国际疾病分类(2)(1)

1. 病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主管描述 和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情 况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。 2. 病历：是指医务人员在医务活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 3. 环比：是指本期统计数据与上期相比较即为环比。 4. 总诊疗人次：之所有诊疗工作的总人次数，包括病人来院就诊的门诊、急诊和出 诊人次，下地段、赴家庭病床、到工厂、农村，工地、会议、集体活动等外出诊 疗的人次数以及外出进行的单项健康检查及健康咨询指导人次数，并包括本院职 工的诊疗人次数以及局部的单项健康检查人数。 5. 平均住院日：指一定时间内每个出院者平均住院的天数。公式：出院者平均住院 日=报告期内出院者占用总床数日 同期出院人数。 6. 病案管理（学）：病案管理是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、 整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。病案信息学是研究病案资料发生、 发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。是一个实用性的边缘学 科。 7. 医疗指标： 8. 实有床位数：指报告期末固定实有病床数，包括正规病床、简易床、监护床、抢 救床、正在消毒修理床、因病房扩建或大修而停用的病床数。不包括观察床、检 查床、治疗床、抢救床、血液透析床、病人家属的陪护床、新生儿床、接产室的 待产床和接产床、临时加床和库存床等。 9. PDCA：又称“戴明环” 。是全面质量管理的工作程序，分为 4 个阶段 8 个步骤， 按计划（Plan） 、执行（Do） 、检查（Check） 、总结处理（Action）的顺序，称为 PDCA 循环。 10. 死亡率：按人口基数计算出来的死亡频率。死亡率=报告期内死亡人数/同期出院 人数 X100% 11. 病死率：报告期内出院人数中死亡人数所占的百分率。公式：病死率=报告期内 因某病死亡人数/同期某病患病人数 X100% 12. DRGs：诊断相关组，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。 13. 病案管理:是指对病案物理性质的管理，即对案资料的回收、整理、装订、编号、 归档和提供等工作程序。病案信息管理包括：收集（病案信息管理工作的第一步） 、整理（病案管理人员将收回的纷乱的病案资料进行审核、整理、按一定的顺序 排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗） 、加工（加工是将资料中的重要内容转 换为信息，一般是围绕着目标而设计需要收集的信息内容）保管（保管是指病案 入库的管理） 、质量控制（通过查找质量缺陷，分析造成缺陷的原因最终达到弥 补缺陷的目的） 、服务（只有使用病案才能体现价值） 。 14. 病案库房设计要求： 15. 选址应注意选择地势高及地下水位高、场地干燥、排水通畅，空气流通的位置。 16. 注意防止有害气体和灰尘的污染，要远离工业区和有腐蚀气体的工矿企业，或烟 尘污染较重的单位 17. 保证安全，便于使用。 18. 医疗保险支付方式： a) 被保险方的支付方式（1）最低起付标准方式：又被称为起付线方式 （医疗保险机构规定的医疗费用保险支付的最低标准，低于起付线以下 的费用由病人承担或者病人与其单位承担，超出起付线以上的费用由保 险机构承担）或扣除法，按照个人支付的程度不同，大体分为 3 种：以 服务次数为单位计算起付线，以一段时间内累计数额计算起付线，以家 庭或以个人的医疗保险储蓄作为起付线。 （2）按比例分担方式，又称共 付法，即参保者与医疗保险机构按一定的比例共同支付医疗费用。 （3） 最高保险额方式：保险机构为被保险人支付医疗费用达到规定的额度就 停止支付，简称限额。 （4）混合方式：将上述多种费用分担方式综合在 一起所应用的支付方式。 b) 医疗保险供方的费用支付方式（1）按服务项目付费：由医疗保险机构 根据病人接受服务的项目及其收费标准向医疗服务提供者支付报酬 （2）按住院日定额付费：根据预先测算确定的平均每个病人每天的住 院费用标准。 （3）总额预算式：由保险机构或政府与医疗服务提供方协 商确定其年度总预算，实行费用封顶。 （4）按病种付费（DRGs 支付体 系）根据国际疾病分类法，将病人按照年龄、诊断等分为若干组，每组 又根据疾病的轻重程度及有无并发症、并发症等级，对每组不同级别制 定价格，按这种价格对改组某级疾病治疗全过程向服务供给方一次性付 清（5）按人头付费：按医疗保险机构按合同规定的时间（通常为 1 年） 根据医疗服务提供方服务对象的人数，规定的收费标准，预先支付供方 一笔固定的服务费用。 （6）工资制（薪金支付）医疗保险提供方根据医 生或其他卫生人员所提供的服务向他们发放工资。 19. 门诊病案排列顺序：门诊病案首页 诊疗记录 特殊检查报告单（按时间先后排序） 实验室检查报告单（按时间先后排序） 其他门诊资料 20. 住院病案排列顺序：体温单（按日期到排）长期医嘱单（按日期到排）临时医嘱 单（按日期到排）住院病历 病程记录 麻醉记录（体外循环记录） 、手术记录 （两次手术时按日期顺序排序） 会诊记录 各种检查记录及报告单（X 线、B 超、 心电图、病理、CT、MRI、化验等）病案首页 入院证 门诊病历 行政文件（外 单位各种来信、来函）等 护理记录 21. 