基层医生如何处理急危重症

基层医生如何处理急危重症 大多数在基层工作的临床医生，面对突发而来的急危重症患者往往会感到恐惧 和束手无策。掌握识别危重症的临床思维方法，充分认识危重症的早期征象， 重视对患者的问诊和对既往史的了解，才能心中有数，遇事不乱。 在接诊患者中，无论患者所表现出来的病情是“轻或重 ”，都不是临床意义上绝 对的轻或重，同时轻与重之间又是可以相互转化的。每一种疾病都有其发生和 发展的过程，同一种疾病可以有不同的症状，同一种症状也可以出现在不同的 疾病中，因此，要把住急危重症大门，对于症状的认识是识别危重症的第一步， 在对慢病患者的管理中，通过了解患者的病史，掌握出现危重症状况的早期信 号和重点观察项目，是早期识别危重症和及时处置的重要方法。 许多严重的危重症状或体征，例如：心跳呼吸骤停、支气管哮喘持续状态、大 咯血、呕血、抽搐、昏迷、气道异物、多发伤、复合伤、有明确中毒史的急性 中毒，这些表现很容易引起医生的重视，重点是掌握好处理原则和及时的救治， 安全转运使患者得到进一步诊治。但基层医务人员在实际临床工作中往往遇到 所谓未知的突发情况，例如患者曾以咳嗽来就诊，以常见病的方式对待，给与 感冒药后回家，第三天患者喘憋严重再次就诊，诊断为急性心力衰竭，漏诊的 原因是医生忽略了患者有陈旧心肌梗死病史，咳嗽多出现于夜间，不能入睡， 如果考虑到咳嗽有可能是心力衰竭的早期症状，早期给予重视和处理，就可以 避免急性心力衰竭的发生。 下面从症状学的角度介绍基层常见的几种危重症的识别及处置。 1、心跳呼吸骤停的识别与处理 心跳呼吸骤停常见于冠心病急性心肌梗死、心室颤动、呼吸衰竭、气道异物、 高血钾或低血钾、中毒等疾病，主要表现为突然意识丧失、可伴有抽搐，颈、 股动脉等大动脉搏动消失，呼吸停止、断续或呈叹息样、点头样呼吸，可伴有 窒息紫绀表现，也有患者是在治疗过程中出现药物过敏性呼吸心跳骤停。 当患者突然出现意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止，可以判断为呼吸心跳 骤停，应立即进行心肺复苏。同时考虑可能引起呼吸心跳骤停的原因。如果发 现患者突然倒下，心源性猝死的可能性较大，应立即呼叫其他医务人员，如果 有除颤器，应立即给与电除颤，行心肺复苏。如果医务人员面对的是淹溺或其 他窒息（主要是呼吸）导致的呼吸心跳骤停的情况，应立即给与个周期的 CPR。如果是在治疗过程中出现的过敏性休克，应立即给予肾上腺素 0.3-0.5mg (1：1000)肌肉注射，根据患者病情可在 15-20 分钟后重复给药，同时给与液体 复苏和激素治疗。 2、致命性支气管哮喘的识别与处理 支气管哮喘的主要诊断根据：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接 触过敏原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时双肺可闻及散在的或弥漫性哮鸣音，吸气时相延长，症状可自行或经 药物治疗后缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。对于有 支气管哮喘病史的患者要密切注意并发现病情恶化或加重的早期迹象，防止哮 喘性死亡的事件发生。这些高危患者包括：既往有突发严重发作史或发作后有 气管插管史者；既往有因哮喘发作住 ICU 病史者；近一年来因哮喘发作急诊就 诊3 次或住院2 次，近一个月来因哮喘住院或急诊就诊史者；每月需定量吸 入气雾剂 2 支以上者；目前正使用或最近停用全身性激素者；有心血管疾病或 其他全身性并发症的患者。基层医生（或家庭医生）对这些患者建立慢病管理 档案，患者就诊或定期复查取药时，要引起高度重视，一定要做到详细问诊， 及时发现早期危险信号。 一旦发现哮喘严重急性加重，要立即给与吸氧，可经鼻导管或面罩吸氧，使 血氧饱和度92。吸入速效 2 激动剂，例如沙丁胺醇、特布他林等。 全 身激素，如甲基强的松龙 60-80mg 或氢化可的松 300-400mg 分次使用。同时 做好转院准备。 3、意识障碍与昏迷的识别与处理 意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，多由于 高级神经中枢功能活动（意识、感觉、运动）受损伤引起，严重的意识障碍表 现为昏迷。发现意识障碍的患者，首先要注意生命体征，如意识状态、呼吸、 血压、脉搏等，采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行 有效的通气和维持循环，再迅速考虑病因诊断，进行有针对性的病因治疗。既 往史和发病的急缓、外伤史、酗酒史、用药史等对病因的诊断有重要的价值。 例如，突然的昏迷应考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病；昏迷前有剧烈头痛、 呕吐者考虑脑出血、蛛网膜下腔出血；有糖尿病史者考虑是否为低血糖或糖尿 病酮症；结合用药史和平素精神状态注意是否有安眠药中毒。 