处方集成稿(已经完全校正)

目 录 第一篇 处方集总论 1. 影响药物作用的因素.4 2. 药物相互作用 5 3. 药物的选择及用药注意事项5 4. 特殊病人（老年人、婴幼儿、孕产妇等）用药选择与注意事项7 第二篇 处方集各论 第一章 抗微生物药物 1抗生素 11 青霉素类 10 12 头孢菌素类 13 13 碳青霉烯类和其他- 内酰胺类 18 14 氨基苷类 19 15 四环素类 20 16 酰胺醇类 21 17 大环内酯类 21 18 其他抗菌抗生素 23 2磺胺类 24 3硝基呋喃类 24 4喹诺酮类 25 5硝咪唑类 27 6抗感染植物药制剂 28 7抗结核病药 29 8抗真菌药 30 9抗病毒药 32 第二章 抗寄生虫药物 1驱虫药 35 第三章 主要作用于中枢神经系统的药物 1中枢兴奋药 36 2镇痛药 37 3解热、镇痛抗炎药 39 4抗痛风药 44 5抗癫痫药 46 6镇静药、催眠药及抗惊厥药 47 7抗震颤麻痹药 47 8抗精神病药 49 9抗焦虑药 52 10抗躁狂症药 53 11。抗抑郁症药 53 12。影响脑血管、脑代谢及促智的药物 55 121 脑血管药 55 122 脑代谢及促智药 57 第四章 麻醉药及其辅助药物 1全身麻醉药 59 2局部麻醉药 60 3骨骼肌松弛药 62 第五章 主要作用于植物神经系统的药物 1拟胆碱药 63 2抗胆碱药 64 3拟肾上腺素药 65 第六章 主要作用于循环系统的药物 1钙拮抗药 68 2治疗慢性心功能不全的药物72 3抗心律失常药 73 4防治心绞痛药 74 5周围血管舒张药 77 - 2 - 6降血压药 78 7抗休克的血管活性药82 8调节血脂药及抗动脉粥样硬化药84 第七章 主要作用于呼吸系统的药物 1祛痰药 86 2镇咳药 86 3平喘药 86 4来源于中草药的祛痰镇咳及平喘药 89 第八章 主要作用于消化系统的药物 1治疗消化性溃疡病药物 90 2胃肠解痉药 94 3助消化药 94 4促胃肠动力药及止吐药和催吐药94 5泻药与止泻药 95 6微生态药 97 7肝胆疾病辅助用药 97 8其他消化系统用药 101 第九章 主要作用于泌尿系统的药物 1利尿药及脱水药 103 2治疗尿崩症用药 106 第十章 主要作用于生殖系统及泌乳功能的药物 1子宫收缩药及引产药 106 2抗早产药物 108 3退乳药物 108 第十一章 影响血液及造血系统的药物 一促凝血药 109 二抗凝血药 110 三血浆及血浆代用品 112 四抗贫血药 114 五促进白细胞增生药115 六抗血小板药物 116 第十二章 抗变态反应药物 1抗组胺药 118 第十三章 激素及其有关药物 1一 肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素119 2一 性激素及促性激素122 2.1 雄激素及同化激素 122 2.2 雌激素及其类似合成药物 123 2.3 孕激素类 124 2.4 促性激素 125 3一 避孕药 126 4一 胰岛激素及其影响血糖的药物127 5一 甲状腺激素类药物及抗甲状腺药物131 第十四章 维生素类 1.维生素 A、D 属药物 132 2.维生素 B 属药物 133 3.维生素 C 及其他 134 第十五章 酶类及其他生化制剂 1.酶类药物 135 2.其他生化制剂 135 第十六章 调节水、电解质及酸碱平衡用药 1.电解质平衡调节药 136 第十七章 营养药 1.肠内营养药 138 2.肠外营养药 138 - 3 - 第十八章 抗肿瘤药 1.烷化剂 142 2.抗代谢药 143 3.抗肿瘤抗生素 145 4.植物来源的抗肿瘤药及其衍生物147 5.抗肿瘤激素类 149 6.其他抗肿瘤药及辅助治疗药150 第十九章 影响机体免疫功能的药物 1.免疫抑制剂 153 2.免疫增强剂 155 第二十章 延缓衰老药及某些老年病用药 1.延缓衰老药 157 2.某些老年病用药 158 2.1 骨质疏松、骨质增生用药158 2.2 前列腺增生症用药 159 2.3 老年白内障用药 160 第二十一章 临床各科用药 1.外科用药及消毒防腐收敛药 161 2.皮肤科用药 163 3.眼科用药 165 4.耳鼻喉科及口腔科用药 167 第二十二章 其他药物 1.解毒药 168 2.诊断用药 169 3.