归档病案排列顺序：（由主管医师排列后交病案室）病案首页 住院病历 病程 记录（顺序排）会诊记录（顺序排）麻醉记录（含体外循环记录）手术记录 手 术同意书 长期医嘱单（顺序排）临时医嘱单（顺序排）各种检查报告单（按时 间顺序排）化验单（顺序排）体温单（顺序排）护理记录单（顺序排）液体出入 量记录（顺序排）入院证 尸体解剖申请单、尸体解剖病理报告书 行政文件 （外单位各种来信、来函） 22. 病历载体：可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 23. 随诊分类：医院根据医疗、科研、教学的需要，与出院后的病人保持联系或预约 病人定期来医院复查，对病人的疾病疗效、发展情况继续进行追踪观察所做的工 作。随诊工作的种类：医疗保健性随诊预防保健性随诊研究性随诊（诊断 性随诊、疗效观察性随诊） 。随诊方式：请病人来医院门诊随诊通过填写调 查表开展信访随诊对于来院检查有困难的病人进行家访随诊对多次信访无反 馈者，委托当地机构或医疗组织代随诊电话及电子邮件随诊。 24. 病案排列方式：一体化病案（IMR）：所有病案严格按照日期顺序排列，各种 不同来源的资料混合排放在一起；资料来源定向病案（SOMR ）：根据资料来 源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排 列；问题定向病案（POMR ）：根据问题记录排列的病案，是为满足各种标准 而建立的一种结构病案形式。 25. 病案库房要求：（一）病案库房的建筑原则：适用：是应遵循的最基本最重要 的原则，具体应体现在能够保障病案长久保存和方便使用这两个基本条件。经 济：在适用的前提下，兼顾实际的经济能力。美观：病案库房的美观要符合适 用和经济的原则。 （二）病案库房的设计要求：应选择地势高及地下水位高、 场地干燥、排水通畅、空气流通的位置。注意防有害气体和灰尘的污染，病案 库房要密封，安装密闭门窗。保证安全便于使用。远离易起火的地方，应位于 医院中心位置，以方便病案使用及网络化管理。与病房或生活区分开，防火防虫。 26. 保存期限：医疗机构的门诊病案保存期不得少于 15 年，住院病案保存期不得少 于 30 年。 27. 病床周转次数：又称病床周转率，是指平均每张病床在报告期内周转的次数。公 式：平均病床周转次数= 报告期内出院人数 同期平均开放病床数。病床周 转次数具体说明一张病床在一定时期内治了多少病人，是评价医院病床工作效率 的一个重要指标。 28. 病案发展史：我国最早的医学文字记录可追溯到 3500 年前的商代河南安阳殷 墟， （甲骨文）较甲骨文晚些时候是简版，秦汉简册。帛书，秦末至西汉，长 沙马王堆。20 世纪 80 年代初，使用缩影胶片和胶卷作为载体；20 世纪 90 年代 中期，使用光盘或电子形式。中国现代病案管理以北京协和医院 1921 年建立 病案室为起点人类的第一个医院病案室位于美国波士顿麻省综合医院，建于 1897 年。 29. 病案号分派种类：集中分派分散分派 30. 医疗质量评价： 31. 病案销毁原则及方法：（一）原则：销毁病案应持谨慎的态度，由病案委员会讨 论，医院领导部门做出决定；病案管理人员不得擅自销毁，一些有历史价值的病 案资料，更应请示有关国家档案管理部门再做决定；在销毁病案之前，应做好选 择性的处理淘汰，不应硬性的以年度为界限进行销毁。 （二）方法：销毁病案 之前，应做好规划和测算 a.病案库的储存空间和可容纳的病案数量 b.病案的年 扩展率 c.保存病案的年限 d.活动与不活动病案的标准。具体销毁方法：烧毁、 粉碎、在严格监控下送造纸厂再生纸张。 32. 病案库房保存标准：温度 14-24 度，湿度 45-60 度。 AICD 部分 1. 国际疾病分类（ICD）的分类方案最早是为了死亡原因的统计。 2. 疾病分类的轴心：病因、病理、解剖位、临床表现 3. 统一的疾病命名是分类的基础 4. 疾病和手术标准命名法是一个双重分类系统，每个疾病分为两部分，一部分表达 疾病的发生部位，另一部分表达疾病的原因。手术也分为两部分，一部分表示手 术操作的部分，另一部分表示手术操作方式。 5. 疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。通常国际疾病分类中每个层次的 分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，个别情况下有两个分类轴心。一个 层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。 6. ICD-10 分类系统的特点：科学性、准确性、完整性、适用性、可操作性。 7. 在我国推行国际疾病分类的意义：促进国内与国际交流医疗、科研与教学病 案资料的检索管理信息的提取医疗付款中的疾病分组。 8. ICD-10 第一卷带二十二章、第三章至十四章均是按解剖系统分类的章节。除按解 剖系统分类的章节外，余者是特殊组合章。对于特殊组合章，有不同的分类顺序： 强烈优先分类章：第十五章 妊娠、分娩和产褥期，孕产妇不管同时伴有其他任 何疾病，只要是向产科求医，就要分类到本章中。必要时，其他章的编码只能作 为附加编码一般优先分类章：第一章、第二章肿瘤；第五章、第十六章、第十 七章、第十九章上述这些章节在分类时通常优先于其他章节最后分类章：第十 八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处；第二十一章影响健 康状态和与保健机构接触的因素。