用有眩晕、恶心、四肢麻 木，长期服用可有肺、腹膜后纤维化。苯唾啶pizotifen0.51mg 或赛庚 啶（periactin)24mg，每日 3 次。口服，主要副作用有嗜睡、食欲及体重增 加。 受体阻滞剂，可减轻血管扩张反应的作用，可用普萘洛尔 1030mg， 每日 3 次，口服，副作用有恶心、呕吐、腹泻、疲乏等，若脉搏 50 次/min 以 下者慎用。心得静（吲哚心安，pindoie）每日 2.5mg，口服 l 周内渐增至每日 34 次，有恶心、共济失调、下肢或臀部痛性痉挛、哮喘、心力衰竭或房室传 导阻滞者禁用。可乐定可降血压，亦用于预防偏头痛，0.0350.075mg，每日 12 次，口服。 （4）激素：主要用于炎症性头痛及急性脑血管病、脑水肿引起的头痛。 可用地塞米松、强的松等。 （5）调整颅内压：对颅内高压者主要选用高渗脱水剂，利尿剂、肾上腺 皮质激素。常用 20甘露醇 250ml（或 12g/kg/次） ，加压快速静脉滴注 （3040 分钟滴完） ，可每 46 小时重复 l 次；50葡萄糖溶液 60l00ml， 于 510 分钟内静脉注射，每 46 小时 l 次；速尿，成人通常用 20120mg（0.52mg/kg)，静脉或肌肉注射，每日 24 次。有人以 250mg 加 入林格氏液 50Oml，静脉滴注，1 小时内滴完，利尿作用可持续 24 小时降低颅 内压作用显著。激素常用地塞米松 10mg 加入 50葡萄糖溶液 60ml，静脉注射。 上述药物可交替使用。颅内压低者，应输液，同时肌肉注射或皮下注射垂体后 叶素 35、血管扩张剂婴粟碱。治疗腰穿后头痛，可用静脉滴注等渗液或 0.9氯化钠溶液鞘内注射，乙酰唑胺 0.25g，每日 l3 次，口服。 （6）封闭：在痛处或痛觉传导周围神经，用 1普鲁卡因数毫升进行封闭。 2病因治疗：应尽快确诊，采取有效措施进行病因治疗（具体治疗参见 有关章节） 。 临床参考 近年来，全国各地广泛开展中医急症的研究，对头痛证的治法报道颇多， 现仅就常见的头痛治疗作一简介。 1颅内高压性头痛：各种原因（如颅内占位性病变、炎症、急性脑血管 疾病、脑缺血缺氧、中毒等）引起颅内脑脊液压力超过正常引起的头痛，为颅 内高压性头痛。颅内高压的形成，集中表现为脑细胞的代谢及血流量受阻而致 脑水肿。故中医认为湿毒泛滥、瘀血阻络为其基本病理变化，应以通窍利湿、 解毒止痛为基本治则。10 年前，甘肃有人用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减，用 羌活为引经药，治疗多种原因的脑水肿致颅内压增高者，10 例中 7 例缓解，2 例进步，l 例脑干肿瘤者无效。该组病例在治疗前均经腰椎穿刺、头颅超声探 查、脑血管造影等检查而确诊的，作者认为本病系水积于巅顶之内，应导下泻 水。亦有报告用牛蒡子 12g，水煎服，有降颅内压的作用。北京刘春圃以通窍 利尿之法，用鱼枕骨、决明子、土鳖虫、王不留行、路路通、龙胆草、木通等 药，治疗脑积水头痛患者，取得较满意的效果，医治 187 例，有效率高达 96。四川裴良怀等以中医药为主，以导赤宣白承气汤加减，抢救脑水肿 12 例，疗效亦佳。其基本方为：茯苓、猪苓、泽泻、木通、滑石、生大黄、生地、 阿胶、夏枯草、决明子、川穹、水煎服，每日 1 剂，分 2 次服，昏迷者鼻饲。 