生物制品 171 第二十三章 中成药 1 内科用中成药 172 2 外科用中成药 183 3 妇科用中成药 187 第三篇 附 录 1 医院处方管理制度 191 2 麻醉药品、精神药品处方管理规定 191 3 江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法(试行) 192 3.1 临床抗菌药物合理应用的基本原则 192 3.2 抗菌药物分线使用及分级管理原则 193 3.3 门诊合理应用抗菌药物的管理原则 193 3.4 临床抗菌药物预防性应用的管理要求 194 3.5 临床抗菌药物联合应用的管理原则 194 3.6 临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项 194 3.7 抗菌药物合理应用的监督管理 195 4. 抗菌药物临床应用的基本原则 195 4.1 抗菌药物治疗性应用的基本原则 195 4.2 抗菌药物预防性应用的基本原则 196 4.3 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 197 - 4 - 第一篇 总 论 一影响药物作用的因素 药物应用后在体内产生的作用(效应) 常常受到多种因素的影响，例如药物的剂量、 制剂、给药途径、联合应用，病人的生理因素、病理状态等等，都可影响药物的作用， 不仅影响药物作用的强度，有时还可改变药物作用的性质。 临床应用药物时，除应了解各种药物的作用、用途外，还有必要了解影响药物作用 的一些因素，以便更好地掌握药物使用的规律，充分发挥药物的治疗作用，避免引起不 良反应。 1剂量 药物不同剂量产生的药物作用是不同的。一般地说，在一定范围内剂量愈大，药物 在体内的浓度愈高，作用也就愈强。临床上应用的既可获得良好疗效而又较安全的剂量 称为治疗量或常用量。药典对某些作用强烈、毒性较大的药物规定了它的极量，即达到 最大的治疗作用但尚未引起毒性反应的剂量，超过了即可能引起中毒。一般用药应在这 个范围以内，不宜超过极量。 有的药物还可在不同剂量下有时产生不同性质的作用。例如，阿托品在逐渐增加剂 量时，可依次出现心悸、散瞳、腹胀、面部潮红、兴奋躁动、神经错乱等效应。 不同个体对同一剂量的药物的反应存在着差异。不过，大多数药物的常用量对一般 病人还是可以达到治疗效果的，只有少数人需要加大或减少剂量；增减的量一般不会 大但也有少数药物在不同病人所需剂量可以相差较大，如普萘洛尔和胍乙啶等。 2制剂及给药途径 同一药物的不同制剂和不同给药途径，会引起不同的药物效应。一般地说，注射药 物比口服吸收快，作用往往较为显著。在注射剂中，水溶性制剂比油溶液或混悬剂吸收 快；在口服制剂中，溶液剂比片剂、胶囊容易吸收。此外，由于制剂的制备工艺及原辅 料等的不同也能影响制剂的生物利用度等。例如，不同药厂生产的相同剂量的地高辛 片，服用后其血药浓度可相差 7 倍；微晶螺内酯 20mg 胶囊的疗效，可与普通晶形的螺 内酯 100mg 胶囊相仿。 有的药物给药途径不同，可出现不同的作用，如硫酸镁内服导泻，肌内注射或静脉 滴注则有镇痉、镇静及减低颅内压等作用。 3联合用药 两种或两种以上药物同时应用或先后应用，有时会产生一定的相互影响，如使药效 加强或减弱，使毒副作用减少或者出现新的毒副作用。假使联合用药的结果使药物效应 加强，为协同作用；若使药物效应减弱或抵消，则为拮抗作用。前者如磺胺甲噁唑与甲 氧苄啶(TMP)的合用，后者如甲氧氯普胺与阿托品的合用。 两种或两种以上药物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的变化，影响治疗效果 甚至影响病人用药安全这种情况称为“配伍禁忌” 。 无论药物相互作用或配伍禁忌，都会影响药物的疗效及其安全性，必须注意分析， 加以妥善处理。 4病人的因素 (1)年龄：年龄是影响药物作用的一个重要因素。小儿与老年人对某些药物的反应与 成年人不同。小儿的肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统等尚未发育完善，因此应用 某些在肝内代谢的药物易引起中毒。例如氯霉素主要在肝脏内代谢，早产儿及新生儿的 肝功能发育未完善，对氯霉素代谢缓慢，服用后极易引起中毒(灰婴综合症) 。新生儿的 肾功能尚未完善，一些经肾排泄的药物如巴比妥类、氨苄西林、地高辛等排泄缓慢，应 用时剂量必须减少。肾上腺皮质激素可影响蛋白质和钙磷的代谢，小儿处于生长发育阶 段，如长期应用可能影响其生长发育。 老年人的生理功能和代偿适应能力都逐渐衰退，对药物的代谢和排泄机能降低因 此对药物的耐受性也较差，故用药剂量一般应比成人量减小。 (2)性别：性别的不同也会影响药物的作用。妇女有月经、妊娠、分娩、授乳等特点， 用药时应适当注意。