对于这两章所列出的疾病情况，当有明确的病 因或有其他疾病情况时，他们的编码只作为附加编码附加编码章：第二十章疾 病和死亡的外因 9. 细目是选择性使用的编码。它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类，其 特异性更强。它们出现在第十三章肌肉骨骼和结缔组织疾病。第十九章损伤、中 毒和外因的某些其他后果和第二十章疾病和死亡的外因中。对于第十九章中表示 骨折开放性获闭合性的细目编码，必须使用，不是选择性编码。 10. 残余类目（剩余类目）：指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目。残 余类目是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。在 ICD-10 中这些疾病 绝大多数在-8 和-9 11. 双重分类（星剑号分类系统）：指星号和剑号编码，剑号表明疾病的原因，星号 表示疾病的临床表现。ICD-10 全书共有 83 个星号编码，它们出现的情况如下： 类目或亚目标题出现剑号或星号，说明整个类目或亚目都适用于双重分类类目 标题没有剑号或星号，但其中含的个别亚目标题有星剑号编码的，说明该亚目适 用于双重分类亚目标题有的同时提供了星剑号，说明该标题下的内容都有统一 的星剑号编码。如果亚目标题仅有剑号（或星号）编码而没有星号（或剑号）编 码时，说明该亚目下的疾病条目有不同的剑号（或星号）编码 12. 合并编码：当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个 编码时，这个编码称之为合并编码 13. 多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂诊断报告的所有成分时，称之为多 数编码。 14. 方括号:方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语 15. 冒号：表示术语内容不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名 称 16. NOS:其他方面未特指。NOS 出现在第一卷，根据分类的轴心，表示 3 个方面中的某 一情况没有具体说明。具体如下：病因未特指部位未特指临床表现未特指 17. NEC:不可归类在他处者。它既出现在第一卷，也出现在第三卷。在第一卷出现的 形式是全名称，在第三卷出现的是以缩略形式。NEC 的含义是如果能够分类到其他 编码，则不要用此编码。WOS 与 NEC 实际上都有提示作用，提示资料不完整，需要 进一步在病案中查找。 18. 主导词的选择：疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置 于诊断术语的尾部疾病的病因，常常可以作为主导词，但细菌、病毒虽然是病 因，却不能作为主导词，此时还要以临床表现为主导词寄生虫病，可以查“侵 染”综合征：综合征可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名以 “病”为结尾的诊断，首先要按全名称查（去除明显的修饰词） ，如果查不到，可 以将“病”作为主导词第十五章妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，从 时间上可分为 3 个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”为主导词；分娩阶段 的并发症主要以“分娩”为主导词；产褥期的并发症主要以“产褥期”为主导词 部位一般都不能做主导词。但是当部位这个词被修饰词时，可以作为主导词 19. “见”在主导词之后出现“见”有两种情况，一种情况是“见”后跟着“情况” 两字，如果下面没有任何修饰词，则表示主导词选择错误，必须另行选择。 “ 见情况”指示这个主导词选择不对，要根据诊断提示的疾病情况重新确定主导词。 另一种情况是“见”后跟着一个主导词，表示要按所提供的主导词查找。 “另见”： 在主导词之后出现“另见”也有两种情况，一种是“另见”后跟着“情况” ，这时 主导词下通常都有修饰词，在确定所有的修饰词都不适用的情况下，表明主导词 选择不合适，需要另行选择。另一种情况是“另见”后跟着一个主导词，这时主 导词下也有修饰词，首先还是要确定修饰词是否适用。如果不适用，表明主导词 选择不合适，这时才要按所提供的主导词查找 20. 在第一卷中核对编码，一般来讲，没有不包括的指示表示编码时正确的 21. 编码：一般要求，负有医、教、研任务的医院或者三级医院，都应尽量将所有影 响病人医疗的情况进行编码，至少要编码 5 个疾病诊断和 3 个手术操作名称，除 非病没有存在那么复杂的疾病情况。二级和二级以下的医院可编码 3 个疾病诊断 和 1 个手术操作名称 22. 慢性疾病的急性发作原则上按急性编码，但对于一些在治疗中没有其他特异性治 疗的，仍将按慢性病编码。在索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明 23. 