图解心室不同部位起搏心电图

起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起 搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表 现为在起搏脉冲后紧跟 QRS 波及 T 波，即呈“脉冲信号-QRS 波-T 波”顺序。心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始 向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其 QRS 波群宽大畸形，时间120mS；又由于除极异常致使复极 也发生相应的改变，其后的 T 波多与 QRS 波群主波方向相反 （图 1）。心室起搏时 QRS 波群的具体形态及电轴随电极刺激 心室的部位不同其心电图形态亦不同。 图 1 心室起搏 （患者，窦性房律，完全性房室阻滞，VVI 起搏。P 波与起搏的 QRS-T 波无关，图中每个 QRS 波前有一 起搏脉冲所指处，脉冲后 QRS 主波向下，其后的 T 波向上） 1 右心室起搏 起搏电极置于右心室起搏时，由于右心室先除极，左心室后 除极，因此其 QRS 波呈类似完全性左束支阻滞的图形，即在右 侧胸前导联（V1-V3）上 QRS 主波向下。右心室起搏的 QRS 波电轴与起搏电极在右心室的部位有关。 11 右室心尖部起博 心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图 表现为完全性左束支阻滞的图形，伴以 QRS 波电轴显著左偏 （30 90）即“CLBBBLAD”图形。右室心尖起搏时右 侧胸前导联（V1-V3）上 QRS 主波向下，但左胸前导联 （V4V6）的图形却有两种类型，一种是在 V4V6 导联呈宽 阔向上的 R 波或 Rs 波，即典型左束支阻滞的图形（图 2）； 另一种类型则是以 S 波为主或 R 波与 S 波相近的图形，即不典 型左束支阻滞的图形（图 3），其产生机制可能是由于心室除 极以向后为主之故。临床上这两种类型均可见到，但以后一种 类型更为多见。 图 2 右室心尖部起搏（V1-3 导联呈 rS 型，V4-V6 导联呈 Rs 及 R 型，类似完全左束支阻滞的图形。 I 导联呈 R 型，III 导 联呈 rS 型，提示额面电轴左偏） 图 3 右室心尖部起搏（V1、V2 导联呈 QS 型，V3-6 导联 均呈 rS 型,为不典型完全左束支阻滞的图形。I 导联呈 R 型，III 导联呈 rS 型，提示额面电轴左偏） 12 右心室流出道起搏 起搏电极位于右心室流出道时，心室除极顺序仍是右室先除 极，左室后除极。胸导联心电图仍呈完全性左束支阻滞图形， 但其电轴不偏，这是因为右心室流出道起搏时，心室除极总方 向从上向下，故额面电轴垂直向下，心电图表现为、及 aVF 导联呈 R 波。起搏电极位于室间隔中上部时，心室除极方 向指向左下方或正下方，导联为低小 R 波（图 4）；当起搏 电极位于室间隔上部即右心室流出道终末部（肺动脉瓣下）时， 心室的除极方向便是自上向下或略偏右，故心电轴垂直向下或 右偏，导联为 rS 或 QS 波（图 5）。胸前导联仍为完全性左 束支阻滞的图形。 图 4 右室流出道室间隔中上部起搏（患者持续性心房颤动 5 年，因心室率缓慢置入 VVIR 起搏器，螺旋电极固定于右室流 出道室间隔中上部。双极起搏，输出 3.5V/0.4ms，低限频率 60/min。本图无 P 波，可见 f 波，起搏脉冲较小，脉冲后 QRS 波在 V1 导联呈 QS 型，V2 与 V3 导联呈 rS 型，V4 导联呈 RS 型，V5 与 V6 导联为 R 波，II、III 及 aVF 导联呈 R 波，导联 呈 rsr，即 “M”型小错综波，电轴垂直向下） 图 5 右室流出道室间隔上部起搏( 患者持续性心房颤动 6 年， 因心室率缓慢置入 VVIR 起搏器。心室为主动电极，固定于右 室流出道末端间隔部。输出 3.5V/0.4ms，开启频率适应功能。 本图无 P 波， f 波不清，起搏脉冲明显，脉冲后 QRS 在 V1 导 联系 R 波，V2 与 V4 导联呈 rS 型，Vs 与 V6 导联为 RS 波， II、III 及 aVF 导联呈 R 波，I 导联呈 QS 型，QRS 额面电轴 100） 13 右心室流入道起搏 电极位于右心室流入道时，心室除极指向左下方，胸导常呈 典型左束支阻滞的图形，但心电轴不偏。 14 希氏束旁或希氏束起搏 电极位于希氏束时，起搏脉冲通过希氏束下传，心室除极顺 序与正常相同，故 QRS 波群呈室上性。在实际工作中很难真正 起搏希氏束。 希氏束旁起搏时，起搏脉冲激动室间隔心肌然后沿室间隔心 肌向下并向两侧扩展。