妇女在月经期和妊娠期，子宫对泻药或其他强刺激性药比较敏感， 用药不慎，就有引起月经过多、流产、早产的危险。在妊娠期和哺乳期，由于某些药物 能通过胎盘进入胎体或经乳汁被乳儿吸入体内，有引起中毒的可能，例如临产前不可用 吗啡，因吗啡可通过胎盘，故有可能导致胎儿娩出后呼吸受到抑制。此外还有一些药物 如激素、抗代谢物等，可致畸胎或影响胎儿发育。故在妊娠期间，切不可滥用药物。影 响性功能的药物如性激素，对男、女性会引起不同的反应，若妇女使用雄激素或同化激 素(尤其是长期应用)，可能引起男性化，如长出胡须、多毛症、声音变粗、阴蒂肥大、 月经紊乱等。 (3)精神状态：病人的精神状态与药物的治疗效果有密切关系。病人如果能以乐观态 度正确对待疾病，不但可以减轻对疾病痛苦的主观感受，而且还能增强病人对疾病的抗 御能力，有利于疾病的治愈。相反地，如果病人对疾病有很重的思想包袱，悲观失望， 往往就会降低治疗效果。 - 5 - (4)感应性：不同病人对同一药物的感应性可以有不同。有的病人对于某些药物特别 敏感，例如普通病人服 0.6l.2g 以上的奎宁，才有耳鸣、头痛等症状，但敏感者虽只 服 0.3g 以下的剂量即可出现此症状，这称为“ 高敏性”。相反地，有的病人对某种药物特 别能耐受，必须用较大剂量才能产生应有的药物作用，这称为“耐受性” 。 有些“特异质”病人对某些药物的作用，与一般人有质的不同。例如，遗传性缺乏葡 萄糖-6-磷酸脱氢酶的病人在服用伯氨喹、磺胺类、呋喃妥因等或在吃蚕豆之后，可引 起急性溶血性贫血。又如吗啡是中枢抑制性药物，但在特异质病人身上可引起兴奋作用。 还有一种“变态反应”是指少数经过致敏的病人对某种药物产生由免疫反应异常所 引起的特殊反应，如有人在应用青霉素时引起的过敏性休克即属变态反应，亦称过敏反 应。 (5)营养状况：病人的营养状况也能影响药物的作用。营养不良的病人，对药物作用 较敏感，对药物毒性反应的耐受性也较差。 病人饮食对药物作用有一定的影响。食物能延缓胃排空，因而能延缓口服药物的吸 收，推迟药效的出现，并可能影响药物作用的强度和持续时间。食物可增加某些药物例 如呋喃妥因、普萘洛尔(心得安)、吲哚洛尔、苯妥英钠、螺内酯、氢氯噻嗪、肼屈嗪、 地西泮、双香豆素等药物的生物利用度这些药物以饭后服为好。灰黄霉素与高脂肪食 物一道服用时也可增加其生物利用度，故宜在进餐时服用。还有一些药物例如异烟肼、 利福平、氨苄西林(口服)等的生物利用度可因食物的影响而降低，最好在饭前 1 小时服 用。 (6)病人的病理状态：病理状态对药物作用有一定影响。例如解热药对发热病人有效， 但对正常人并无降低体温的作用。结肠溃疡病人服用磺胺脒后往往引起中毒，即由于此 药可从肠溃疡面大量吸收之故。肝功能严重不足时，在肝内代谢的药物如氯霉素的作用 将加强；而在肝内活化的药物如泼尼松，其作用将减弱。肾功能不足时，药物排泄减慢， 例如庆大霉素，用于肾功能严重不足的病人时，半衰期长达 24 小时(正常肾功能病人约 为 2.3 小时) 故必须延长给药间隔，以避免蓄积中毒。 5其他因素 例如病原体的抗药性(耐药性 )、医疗环境条件等。也都对药物作用有一定影响，都 应给予足够的重视。 二药物相互作用 1药物相互作用的发生 各种药物单独作用于人体，可产生各自的药理效应。当多种药物联合应用时，由于 它们的相互作用，可使药效加强或副作用减轻，也可使药效减弱或出现不应有的毒副作 用，甚至可出现一些奇特的不良反应，危害用药者。因此，必须重视药物相互作用问题。 药物相互作用主要是探讨两种或多种药物不论通过什么途径给予(相同或不同途径， 同时或先后)在体内所起的联合效应。但从目前水平来看，多数情况下只能探讨两种药物 间的相互作用。超过两种以上的药物所发生的相互作用比较复杂，目前研究工作尚不多， 此处主要探讨两种药物间的相互作用。 临床上常将一些药物合并给予，如在输液中添加多种注射药物。此时，除发生药物 相互作用外，还可能发生理化配伍变化。有关这方面内容另行讨论。 2药物相互作用对临床治疗的影响 药物相互作用，根据对治疗的影响，可分为有益的和有害的，尚有一些属争议性的。 (1)有益的相互作用 联合用药时若得到治疗作用适度增强或副作用减轻的效果，则 此种相互作用是有益的。例如： 多巴脱羧酶抑制剂(卡比多巴或苄丝肼 ) 可抑制左旋多巴在外周的脱羧。两者合用 可增加药物进入中枢而提高疗效，并减少外周部位的不良反应。 甲氧苄啶(TMP) 使磺胺药增效。 阿托品和吗啡联用，可减轻后者所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用等。 (2)不良的药物相互作用分下面几种类型： 药物治疗作用的减弱，可导致治疗失败。 副作用或毒性增强，可引起不良反应。 治疗作用的过度增强，如果超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃 至危害病人等。 (3)有争议性的相互作用 有一些相互作用在一定条件下是有益的，可为医疗所利用， 但在其他时候也可以是有害的，常引起争议。如钙盐可增强洋地黄类的作用，一般认为 应禁止联用。在很少数的特殊情况下，却需要联用，但必须在严密监护条件下进行。类 似的情况不很多。此时，应根据实际情况进行判定。 (4)重点注意问题 实际上对于药物相互作用中，有益的相互作用是很少的，而不良 的相互作用和有争议性的相互作用是较普遍的，即大多数的药物相互作用中包含了不安 全因素，可能引起不良反应和意外。因此，不良的相互作用和有争议性的相互作用是应 - 6 - 该重点注意的问题。 三 药物的选择及用药注意事项 1药物的选择 治疗一种疾病，常有数种药物可以采用。究竟应选用哪种?主要根据两方面考虑决 定。 (1)从疗效方面考虑 首先要看药物对这种病的疗效怎样。为了尽快治愈病人，应选 用疗效最好的药。 (2)从不良反应方面考虑对药物要“一分为二” ，既要看到它有治疗疾病的一面，又要 看到它有引起不良反应的一面。大多数药物都或多或少地有一些副作用或其它不良反应 (如过敏反应、耐药性、成瘾性等) 。有的药物疗效虽好，就因为能引起不良反应，在选 药时不得不放弃，而改用疗效可能稍差但不良反应较少的药物，如止咳时除非必要，多 不用可待因(略有成瘾性)而采用咳平或维静宁；治菌痢多不用氯霉素 (毒性较大)而用痢特 灵、黄连素等。 此外，也应从是否价廉易得方面考虑。 2用药注意事项 (1)注意避免滥用，防止不良反应：处方用药，一定不能滥用。滥用药物，不仅造成 物资上的浪费更严重的是会给病人带来种种痛苦，造成药害。 (2)注意患者病史：例如对胃肠道痉挛并青光眼的患者，若忽视其青光眼病史而应用 阿托品，将导致不良后果。 (3)注意选择最适宜的给药方法：给药方法系根据病情缓急、用药目的以及药物本身 的性质等决定，如对危重病例，宜用静脉注射或静脉滴注；对阴道滴虫病，多用阴道塞 入；治疗肠道感染、胃炎、胃溃疡以及驱肠虫时，宜口服；治气管炎、哮喘，如同时采 用气雾吸入，疗效往往较好；治痢疾，可在口服之外加灌肠；治某些肿瘤，有时采用瘤 体注射。抗生素及磺胺药中，除主要供局部应用者(如新霉素、杆菌肽、磺胺醋酰钠、磺 胺米隆)外，许多抗菌药物特别是青霉素应尽量避免局部应用，以免引起过敏反应，并导 致耐药菌株的产生。当要求药物发挥吸收作用时，凡口服后能被吸收的药物，最好采用 口服。但遇病人昏迷或呕吐、病情危急、药物口服不能被吸收(如链霉素) 、刺激性大(如 酒石酸锑钾)或容易被胃肠破坏(如青霉素、肾上腺素)时就应该采用注射。皮下或肌内 注射比较常用，因较安全(但也有一些药物不宜肌内注射或皮注如金霉素酸性太强，不 宜肌内注射；哌替啶刺激性强，不宜皮下注射)。在病情危急或药物局部刺激性很强( 如 酒石酸锑钾)时，可采用静脉注射。静脉注射一般要缓慢，以保证安全。药液不可漏出血 管之外(酒石酸锑钾、金霉素、去甲肾上腺素、氯化钙等，如漏出血管，可引起局部组织 坏死)。同一血管不可反复注射，以免药液刺激引起静脉炎。油溶液及油( 或水)混悬液禁 用于静脉注射，因有引起血管栓塞的危险。 (4)注意防止蓄积中毒：有一些排泄较慢而毒性较大的药物(如洋地黄、士的宁、依 米丁)，为防止蓄积中毒，等用到一定量以后即应停药或给以较小量( 维持量)。这类药物， 由于容易引起蓄积中毒故尽量避免用于肝、肾功能不全的病人，并规定一定的连续给 药次数或一定时间作为一个疗程。一个疗程完毕以后，如需要重复给药，则应停药一定 时期以后再开始下一疗程。 (5)注意年龄、性别和个体的差异性：小儿由于机体发育尚未成熟对药物的反应与 成人有所不同，如：对于镇静催眠剂、洋地黄类、阿托品、磺胺类、激素等的耐受性 较大。而对吗啡和中枢兴奋剂则比较敏感；应用酸碱类药物较易发生酸血症或碱血症， 应用利尿药较易引起低钾、低钠现象；应用大量或多种抗生素(尤其是口服广谱抗生素 时)比较容易引起消化功能紊乱。在用药物时，必须注意上述这些特点。对幼婴和新生儿 尤应注意，有些药一般应禁用，如氯霉素、吗啡等。老年人对某些药物也有特异性，例 如对麻醉药、肾上腺素等比较敏感，使用巴比妥类、阿托品后容易出现兴奋现象，须加 留意。妇女由于生理情况不同，用药须慎重。例如在月经或怀孕期间，不可用峻烈的泻 药(如硫酸镁、蓖麻油等)，以免引起出血或流产。