怀疑诊断：在病人出院时仍不能做出肯定的疾病诊断，有两种处理方式：只有 一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编码在可能的情况下，特别是计算机程序 中，要做一个怀疑标志，这样在处理资料时才能准确提取或剔除这些资料某个 症状或体征后跟随一个或多个怀疑诊断，当某一个症状或体征后跟随一个或多个 怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码 2 4 晚 期 效 应 （ 后 遗 症） 是 指 疾 病 本 身 已 不 复 存 在， 但 残 存 着 某 些 影 响 身 体 情 况 的 症 状、 体 征， 在 I C D - 1 0 中， 各 个 后 遗 症 的 类 目 都 有 定 义 的 说 明， 基 本 上 可 归 纳 为 两 类： 原 生 诊 断 特 指 为 后 遗 症 或 晚 期 效 应 或 陈 旧 性 或 静 止 性 或 非 活 动 性 的 疾 病 某 些 疾 病 情 况 在 发 病 1 年 以 后 的 残 留 表 现。 编 码 原 则： a.后 遗 症 的 类 目 是 用 来 指 出 不 复 存 在 的 情 况 是 当 前 正 在 治 疗 或 调 查 的 问 题 的 起 因， 编 码 就 不 强 调 那 个 不 复 存 在 的 情 况， 而 要 优 先 编 码 后 遗 症 的 表 现 b.当 后 遗 症 的 的 表 现 没 有 指 出， 又 不 能 获 得 进 一 步 的 说 明 时， 后 遗 症 恶 意 作 为 主 要 编 码。 25第一章 某些传染病和寄生虫病（A00-B99）第一章是典型的特殊组合章，它首先强调 的不是疾病的发生部位，而是疾病的病因。“某些”的含义，并非所有的传染病和寄生 虫病都分类于本章，有下列几种情况不分类于本章：a.传染病病原体的携带者或可疑携带 者：分类 Z22.一。b.非传染性病因的局部感染：它们一般被分类于身体的各系统。如果指 明了感染的病原体，除细菌、病毒外，一般都分类于第一章中。c.并发于分娩妊娠和产褥 期的传染病和寄生虫病：分类于 098.一。但产科的破伤风和 HIV 感染又都分类于第一章 A34 和 B20.一。d.发生于围生期的传染病和寄生虫病：分类于 P35P39，但新生儿期的破 伤风、先天性梅毒、围生期的淋球菌感染和围生期的 HIV 感染又都分类于第一章。e.流感 和其他急性呼吸道感染：分类于 J00-J22 。不管是传染还是感染，都要以“感染”为主 导词来查找， “传染”不能作为主导词，传染性口角炎可以直接查找。对于寄生虫的感 染要以“侵染”为主导词查找，在感染下也可以查找，但是不如侵染的主导词直接简便。 编码规则：除另有说明者外，没有指明传染病或寄生虫病是慢性者，将按活动性或急性 的情况进行分类。A09 其他传染病因的腹泻和胃肠炎 a.ICD-10 第二版将这个类目标题 “推测为”更改为“其他” 。也就是明确了 A09 的病因为传染或未特指病因。b.细菌性、 原虫性、病毒性和其他特指的传染性病原体所引起的腹泻和胃肠炎分类于 A00A08。c.非 传染性病因的腹泻和胃肠炎归类于 K52.9。d.新生儿腹泻编码为 P78.3 。新生儿腹泻有 可能的编码为：新生儿非感染性腹泻 P78.3 新生儿某种病原体的感染性腹泻 A00-B99。结核病 A15-A19 a.ICD-9 中第五位的分类轴心：是急性和慢性（亚急性） 。 幼儿急疹=第六病=猝发疹 B08.2 儿童轻型发热病=第四病=杜克疹热病=猝发疹 B08.8（猝发疹不能作为主导词）严格规定 B95B97 不能作为主要编码，只能作为附加 编码，用于标明分类于他处疾病的传染性疾病原体B20-B24 人类免疫缺陷性的病毒 （HIV）病，编码规则如下： A.使用 B20-B24 编码：一般不要将 HIV 病所引起的并发症与 HIV 病分别编码，如果医院 为了科研的需要，可在编一个说明并发症的编码作为附加编码。 B.当存在 B20-B22 某一个类目中两个或两个以上亚目情况时应编码到该类目的.7 中.需要 时可采用 B20-B24 中的编码以详细说明疫病情况。 C.当存在 B20-B22 中的两个或两个以上类目的情况时要分类到 B22.7。需要时可采用 B20-B24 中的编码作为附加编码以详细说明疾病情况。 D.当 HIV 疾病发生之前已存在某种疾病时。这个疾病不要当做 HIV 病的并发症来编码，而 要按一般疾病的编码方法进行，且这个疾病的编码要作为附加编码。 26 第二章肿瘤（C00-D48） 1）恶性肿瘤细胞以侵润性方式生长，良性肿瘤细胞不以侵润性方式生长。 2）有关的名词：a.原位癌：局限于起源的表浅部位，细胞没有基膜的侵润，但有恶性改 变。b.癌瘤：癌瘤是除淋巴和血液以外的恶性肿瘤的总称。英文为 cancer。它包括上皮细 胞癌 carcinoma，通常称之为癌和肉瘤 sarcoma。c.性质未特指（性质为肯定）：肿物未 作病理检查，临床诊断为肿瘤。d.动态未定（行为未定或交界恶性）通过病理组织学的检 查，肿瘤处于良恶性之间。而瘤细胞的良性或恶性转化方向不明确。E.肿瘤功能恶性：是 指肿瘤具有影响内分泌功能的能力，需要采用第四章的内分泌，营养和代谢疾病的编码附 加说明。 3）肿瘤动态编码的意义：/0 良性/1 交界恶性动态未定或性质未特指； /2 原位癌/3 恶性 /6 继发性肿瘤 4）4 中直线在形态学编码之后给出部位编码情况如下： a-无法区分部位的肿瘤：如血液性的肿瘤，淋巴瘤 b-不区分部位的肿瘤，如脂肪瘤，血管瘤 c-特殊组织或部位肿瘤，如肝细胞瘤，脑膜瘤 d-某些未指出部位的肿瘤,如内胚窦瘤，分细胞瘤 血液性的肿瘤有自己的独立分类，其部位编码不在肿瘤表中而在每种血液肿瘤的形态学后 直接给出。 在肿瘤表中，要注意特指的组织，有皮肤、骨、结缔组织等待。 5）肿瘤的交搭跨越：原发部位不明确的肿瘤，如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位 称为交搭跨越。