加减法：发热，烦躁不安者加黄连、生石膏；嗜睡、喉中有痰者加菖蒲、郁金、 瓜萎；昏迷者加安宫牛黄丸 1 粒（研冲） 。针刺人中、百合、十宣（刺出血） ， 灸神阙；便秘者加芒硝；出血者加丹皮、水牛角。 2偏头痛：偏头痛之特征为突然发作性头部剧烈疼痛，可自行或药物缓 解。而不留后遗症，易复发并伴无痛的间歇期，是原发性血管性头痛的一个类 型。中医所言之“偏头痛” ，多指痛在一侧的症状而言，故称“偏头风” 、 “额 角上痛” 、 “头角痛”等。对其病因病机的认识，多数学者倾向于以下四点风 头痛诊疗方案 第 7 页 共 8 页 邪外侵、情志不畅为发病之诱因；气血亏虚为根本；气滞血瘀乃主要病机； 该病与“肝”功能失调密切相关。在治疗上，多以调气活血通络为基本原则， 徐启刚用头痛煎剂（川穹、羌活、细辛、白芷、赤芍、元胡、三七）加减治疗， 临床证实本方有改善微循环作用。江苏李泰以改善颅内外血循环为基本法，以 川穹、当归、红花、丹皮、赤芍、延胡、郁金、苏木、刘寄奴、五灵脂、桃仁、 丹参、没药等为基本方，根据颅脑损伤、痰浊、气虚、血虚、肾虚、肝阳上亢 等不同情况加减辨证治疗。北京唐万仪等用口服当归素治疗偏头痛，有效率达 82.9。推测其机理是通过抗血小板的聚集活性而发挥作用。南京医学院贝淑 英认为，本病因脑血管舒缩异常，引起血流障碍、或血管扩张压迫附近组织造 成血流阻滞，导致气血不畅，累及痛觉神经纤维，引起剧烈头痛，选用活血行 气的“治偏冲剂”(川穹、白芷、白芥子、白芍、香附、柴胡、郁李仁、甘草） ， 每次 20g（含川穹 1 克） ，每日 3 次，治疗 150 例，显效 45 例，进步 81 例，无 效 24 例，总有效率为 84%，对照组 34 例，服安慰剂，完全无效。他们针对偏 头痛发作急、痛势剧、中药煎剂费时，起效慢的临床实际，进行剂型改革，将 清代陈士铎的散偏汤（辨证录 ）制成“治偏灵” （药用“治偏冲剂” ）针剂， 治疗 36 例偏头痛病人，仅 2 例无效。 古今治头痛的方药甚多，经验颇丰。云南的黄文兴从古今 96 首治头痛方 药中，通过统计，将出现频率最高的药物组成两首方剂，穹芷细辛芍甘汤（川 穹、白芷、细辛、白芍、甘草）及头痛饮（川穹、白芷、细辛、芍药、菊花、 蔓荆子、当归、地黄、甘草） ，疗效较好。现经药理研究证实，川穹煎剂及挥 发油对中枢神经有镇静、镇痛作用，能改善脑血管循环，增加血液流量，防止 血栓形成，有显著降压作用，对高血压头痛、血管神经性疼痛、脑震荡后遗症 头痛、贫血性头痛等有良好疗效。根据芍药甘草汤的药理作用，认为神经性头 痛可以此为基础加味治疗。现代免疫学研究亦表明，四物汤能刺激细胞免疫系 统及抗体生成，具有双向调节作用：而菊花有抗炎、抗病毒、抗真菌、解热和 降血压的作用。头痛饮对免疫功能低下的头痛患者尤为有效。北京高秀贤等用 葛根片防治偏头痛，每次 35 片，每日 3 次，连续服 222 日，治疗 53 例， 疗效满意。 外治法简、廉、便，值得一试。有人用全蝎末少许外敷太阳穴，获得满意 疗效。吴震西用川穹、白芷、远志、冰片研细未。用纱布包好，左侧头痛塞右 鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，经 23 分钟后头痛逐渐消失，治愈百余例。 值得注意的是，川穹经资料统计使用率达 99以上，经临床证明用量达 3040g，止痛效果方为明显，白芷、细辛使用率达 98%，且用量也明显增加。 学者多