由于激动是通过心肌传导的，故 QRS 时 间及形态较室上性为宽，但较心尖及游离壁起搏为窄，即介于 室上性与室性之间。 2 左心室起搏 左心室起搏时，多将起搏电极经冠状静脉系统起搏心外膜， 或在开胸情况下安置于左心室外膜。左室心内膜起搏需穿过房 间隔及二尖瓣口将电极固定于左室内膜，因此心内膜起搏极少 应用。无论哪种方式的左心室起搏，心室除极程序是自左向右， 因此，QRS 波呈完全性右束支阻滞的图形，即 QRS 波群在右 胸导联主波向上，左胸导联 QRS 波的形态取决于电极在左心室 的位置。左心室起搏时，心电轴常右偏，但偏移程度也可因起 搏电极位置的高低而有差异。左心室起搏部位偏前或偏后可使 胸导联 QRS 形态发生改变。 21 左心室后侧壁起搏 当电极置于左室后壁或后侧壁时，心室除极的方向指向正前 上或右前上方，心电图表现为右胸导联以 R 波为主，QRS 波时 限较宽，QRS 波额面电轴极度右偏或显著左偏（图 6）。 图 6 左室后侧壁起搏（患者女，40 岁，扩张型心肌病。置 入三腔起搏器，左室起搏电极，于心大静脉的后侧支。本图系 程控为 VVI，基础起搏频率 80/min，左室单极起搏时描记。本 图起搏脉冲较大，脉冲后 QRS 波在 V1-V3 导联呈 R 波，V4 与 V5 导联呈 Rs 型，II、III 及 aVF 导联为 QS 波，I 导联呈 RS 型，QRS 波额面电轴-90，QRS 波时限 190ms，符合左室下 后侧壁起搏的图形） 22 左心室高侧壁起搏 当电极置于左室壁高侧壁时，心室除极的方向指向右下方， 故电轴右偏，介于（90180）间（图 7）。 图 7 左室高侧壁起搏（本图系经心内膜起搏左室高侧壁时 记录，V1 导联呈 R 型，V3、V5 导联呈 rS 型，I 导联呈 rS 型， II、 III 及 aVF 导联呈 qR 型，电轴右偏） 23 左心室流出道起搏 电极位于左室上部流出道处时，电轴可垂直向下。QRS 波 在、aVF 及胸导联均向上。 24 左心室心尖部起搏 当电极位于左心室前下方，近心尖部时，心室除极方向指向 右后上方、故 V1、V2 导联主波向上，V5 、V6 导联呈 rS 型， 表现为不典型右束支阻滞图形，电轴极度右偏，如近间隔，电 轴也可左偏（图 8）。 图 8 左室近心尖部起搏（本图系经心内膜起搏左室近心尖 部时记录，V1 导联呈 R 型，V3 导联呈 Rs 型，V5 导联呈 rs 型，电轴垂直向上） 在某些情况下，右心室心尖部起搏的病人，心电图上出现左 心室起搏的图形，即呈右束支阻滞图形。这可能是由于以下原 因：刺激冲动先经右束支逆入房室结，再经左束支向下传导 激动左心室，然后再使右心室激动；部分右心室内膜可与解 剖学上的左室间隔部相连，若此处内膜受刺激时，可使左心室 间隔心肌先发生激动而右心室再激动。上述两种情况均可使左 心室先于右心室激动而出现类似右束支阻滞的图形。当电极置 于右室心尖后部的下壁近间隔处时，由于位置较心尖偏后，向 前的向量增大，可出现不完全性右束支阻滞的图形（图 9）。 图 9 右室近心尖部起搏（患者女，76 岁，完全性房室阻滞。 置入双腔起搏器，心室电极置于右室心尖部起搏阈值较高，后 撤置于右室心尖偏后处。本图在 P 波后见心室脉冲，脉冲后 QRs 在 V1 与 V2 导联呈 R 波，V3-V6 导联呈 rS 或 QS 波， II、III 及 aVF 导联为 QS 波，QRS 波额面电轴左偏） 3 双心室起搏 多采用右室心尖部及冠状窦心大静脉的左室侧支或后侧支起 搏。具体方法是将两条电极分别置于右室心尖部与冠状静脉的 左室侧支或后侧支内，心室除极的方向自右室心尖部向左后上 方同时自左室后侧壁向右前下除极，由于双室同步除极，使总 除极时间缩短，故 QRS 波变较单侧心室起搏为窄（图 10）。 图 10 右室心尖及双室起搏（与图 6 为同一患者，因扩张型 心肌病置入三腔起搏器：左侧两条是将起搏模式程控为单纯右 室起搏时描记，为心房感知后单纯右室心尖部起搏图形，其 QRS 波较宽达 200ms；右侧两条系将起搏模式程控为双室起搏 （右室心尖部与左室后侧壁）后记录，其 QRS 时限仅为 11Oms，较单纯右室心尖部或左室后侧壁起搏明显变窄） 4 右心室双部位起搏 右心室双部位起搏时多采用右室心尖部及右室流出道同时起 搏。具体方法是将两条电极分别置于右室心尖部与右室流出道， 心室除极自两部位同时开始，故 QRS 时间较单侧心室起搏时缩 短（图 11）。 图 11 右室双部位起搏与右室心尖部起搏（箭头左侧为右室 心尖与右室流出道双部位起搏心电图，其 QRS 波轻度增宽及畸 形。箭头右侧为单纯右室心尖部起搏，QRS 波明显宽大畸形， 电轴左偏） 综上所述，心室起搏有效的标志是在刺激信号后紧跟有 QRS 波，心室不同部位起搏时，由于心室除极方向不同，表现 在心电