编码规则如下： -类目相同的肿瘤，编码到该类目的.8 中.如果原引另有特指，则按照指示编码 6）其他有关分类的说明：a.原位癌 子宫颈癌不良三级（CINIII）会阴发育不良三级 （VINIII）和阴道发育不良三级（VAINIII）按原位癌分类。发育不良 I 级和 II 级，按身 体系统疾病分类。 b继发性肿瘤 继发性肿瘤编码的查找方法与原发性肿瘤一样的。由于继发性肿瘤是从某 原发部位转移到其他部位，其形态学编码的组织类型编码不变，但要将动态编码改为 16， 其部位编码在肿瘤表中的继发性栏内查找。C.复发癌：是经过手术治疗或其他方法治疗再 次发生的肿瘤，在编码时按原发癌处理。D.恶性变(主导词为“改变”)：也称癌变，可分 为良性肿瘤的恶性变和非肿瘤的恶性变。其编码规则为：1）恶性变的形态学编码。-良 性肿瘤的恶性变，形态学编码只将动态编码改为/3.-非肿瘤的恶性变直接采用 M8000/3。2）恶性变的部位编码:无论良性和非肿瘤的恶性变都要到肿瘤恶性栏中去查找。 7）母细胞瘤：目细胞瘤的形态学查找有一定规律性。例如：视网膜母细胞瘤，查找时的 主导词为“成视网膜细胞瘤” ；星形母细胞瘤，主导词为“成星形母细胞瘤” ；但“肺母细 胞瘤” ，主导词为“肺母细胞瘤” 8）#号（#）：它表示当部位标有#号（#）时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或上皮细胞瘤，则 分类到该部位的皮肤良性肿瘤。 9）菱形号（）它表明当部位标有菱形号时 ，任何类型的癌或腺癌（或者说，肿瘤形态 学的编码不在于 M918-M934 中之间，也不是 M881213）都被认为是从另外一部分转换而来， 要编码于 C79.5。 10）囊肿：如果在“囊肿”下不能找到部位，可以“病”做主导词 27 第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患（D50-D89） 1)编码的规则：a.分类于本章的疾病有一些是由于药物或外因所致，应以本章编码为主， 第二十章的编码为附加编码。B.如果分类于本章的疾病是由于其他疾病所引起的（除第二 十章外） ，通常要以其他章的疾病为主要编码，本章的编码为附加编码。本章的疾病通常 都是有其他疾病所产生的后果。 2)继发性贫血：在索引中，继发性贫血只有急慢性出血性的编码。而事实上，继发性的原 因有多种，疾病引起的贫血一般都有剑号编码。肿瘤引起的贫血的编码是 D48.9+D63.0*, 需要注意的是索引中有 NEC，表示肿瘤如果指出具体的性质，还不能采用 D48.9 这个编码， 而需要根据情况编剑号编码。 28 第四章内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90） 1）编码规则：a.分类于本章的疾病有一些是由于药物或外因所致，应于本章的编码为主， 第二十章的编码作为附加编码。B.当肿瘤具有功能活性或由于异位内分泌组织所致的功能 活性，可用本章的适当编码（如 E05.8,E07.0,E16-E31，E34.-）作为附加编码 2）局限性促粉样变性：编码为 E85.4，核对编码时可见没有剑号标记。但当指出是某一器 官的促粉样变性时，索引中一般都附有剑号编码。 29 第五章精神和行为障碍（F00-F99） 1)当临床强调精神疾患时，本章为主要编码。编码方法：A 不涉及组织损害的心因性疾病， 只采用 F45.3-F45.8 功能紊乱。B 涉及组织损害的心因性疾病。F45 为主要编码，强调为 精神性的，其他临床表现作为附加编码。 2)有关分类的某些说明：a.F10-F19 与 F55 发 0-F19 是精神活性物质引起的精神和行为 障碍，该物质有成瘾性，因此查找相应疾病的编码时 ，主导词为”依赖“,F55 是非依赖 性物质滥用，查找编码主导词用”滥用“。 3)多动性障碍：多动性障碍编码于 F90.-。是一组活动与注意力失调，不受管教，缺乏正 常的谨慎和克制的疾患。它不同于抽动障碍 F95，后者常见于简单运动性抽动。 30 第六章神经系统性疾病（G00-G99） 1)G09 中枢神经系统炎性疾病的后遗症：G09 是对 G00-G08 疾病后遗症的分类，但其中 GO1*、GO2*、GO5*、GO7*类目的后遗症不能归类于 GO9. 2.瓦伦贝格终合症（延髓外侧综合征）编码为 G46.3* 3.G81G83 瘫痪综合征：这一节编码的使用既可以作为主要编码也可以作为附加编码，使 用时应注意诊断是否有疾病原因的描述（在这一节的注释有明确的说明） a 作为附加编码，如果住院的目的是为了治疗瘫痪的疾病时。这些编码就不能作为主 要编码，而是作为附加编码补充说明疾病伴随的瘫痪情况。 b 作为主要编码，只有当住院的目的是为了治疗瘫痪的临床表现时，这些编码才能作 为主要编码。 c 应注意本节不包括脊髓型脑瘫（G95.8） d 脑性瘫痪：G81. 31. 第七章 眼和附器疾病（H00H59） 1H21.2 H21.2 在第一卷与第三卷中的术语不同。第一卷为“虹膜缺损” ，第三卷为 “虹膜劈裂症” 。如果以“缺损”为主导词查找，缺损虹膜 QB.0.编码为先天性畸形，查 找编码时应注意。 2. H43.0 与 H43.8 前者为玻璃体脱出，自瞳孔区域突出与前房，后者为玻璃体脱离，两 者的疾病性质不同。使用时应注意不可混淆两者的概念。 3. H54. 盲和视力低下。如果指出了造成盲和视力低下的原因时，H54.的编码就不能 作为主要编码，只能作为选择性附加编码。只有当治病的目的本身就是为了盲和视力低下， 这个类目的编码才能作为主要编码。 对于因创伤引起的盲和视力低下，应注意区分是近期损伤还是晚期效应。