具有收缩子宫作用的药物如奎宁、麦 角等，不宜用于孕妇，以免导致流产。有的药物(如丙米嗪、反应停等) 能引起胎儿畸形， 亦忌用于孕妇。四环素可能影响婴儿骨骼的生长及乳齿的发育，因此孕妇及婴儿忌用。 有的病人服用某种药物后，常常出现一般病人不会出现的反应，如荨麻疹、血管神经性 水肿等，此即过敏反应。如果病人对某一药物有过敏反应，以后就应避免再给予这种药 物。青霉素、白喉抗毒素(抗毒血清 )、破伤风抗毒素等易引起严重的过敏性休克，在注 射以前，须先作过敏试验。青霉素皮试阳性者，应避免使用青霉素而代之以其他药物。 如病情非使用青霉素不可，过去认为必要时可考虑对病人进行青霉素脱敏注射但由于 具有危险性，现多不主张采用。对白喉抗毒素、破伤风抗毒素皮试阳性而又必须使用者， 可进行脱敏注射。 (6)注意避免药物相互作用及配伍禁忌：配伍禁忌要注意两方面：避免药理性配伍 禁忌(即配伍药物的疗效互相抵消或降低，或增加其毒性) ，除药理作用互相对抗的药物 如中枢必奋剂与中枢抑制剂、升压药与降压药、扩瞳剂与缩瞳剂、泻药与止泻药、止血 药与抗血凝药等一般不宜配伍外，还须注意可能遇到的一些其他药理性配伍禁忌。理 化性配伍禁忌主要须注意酸碱性药物的配伍问题，例如：阿司匹林与碱类药物配成散 - 7 - 剂，在潮湿时易引起分解；生物碱盐(如盐酸吗啡) 溶液，遇碱性药物，可使生物碱析出； 甘草流浸膏遇酸性药物时，所含的甘草甙水解生成不溶于水的甘草酸，故有沉淀产生； 维生素 C 溶液与苯巴比妥钠配伍，能使苯巴比妥析出，同时维生素 C 部分分解。在混 合静脉滴注的配伍禁忌上，主要问题也是酸碱的配伍，例如，四环素类(盐酸盐) 与青霉 素钠(钾)配伍，可使后者分解，生成青霉素酸析出；青霉素与普鲁卡因、异丙嗪、氯丙 嗪等配伍，可产生沉淀等。 (7)使用新药时须慎重：在开始采用以前，应先参阅有关资料，作到心中有数。在 试用当中，应注意观察疗效及远近期毒性反应。对某些新药，还须注意观察是否致癌、 致畸胎，有无成瘾性、过敏反应等。用量一般应从资料介绍的剂量的小量开始，然后根 据临床经验调整剂量，但不可超过规定的极量，以确保病人安全。 四特殊病人（老年人、婴幼儿、孕产妇等）用药选择与注意事项 1老年人用药 据国外资料报道，老年人(指 65 岁以上) 约占总人口的 10，而且有日益增多的趋 势，而用于老年人的医药费用却占总医药费用的 23；老年人的病床占用率约 33， 且占用时间也较长；老年人因多病，治疗时应用药物的品种也较多，约有 14 老年病 人同时用药 4-6 种，因此其副作用发生率也较大，约 15，且其发生率与用药种数成正 比。我国人口也日趋老龄化。因此，老年人用药问题值得注意。 不少药物在老年人比在青年人(指 30 岁以下) 更易引起副作用。经临床研究表明，其 副作用的发生大多属于药物代谢动力学方面的原因，只有少数药物的副作用，属于药效 学方面的原因。因此，给老年人用药时，需了解老年人的药物代谢动力学特点，就能合 理用药以避免发生副作用。 老年人药物代谢动力学特点 11 吸收 口服药物经胃肠道的吸收多属被动转运，非解离型药物易被吸收而解离型者不易被 吸收，由于胃液的 pH 对弱酸或弱碱药物的解离度有一定的影响，因而可影响其吸收。 在肠道吸收的药物，可受胃排空速度及肠蠕动的影响。此外，肠道血流量也可影响药物 的吸收。 老年人与青年人相比，其胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减 少。老年人的这些变化，虽可影响药物的吸收，但经研究表明，大多数药物在老年人无 论其吸收速率或吸收量方面，与青年人并无显著差异。 需在胃的酸性环境水解而生效的前体药物，在老年人缺乏胃酸时，则其生物利用度 大大降低。 老年人常用泻药，它可使药物在肠道的吸收减少。 12 分布 影响药物在体内分布的因素有：血流量、机体的组分、体液的 pH、药物与血浆蛋 白的结合率及药物与组织的结合率等。 在血流量方面，老年人的心输出量在 30 岁以后每年递减 1，血流量的减少可影 响药物到达组织器官的浓度，因而有可能影响药物的效应，但这一因素与其他因素相比， 不居重要地位。 体液总量随年龄增大而减少，但减少的是细胞内液(它反映了功能细胞的减少) ，而 细胞外液量并无改变，因而对药物的分布影响不大。 30 岁时，机体的非脂肪成分体重达峰值，随后则依年龄的增长而降低。在男性， 3050 岁之间每年递减 012kg，50 岁以后，每年递减 045kg，但脂肪成分体重在 30 岁以后则逐年递增。