出现意识障碍的患者，早期快速干预对意识恢复起到至关重要的作用，保持呼 吸道通畅永远是第一优先的处置，有条件者给予气管插管，吸氧，保持昏迷体 位，避免呕吐物导致误吸。建立静脉通路，有颅压增高症状者给与利尿剂或甘 露醇，可给与醒脑静、纳络酮等促进意识恢复。 4、呼吸困难的识别与处理 呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力或气急、胸闷等，临床表现为呼吸 频率、深度和节律的改变，严重者有端坐呼吸和发绀。呼吸困难病因很多，一 般分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难和神经精神性呼吸 困难。急性呼吸困难多表现为紧急危重，需尽早处理。在呼吸困难的诊断中， 突然发作的呼吸困难多见于自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死 和肺栓塞等，夜间阵发性呼吸困难以急性心力衰竭为多见，呼吸困难合并胸痛、 晕厥、咯血、呕血者多提示病情危重，另外要注意是否存在其他的不稳定状况， 例如：低血压、意识障碍、低氧血症或不稳定性心律失常，患者有喘鸣音、用 力呼吸但没有气流运动的可疑为上气道梗阻的情况，一侧呼吸音消失可疑张力 性气胸者，呼吸频率40 次/分伴有紫绀的患者，这些不稳定患者在了解简要 的病史和体检后要立即给与处理。 当发现患者呼吸频率24 次/分或8 次/分，要立即给予吸氧，保持呼吸道通 畅，开放气道，清除气道内分泌物或异物，必要时给予气管插管，打开静脉通 道，有气管痉挛者给予 2 激动剂，例如沙丁胺醇、特布他林等。病因治疗是解 决呼吸困难的根本方法，考虑急性肺水肿者给予利尿剂、硝酸酯类等药物。 5、胸痛的识别与处理 急性胸痛是一些致命性疾病的临床表现，对于急性胸痛患者社区医生一定要高 度重视，首先要考虑 6 大疾病：急性心肌梗死、不稳定心绞痛、胸主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸、食管破裂。注意胸痛的诱因、发作情况、部位、持续时 间、疼痛性质或特征、伴随症状、有无放射性疼痛。例如：心绞痛多为绞窄性 合并压迫感、窒息感，持续时间多为数分钟至 15 分钟，心肌梗死多为持续性疼 痛，大多维持 20 分钟以上。主动脉夹层多突然发作、撕裂样剧痛，难以忍受。 大面积肺梗塞多为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸加快、呼吸困难或紫绀。食 管源性疼痛常于进食或吞咽有关。自发性气胸的患者多因用力屏气、劳动、用 力解大便等诱发。特别注意的是：胸痛的患者伴随剧烈的疼痛、撕裂样疼痛、 血压持续升高或降低、头晕、眩晕、昏厥、呼吸困难、紫绀、出汗、心悸、恶 心、呕吐等多提示病情危重，胸痛的处置主要在于快速识别有生命威胁性的疾 病，维持气道通畅，建立静脉通道，对于躁动或焦虑者适当给与镇静，如考虑 急性心肌梗死或急性左心衰，可首先给与吗啡，考虑为主动脉夹层者，应降低 血压，使收缩压维持在 90110mmHg 左右等。 6、腹痛的识别与处理 急性腹痛具有起病急、变化快、病情重的特点，如果得不到及时的诊断和处理， 会产生严重的后果，一般腹痛按病变的性质分为，炎症性、穿孔性、出血性、 梗阻性、缺血性和创伤性等。炎性腹痛常见于急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性 胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性盆腔炎等；穿孔性腹痛常见于胃十二指肠溃疡 穿孔；梗阻性腹痛常见于肝内外胆管结石、胆绞痛、胆道蛔虫症、肠梗阻、肠 套叠、嵌顿性疝、肾输尿管结石；出血性腹痛常见于腹主动脉瘤破裂、异位妊 娠破裂、肝癌破裂出血等；缺血性腹痛主要有肠系膜动脉栓塞症、缺血性肠病、 卵巢囊肿蒂扭转等。腹痛的的识别主要根据腹痛的性质、疼痛程度、腹痛部位， 是否有转移性疼痛或放射痛，腹痛的部位多与相应的脏器有关，急性腹痛伴有 失血性或感染性休克、伴有急性腹膜炎者多提示病情危重。 对于急性腹痛的患者，尤其伴有休克或腹膜炎表现的患者要立即监测生命体征， 纠正休克。注意慎用止痛药，应用止痛剂时应密切观察病情。 病情危重患者在进行紧急处理后，要及时转运到医疗条件较好的上级医院，使 患者得到进一步治疗。转运过程要注意任何危重患者转运前应征得病人或家 属的同意，充分说明转运的理由和存在的风险，得到患者及家属的理解。所 有危重患者在转运前应开通静脉通道，做好气道稳定工作，必要时建立人工气 道，有呕吐者常规插入胃管以防误吸。在转运途中备好抢救设备和药品，心 电监测仪、简易呼吸器，抢