若为近期损伤 所造成，其编码在第 19 章。 31. 第八章 耳和乳突疾病（H60H95） 1. H61.8 外耳的其他特指疾患 ：对于耳廓疾患应注意区分感染性与非感染性，这个编码 不包括耳廓非感染性疾患 H61.1。在查找编码时，疾病条目不能在索引中直接找到的情况 下，容易编码于 H61.8，核对时要给予纠正 。 2.慢性化脓性中耳炎可分为 3 型 1）.单纯型：按慢性化脓性中耳炎分类，编码为 H66.3，主导词为“耳炎” 。如果特指鼓 窦隐窝则编码为 H66.2，咽鼓管的编码为 h66.1。 2）.胆脂瘤型：编码为 H71，主导词为“胆脂瘤” 3）.骨疡型（骨疽）：编码区分具体部位听骨编码为 H74.3，乳突为 H70.1，笼统的中耳 为 H74.8，主导词为“骨疽” 。 3. H66.4 与 H66.9：H66.4 化脓性中耳炎，未特指，其中的“未特指”表示未特指化脓性 中耳炎的急性、慢性。 H66.9 中耳炎，未特指，其中的“未特指”表示未指出中耳炎 的临床表现是化脓性或非化脓性。 4. H90 传导性和感音神经性听觉丧失，H91 其他听觉丧失。 1）包括与不包括：H90 包括先天性耳聋，但不包括噪声性聋（H83.3） 。H91 不包括由于 指明某种特指病因造成的，如心因性耳聋（F44.6） 。 2）编码规则：这两个类目具有当未指出其原因时，才能作为主要编码。否则，他们 只能作为选择性附加编码。 对于 H91.0 耳毒性听觉丧失，需要时可使用附加外因编码（第二十章）标明毒性 物质。 33.第九章 循环系统疾病（I00-I99） . 此章不包括短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征（简称 TIA） 。创伤性颅内出 血和血管性痴呆。短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征现分类于神经系统的疾病 （G45.-） 。 .编码规则：a.急性心肌梗死以四周（28）天为限，超过这一时间为慢性。b.若慢 性风心病有风湿的活动表现，住院治疗风湿热，则风湿热的编码为主，慢性风湿性心脏病 的编码为附。c.凡未提及病因的二尖瓣，主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭不全按假定为非风湿 性编码，三尖瓣的关闭不全按假定为风湿性编码。d.凡未提及病因的心脏瓣膜的主动脉瓣 和肺动脉瓣的狭窄，按假定为非风湿性编码，而二尖瓣，三尖瓣的狭窄则按假定为风湿性 编码。e.凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病，按假定的风湿性病因处理编码。 心脏瓣膜病的假定分类： .I15 继发性高血压，本类目不包括脑及眼的血管性高血压。 脑及眼的血管性高血压的编码分别为 I60-I69 和 H35.0。 高血压肾病：I12 这个类目包括了肾动脉硬化，动脉硬化性肾炎及肾硬化等疾病伴随 有高血压。 .肾血管高血压：肾血管高血压是肾动脉阻塞性疾病所致的高血压，编码为 I15.0 继发性高血压。 引起高血压的肾脏疾病有 3 类：1).肾血管高血压。包括肾动脉本身的病变和肾动脉 被周围病变压迫和扭曲。本类目需注意，不包括脑及眼的血管性高血压。2).肾实质病变 引起的高血压。3).尿路梗塞性疾病。 .缺血性心脏病 假定为非风湿性病因的编码 假定为风湿性病因的编码 二尖瓣关 闭不全 I34.0 三尖瓣关闭不全 I07.1 肺动脉瓣 关闭不全 I37.1 二尖瓣狭窄 I05.0 主动脉瓣 关闭不全 I35.1 三尖瓣狭窄 I07.0 肺动脉狭 窄 I37.0 多瓣膜狭窄 I08.9 主动脉狭 窄 I35.0 1).I20 心绞痛 2).心肌梗死的分类：ICD-10 中心肌梗死被分为 4 大类，包括：a.急性心肌梗死：编 码于 I21.0-这个编码的分类轴心是双轴心（一般是一个轴心贯穿整个类目） ，I21.0-I21.3 以心肌发病的位置为轴心，而整个类目的主要轴心是透壁性和非透壁性。b.随后性心肌梗 死（又称复发性心肌梗死） ，编码于 I22.-。c.慢性心肌梗死：编码为 I25.8，指心肌梗死 自发病起时间超过 4 周，即大于 28 天。d.陈旧性心肌梗死：编码为 I25.2。 .I24.0 冠状动脉栓塞，未造成心肌梗死。 34呼吸系统疾病（J00-J99） 1.编码规则： a 当呼吸系统的疾病发生于个以上的部位并且没有明确的索引指明其编码时，要按较低的 解剖部位分类。B 年龄小于 15 岁的儿童，如果未知名支气管的急慢性情况，可假定为急 性支气分类与 J20（15 以上按慢性） 。D 某些传染病原体感染的疾病或有外因所致的疾 病，需要时可附加编码说明。 2.关于流感的变化 J11： a 流感引起并发症或一鞋伴随疾病，当由于流感引起并发症或者伴有一些是伴随疾病，而 且治疗也分流感相关时，这是一个有先编码的疾病，也就是要以流感编码为主。流感伴有 阻塞性肺气肿的编码，无论在“流行性感冒”的主导次下，或在“肺气肿”的主导次下都 无法查到完整的修饰词。 “流行性感冒”的主导次下，伴有呼吸道表现 NECJ11.1。即可找 到编码，在 44.0 阻塞性肺气肿，伴有急性呼吸道感染的亚目下，有注释说明不包括伴有 流感（J11.1）进一步印证了 J11.1 是正确的编码。 b J10 与 J11 的不包括：无论是否表明流感由何种特意病毒引起，其不包括都是相同的， 也都包括胃肠型流感。 3.支气管哮喘与喘息性支气管炎的分类： a 支气管哮喘：J45. b 喘息性支气管炎可以分为两种： 1 是 慢性喘息性支气管炎。