在女性，非脂肪成分体重的变化不像男性那么大，30 岁以后每 年递减 02kg，但脂肪成分体重的增加却比男性明显。故在脂肪分布的药物，在女性 老年人有特殊的意义，如地西泮在老年人的分布与性别就有很大的关系。 体液的 pH，青年人 (2029 岁)为 740，而 8089 岁者为 7368，这微小的变 化不致影响药物的分布。 老年人血浆蛋白含量随年龄增长而有所降低，青年人为 4g，而 6570 岁者可减至 3g左右( 视营养状态、膳食及疾病状态而定) ，但在老年人，药物与血浆蛋白的结合率 变化不大。因此。在老年人单独应用血浆蛋白结合率高的药物时，血浆蛋白含量的降低 对于该药在血浆中自由药物浓度的影响并不明显，而在同时应用几种药物时，由于竞争 性结合，则对自由药物的血浆浓度影响较大。虽然在青年人也会有这种影响，但在老年 人这种变化更大。例如未结合的水杨酸盐浓度，在未服用其他药物的老年人，占血浆总 浓度的 30，而在同服其他药物的老年人则可增高至 50，用药时应该注意。 13 排泄 肾脏是药物排泄的重要器官，老年人的肾脏组织、肾血流量、肾小球滤过率、肾小 管分泌功能等变化均可影响药物的排泄，从而影响药物在体内的浓度和机体消除药物的 时间。药物代谢动力学在老年人用药的影响方面，排泄是较重要的因素。 肾脏的重量在 4080 岁之间要减少 1020主要是由于肾单位的数量和大小 减少了，如肾小球表面积减少，近曲小管长度及容量均下降。 肾血流量，在 40 岁前无大变化，40 岁以后每年递减 15 19，65 岁老年 - 8 - 人的肾血流量仅及青年人的 4050。 肾小球滤过率在 5090 岁间可下降 50。 肾小管分泌功能，以碘吡啦啥测定的结果表明，在 30 岁时为 360mg173， 而 90 岁则为 220mg1 73 。 老年人肾脏的上述巨大变化，大大地影响药物自肾脏的排泄，使药物的血浆浓度增 高或延缓药物自机体的消除，半衰期延长，从而老年人更易发生副作用。因此，给老年 人用药时，要根据其肾功能(肾清除率 )调整用药剂量或调整给药的间隔时间。 14 代谢 肝脏对药物的代谢具有重要的作用。 老年人肝血流量减少，是使药物代谢降低的一个因素。25 岁以后，肝血流量每年 递减 0.51.5 ，65 岁老年人的肝血流量仅及青年人的 4050。90 岁者则仅及 30。也有报道，20 岁以后肝血流量每 10 年减少 67。 至于肝药酶(P-450)活性的变化，实验研究表明，在老年动物其活性随年龄的增长而 下降，但在人尚缺乏直接的资料。 在临床用药中，发现有些药物(特别是具有首过效应的药物) 在肝脏的代谢受年龄的 影响较大，但是，要提出它与年龄的关系却十分困难，因为对于肝脏代谢药物的功能， 缺乏像肾功能那样的指标。虽然近年来有人以安替比林的代谢(它可分布于全身体液，不 与血浆蛋白结合，而完全经肝氧化清除)来反映肝药酶的活性，但影响安替比林代谢的因 素很多，因此用它作为指标说明肝功能，其可靠性稍差。 另外，老年人的功能性肝细胞减少，对药物的代谢也有一定影响。 由上所述，给老年人应用被肝代谢的药物如氯霉素、利多卡因、普萘洛尔、洋地黄 毒甙、氯氮卓等时，可导致血药浓度增高或消除延缓而出现更多的副作用，故需适当调 整剂量。 在给老年人应用某些需经肝脏代谢后才具有活性的药物时(如可的松在肝转化为氢化 可的松而发生作用)，更应考虑上述特点而选用适当的药物 (如应用氢化可的松而不用可 的松)。 15 某些药物对老年病人的影响 现将老年人用药易出现的问题及处理原则简介如下。 (1)对乙酰氨基酚：虽无明显的副作用，但由于在老年人的血浆半衰期明显延长，仍 应加以注意。 (2)肝素：60 岁以上病人用药后出血发生率增加，特别是女性患者。其原因不明。 在用药期间应密切观察出血迹象，并避免同时应用抗血小板功能的药物(如阿司匹林) 。 (3)华法林：老年人用后作用及副作用均增强，可能因老年人血浆蛋白含量降低所致， 也可能与老年人对华法林的作用较敏感有关。在用药过程中除观察出血迹象(血尿、大便 潜血)外，尚应常测凝血时间。 (4)苯妥英钠：对患有低蛋白血症或肾功能低下的老年病人，可增加神经或血液方面 的副作用。其原因是由于苯妥英钠的血浆蛋白结合率较高，应根据年龄适当减少剂量。 (5)阿米替林、丙米嗪：大多数老年人服用后易出现不安、失眠、健忘、激动、定向 障碍、妄想等症状可能与老年人神经系统功能有关，似与剂量关系不大。发现后应停 药。 (6)庆大霉素、卡那霉索：由于庆大霉素主要由肾排泄，老年人肾功能减低，其半衰 期延长而增加药物的毒性(耳及肾毒性 )。可参考老年人的肌酐清除率调整剂量或给药间 隔时间。 (7)青霉素：老年人肾脏分泌功能衰退，以致排泄减慢，血浓度增高，易出现中枢神 经的毒性反应如诱发癫痫及昏迷等。如老年病人需用大剂量青霉素时可考虑其肾功能 而减少剂量或延长给药间隔时间。 (8)四环素：在老年人肾小球滤过率降低的情况下可导致半衰期延长。宜减少剂量或 延长给药间隔时间以减少副作用的发生。 (9)博莱霉素：对老年人易产生肺毒性反应(如肺纤维化) ，原因不明，故在应用过程 中注意检查肺功能，特别在总剂量超过 400mg 时更应检查。 (10)地高辛：由于老年人肾清除机能衰退而延长其半衰期，或由于老年人肥胖，剂 量相对地较大，易出现中枢性毒性(恶心、呕吐) 或心脏毒性。应按老年人的非脂肪性体 重计算剂量或按其肾功能调整剂量。 (11)普萘洛尔：可能因老年人的肝功能变化、血浆蛋白含量降低等原因，其副作用 增加，如头痛、眩晕、嗜睡、心动过缓、低血压、心脏传导阻滞等。剂量宜个体化并严 密观察副作用的发生。 (12)铁制剂：老年人应用时可因胃酸分泌减少而致吸收量不足，故疗效不明显。宜 同服稀盐酸或增加剂量。 (13)左旋多巴：易发生严重的副作用如低血压、晕厥、恶心、呕吐，有时产生抑 郁症加重、定向性障碍、妄想等，原因不明。宜减少剂量及严密观察副作用的发生。 (14)哌替啶：在老年人可能因在血浆中的蛋白结合率降低而有更多的自由型药物分 布到受体部位，从而增加其副作用(恶心、低血压、及呼吸抑制等)。宜开始时应用小剂 量，且需剂量个体化。 - 9 - (15)巴比妥类药物：可延长其中枢抑制作用或出现兴奋激动等，可能由于排泄或代 谢功能变化所致。老年人应慎用巴比妥类药物。 (16)氯氮卓、地西泮：老年人长期服用后，其中枢神经抑制性副作用的发生率增加。 原因不明。宜减少剂量。 (17)锂盐：老年人用后易产生锂中毒症状，原因不明。宜用小剂量并监测血浆浓度。 (18)吩噻嗪类震颤性麻痹的发生率在老年人较高，且常为永久性的。原因不明。宜 在开始时应用小剂量，并严格注意震颤性麻痹副作用的发生。 2药物对胎儿的影响 妊娠妇女服药率较高，据统计，孕妇在妊娠期间曾服用过至少一种药物者占 90，至少 10 种者占 4，某些药物可以通过胎盘屏障，即胎儿经胎盘从母体吸收和 排泄药物，大多数均属被动转运。因此，孕妇用药不当则有可能影响胎儿发育甚至发生 畸形。 21 药物对胎儿发育的影响 孕妇患病可以危及胎儿，应用药物治疗可间接地对胎儿生长发育有益，但有些药物 也可对胎儿产生不利的影响。 22 药物对胚胎期的不良影响 药物的致畸作用大多发生在胚胎期，既可使婴儿出生时已经畸形，具有形态上的缺 损，如外形、体内器官以及某种组织因素或生化产物的缺损；也可使婴儿在出生后在发 育过程中产生畸形。 妊娠头三个月中胎儿生长发育极其活跃：受精后几天胚胎头尾部开始分体节(骨骼肌 肉的前身)；30 天发生感官和肢芽，初步建立胚胎血液循环；60 天肢芽伸长，颜面形成， 心、肝、消化管和生殖器官形成和发育。因此在妊娠头三个月中给孕妇用药不当就有可 能致畸，例如应用雌激素、孕激素、糖皮质激素、抗癫痫药、抗肿瘤药等。对于某些在 实验动物具有致畸作用的药物，虽尚无临床致畸报道，但也以避免应用为宜。有些药物 的致畸，如抗甲状腺药、降血糖药等，可能与其疾病本身有关。 23 药物对胎儿的不良影响 从妊娠 3 月后至出生前，已经形成的胎儿器官继续迅速生长发育。孕妇用药后如 通过胎盘进入胎儿体内，可能影响胎儿组织器官的发育和功能。实验研究表明胎儿在药 效学方面，即胎儿对药物的反应，与新生儿或儿童患者并无差异，但在药物代谢动力学 方面有其特点(见下)，因而容易受到药物的影响。如四环素可积蓄于骨和牙齿，使胎儿 骨生成延迟及牙釉质发育不全；链霉素可使听神经功能减退；抗癫痫药及地西泮可使胎 儿慢性中毒，产生中枢抑制、凝血功能障碍等。 24 胎儿的药物代谢动力学特点 (1)吸收：大多数药物经胎盘转运进人胎儿体内；也有一些药物经羊膜转运进人羊水 后而被胎儿吞饮，随羊水进入胃肠道被吸收入胎儿体内；从胎儿尿中排出的药物又可因 胎儿吞饮羊水重新进入胎儿体内。形成羊水-肠道循环。经胎盘转运的药物进入脐静脉， 脐静脉血在未进入全身循环前大部分先经过肝脏，故亦有首过效应。 (2)分布：胎儿的肝、脑等以体重比与成人者相比相对较大、血流多。药物进入脐静 脉后，有 60血流进人肝脏故肝内药物分布较多。胎儿的血脑屏障功能较差药物 易进入其中枢神经系统而较易受影响。胎儿血浆蛋白含量较母体为低。可使进入组织的 自由型药物增多。 (3)代谢：胎儿的肝脏是代谢药物的主要器官，在肝中有催化氧化、还原和水解反应的酶 类，比前一反应较活跃，但与成人相比，其代谢能力甚低。