主导次为 “支气管炎”编 码为 J44.8 ；2 是急性喘息性：主导次为细支气管炎，编码为 J21. ； 编码特点：病因是病毒感染，本病多发于 2 岁以下的儿童，尤其是 6 个月以内的婴儿为多。 35.消化系统疾病（K00-K93） 1.K12.7 上腔粘膜的其他和未特质损害：这个编码实际所包含的内容远比它标题的内容更 多，它包含了所有口腔不能分类他处的疾病 2.贲门疾病的分类：大多数贲门疾病在主导次下并没有列出贲门部位，根据少数在索引中 可以直接获得疾病编码的情况，可判断出在 ICD10 中贲门是按食管分类。 3.K20K31 食管、胃和十二指肠疾病的分类。 a 不包括：裂孔疝、亏如膈疝 K44 b 附加编码提示：常有需要时，使用附加编码表示外因或药物的提示如：K20 K22 K25 K26 c K30 消化不良编码的使用：应注意病因及临床表现对编码的影响，由于心因行所致的消 化不良，分类与第五章，编码为 F45.3 4.阑尾炎的分类：阑尾炎疾病分类与 K35K38，比 ICD9 更详细，尤其是 K38 阑尾的其 他疾病，在 ICD9 中归类于 543，没有详细的亚因分类。 5.腔疝的分类（K40K46）主导次为“疝” 解剖部位为主，并发症为附 a 注释的说明： 指出疝同时具有梗阻或坏疽时，应分类于疝伴有坏疽。 b 指闭性疝，即嵌顿行疝 6.肺感染性胃肠炎和机场炎：未特指 K52.9 7.肠血管 K55 血管的疾病分类于循环系统，肠血管疾病导致的肠疾病分类于消化系统 8.巨结肠 K59.3：ICD10 假定为后天性，分类与其他肠功能疾病 9.K70K77 肝疾病：这一节编码不包括病毒性肝病，我国临床上的诊断“慢性迁延性肝 炎”常常是病毒性的，不能分类与此。应将其分类于 B18.9 这里的.9 在具体病例中视肝炎 病毒的分型将有所改变。 36.第十二章 皮肤和皮下组织疾病 1 变应性接触性皮炎 L23 与刺激性接触性皮炎 L24。这两个编码的共同特点是因接触了某 种物资而导致的皮炎，其不同是前者是对某一种物质的抗原性过敏，后者通常是某种物质 反复刺激导致的反应 2 药物性皮炎：药物接触性皮炎：（变应性接触性皮炎 L23.3 和刺激性接触性皮炎 L24.4） 药物内服性皮炎：指口服或注射药物引起的皮炎 L27. 编码方法 a 如果诊断为“药物性皮炎”ICD10 将其假定分类为内服性药物性皮炎 b 需要时可用附加编码表明引起皮炎的药物 3.白癜风与白斑病：白癜风编码为 L80 白斑；白斑病编码与 L81.5 的白斑病，不可归类在 他出。 4.肉芽肿的分类：本章皮肤和皮下组织的肉芽肿疾病分类 L92.霍奇金病（何杰金氏肉芽肿） 属于肿瘤。 37.第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00M99） 分类轴心：解剖部位。 1.编码规则：本章在 500 页提供了共同部位的选择性细目表，初 M23 膝内部紊乱 M40M54 背脊病，M99 生物力学损害时，其他类目都可以使用。 2.M08 幼年型关节炎：是一种幼年的类风湿性关节炎，多发生在 16 周岁以前儿童，M08 的 分类轴心是临床表现，过敏性亚败血症是一种特质的幼年型关节炎，编码是 M08.8；M09 分类与它处的疾病引起的幼年型关节炎。 3.关节病 M15M19 本节下的注释提示骨关节炎与关节炎并获骨关节疾病是同义词，在查 找骨关节炎的编码是，可查“关节病 非炎症性”或“骨关节病”关节炎也用关节病为主 导次。 4.脊椎病的编码 1.假定分类：如果不做具体的指述，此病将按临床最常见的情况进行假 定，即按骨性关节炎不伴有脊髓病或神经根病分类于 M47.8。2.颈椎病伴有神经根病，查 “脊椎关节强硬”索引中不伴有压迫编码 M47.2 如果伴有压迫 查“压迫神经根或丛” 就可以直接获得 M47.2+ G55.2* 5.肌萎缩的分类：如果在索引中查主导词“肌萎缩”得到编码是 G71.9 如果查萎缩肌肉 M62.5 两者的区别是前者为肌的原发性疾病，而作者不是原发性疾病。 38.第十四章 泌尿生殖系统疾病（N00N99） 1 肾小球疾病：a 肾小球疾病 N00N08 本节提供一个共同的亚目，其分类是以病理为轴心。 ICD10 除了肿瘤分类需要病理外，这是一个需要按病理分类的地方。在本节注释中指出： 通常不用 0 至 8 的编码除非有明确的资料来源。如通过肾的活组织严查或尸检等。 bN08.1*肿瘤性疾病引起的肾小球疾病：在此标题下列出了两个例子，肾肿瘤的部位编码 作为剑号编码，即表示肾小球疾病的病因，在此情况下，肿瘤的形态学编码也就不一定要 导出了。 2.N40N51 是性生殖器官疾病：可分类与 N40 前列腺增生的病患中，包括了发生于前列腺 的腺疽，肌瘤，纤维疽的良性肿瘤，它们不按肿瘤处理编码，其他定性肿瘤编码与 D29.1。 3.N70N77 女性盆腔器官疾病：a 不包括会并有产科情况。B 男性盆腔炎：应分类于盆腔 腹膜炎中 K65.0 归入消化系统疾病。 女性不育症 N97：无论是查“不育症”或是“狭窄” “闭锁”都是编码为 N97，一个编码就 可以了，而其病因是用亚目编码表示 5.N98.1 卵巢过度刺激：临床常以卵巢刺激综合征这样的诊断术语出现，但查找编码时， 不能以“综合征”做主导词，而是以“过度刺激”做主导词 39.第十五章 妊娠、分娩和产褥期（O00O99） 1.流产：O03O06 有共同使用的四位数亚目 a.自然流产 O03：包括完全性和不完全性流产 b.O06 未特指原因的人工流产的编码在医院 中应不被使用，否则说明医师对病人做人工流产的目的不明确，同时也反映出医院的管理 状况 c.流产后并发症的分类：根据并发症的发病时间，将其分为即时并发症和过时并发症 即时并发症：是指病人在同一次住院医疗期间内产生的并发症编码方法： O00O02 编码的并发症，用 O08 作为附加编码来说明。 O03O06 编码的并发症，则用其共用的亚目编码来说明并发症的情况 O07 编码的并发症，它本身有其亚目可以表示并发症的情况 过时并发症：是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再住院治疗并发症 O08 流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症，强调“后”当本类目所指的原有疾病 不是本次住院治疗的情况，并发症是再次入院治疗的目的时，O08 作为主要编码 2.O10O16 妊娠、分娩和产褥期的水肿，蛋白尿和高血压疾患 O16 短暂性高血压是指妊娠前血压正常，妊娠中直至分娩后 24 小时内发生的高血压，但 分娩后 10 天又恢复正常 3.O20O29 主要与妊娠有关的其他孕妇产妇疾患 4.O32O34 不包括：O32O34 所列的任何一种情况，如果同时伴有梗阻性分娩，则不能分 类于其中，而应分类于 O64O66 5.关于胎盘滞留 O72.01：对于没有指明是否伴有出血者，ICD10 按假定为产后出血给予 编码 6.O80O84 分娩 7.O95O97 产科死亡 8.关于 098099 可归类于他处的疾病并发于妊辰、分娩和产褥期：当由于壬辰加重分类于 其他章的疾病。使其成为产科医疗的原因时，本章要优先编码。其他章的疾病可作为附加 编码。判断是否应归于此章的标准： -凡孕产妇到产科医疗的疾病；-主要由医疗操作有产科医师参与 对于那些微小的伴随疾病、如皮炎，手指切伤等，可归类于相应的身体系统或损伤章节。 40.第十六章 起源于围生期的情况（p00p96） 1.对新生儿缺血缺氧性脑病的分类：编码于 P91.6 归类于新生儿的其他大脑障碍 2.新生儿肺炎：在 ICD-10 的索引中，明确的分类到 P23.9 先天性肺炎中 3.新生儿湿肺：这是一个不能查到的疾病，又称为新生儿呼吸窘迫综合征二（罗马数字） ， 编码于 P22.1 新生儿短暂性呼吸急促。 4.胎儿和新生儿颅内非创伤性初血（P52） 在确实不能详细分类时才能编码于 P52.9 41. 第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常（Q00Q99） 于先天性变形：不包括手指的先天性畸形 Q68.8 42. 第十八章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他出者（R00R99） 1.编码规则：a.当症状、体征和实验室异常所见的病因明确时，此章的编码只作为附加编 码。只有当病因不明确时，此章的编码才能作为主要编码 b.当某些症状、体征属于医 疗上的重要问题是，除了对已治疾病编码外，还有对其症状、体征进行编码 2.其他有关分类的说明：（1）心脏冲动异常（R00）：本编码是指无任何病因的心动异常， 若有特指的病因应分类于 I47I49，起源于围生期的异常则分类于 P29.1 （2）R22 皮肤和皮下组织的局部肿胀、肿物和肿块：应用肿胀、肿物和肿块做主导词，当 找不到所需要的编码时，可采用“病”作为主导词查找编码，有些被分类到系统章，要注 意核对不包括的提示 3.R95R99 原因不明确和原因不知的死亡。注意不包括原因不明的胎儿死亡（R95） 、产科 死亡（O95） 43.第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00T98） 本章的编码涉及两个字母 S,T, S 编码是对单一部位损伤的编码；T 编码一部分用于对多 部位损伤和损伤部位未特指的进行编码；另一部分是对中毒和外因的某些其他后果进行编 码。 本章不包括：新生儿的产伤（P10P15） 产科的创伤（O70O71） （1）损伤的类型：浅表损伤；开放性伤口；骨折；脱位；扭伤和劳损；神经和脊髓损伤； 血管损伤；肌肉和肌腱损伤；挤压伤；创伤性切断；内部器官损伤 （2）编码规则 A 多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编 B 未特指开放性损伤者，按 闭合性损伤处理编码 C 多处损伤编码的规则：a 同一身体区域的同一类型损伤：其综合编 码通常为 S00S99 类目的第四位数.7 b 同一身体区域的不同类型的损伤：通常为每一节 最后类目的第四位数.7，即 S09,S19，S29，S39 等等共 10 个类目。 c 不同身体区域的同 种类型的损伤：综合编码为 T00T05 d 多处损伤未特指损伤部位和类型：编码于 T07。 多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码作为主要编码 D 颅骨和面骨骨折伴 有颅内损伤时，要分开书写诊断，并选择颅内损伤为主要编码。E 本章中广泛使用的“和” 是指“和/或”的意思。但是，在个别的地方“和”是指“两者” ，而没有“或”的含义 （3）其他有关分类的说明：A 陈疮与冻疮两者在辞典中译成的中文是相同的。但实际上有 差别，前者编码于 T69.-, 后者的编码是 T33T35. B 中毒和有害效应的分类：有害效应 是指恰当的使用治疗量或预防剂量的正确药物引起的过敏等不良效应。中毒是指给错药品 或用错方法，或过量服用药物，对和个体引起的有害反应。 中毒编码时需注意以下几点：a 对病历中未说明引起中毒的性质：则假定为“意外”中毒 编码。b 对病历中未说明是给错药或服错药物：则假定为正确使用药物的有害效应进行编 码。c 对于非医源性物质引起的