胎儿使药物与葡萄糖醛酸结 合的能力缺乏，故对某些通过这种结合而解毒的药物，如水杨酸盐，易产生中毒。 (4)排泄：胎儿的肾小球滤过率甚低，肾脏排泄药物的功能甚差，更易延长药物及其代谢 产物在胎儿体内的停滞时间。某些经过代谢后降低了原有脂溶性的药物，如地西泮及沙 立多胺等，不易通过胎盘屏障而使转运到母体血中的速度降低，以致在胎儿体内积蓄。 - 10 - 第二篇 各 论 第一章 抗微生物药物 一抗生素 1青霉素类 【通用名称】青霉素 BENZYLPENICILLIN 【剂型剂量】注射用青霉素钠:每瓶 160 万 U；注射用普鲁卡因青霉素：每瓶 80 万 U； 注射用苄星青霉素：每瓶 120 万 U 【简要药理作用】青霉素通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。 【适应症】 1青霉素钠、钾适用于敏感细菌所致各种感染，如菌血症、败血症、猩红热、丹毒、 肺炎、心内膜炎、扁桃体炎、蜂窝织炎、产褥热、中耳炎、脑膜炎、炭疽、破伤风、气 性坏疽、钩端螺旋体病、回归热、白喉、流行性脑脊髓膜炎、放线菌病、淋病。 2普鲁卡因青霉素适用于梅毒和一些敏感菌所致的慢性感染。 3苄星青霉素适用于长期使用青霉素预防的患者，如慢性风湿性心脏病患者。 【用法用量】 1 青霉素由肌内注射或静脉滴注给药。肌内注射成人 1 日 80 万320 万 U，儿童 1 日量为 3 万5 万 U/kg，分 24 次给药；静脉滴注成人 1 日量 240 万2000 万 U，儿童 1 日量为分 20 万40 万 U/kg，分 46 次给药。 2 普鲁卡因青霉素只供肌内注射，1 次量 40 万80 万 U，每日 1 次。 3 苄星青霉素只供肌内注射，1 次 60 万 U,1014 日 1 疗程；1 次 120 万 U，1421 日 1 疗程。 【不良反应】 1过敏反应：包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清 病型反应；偶见过敏性休克。 2毒性反应：少见，但静脉滴注大剂量本品或鞘内给药时，可因脑脊液药物浓度过高 导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等（青霉素脑病）。 3普鲁卡因青霉素偶见一种特异反应：患者有心理难受、濒临危惧感、头晕、心悸、 幻听、幻视等症状。 【注意事项】1、 有青霉素类药物过敏史或青霉素皮肤试验阳性患者禁用。 2、孕妇慎用，哺乳期用药时宜暂停哺乳。 【参考零售价】苄星青霉素针 4.26 元/瓶；普鲁卡因青霉素针 0.46 元/瓶；青霉素钠针： 0.54 元/瓶。 【通用名称】 氨苄西林钠 AMPICILLIN SODIUM 【剂型剂量】粉针：每瓶 1.0g 【简要药理作用】通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。 【适应症】适用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心 内膜炎、脑膜炎、败血症等。 【用法用量】肌内注射：1 次 0.5g1g，1 日 4 次。静脉滴注：1 次 12g，必要时可 用到 3g，溶于 100ml 输液中，滴注 0.51 小时，1 日 24 次，必要时可 4 小时 1 次。 儿童用量：1 日 100150mg/kg，分次给予。 【不良反应】本品可致过性休克，皮疹发生率较高于青霉素，有时也发生药物热。 【注意事项】1、 有青霉素类药物过敏史或青霉素皮肤试验阳性患者禁用。 2、孕妇慎用，哺乳期用药时宜暂停哺乳。 【参考零售价】1.04 元/瓶 【通用名称】 阿莫西林 AMOXICILLIN 【剂型剂量】 胶囊剂:0.25g*20 粒 /盒；颗粒剂:0.125g*18 袋/盒 【简要药理作用】通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。 【适应症】用于敏感菌所致的呼吸道、尿路和胆道感染以及伤寒等。 【用法用量】 口服。成人每日 14g，分为 34 次服用。小儿一日剂量 50100mg/Kg ，分 34 次； 3 个月以下婴儿一日剂量按体重 30mg/Kg，每 12 小时 1 次。肾功能严重损害患者需调整给药剂量，其中内生肌酐清除率为 1015ml/min 的 患者每 12 小时一次给药；内生肌酐清除率小于 10ml/min 的患者每 1216 小时给药一 - 11 - 次。 【不良反应】 1恶心、呕吐、腹泻及假膜性肠炎