围术期β 肾上腺素受体阻滞剂的应用

围术期 肾上腺素受体阻滞剂的应用 鲁开智 陶国才 第三军医大学西南医院麻醉科 重庆 400038 摘要： 肾上腺素受体阻滞剂为临床上常用的心血管药物，在围术期可用于防治高 血压、控制心律失常、治疗慢性心衰、保护和改善心肌功能，从而增强手术耐受力，提 高术后生存率。本文拟就 肾上腺素受体阻滞剂在围术期的应用作一探讨。 关键词： 肾上腺素受体阻滞剂 围术期 肾上腺素受体阻滞剂可与去甲肾上腺素能神经递质或肾上腺素受体激动剂竞争 受体，从而拮抗其 型拟肾上腺素作用。既往在使用 受体阻滞剂时，其心肌的直接 抑制作用常令人顾虑重重，然而近 10 年来的研究发现从长远和全局治疗的观点看， 受 体阻滞剂对不良心功能的治疗是有益的 1。在围术期应用 受体阻滞剂，甚至可以降低 不良心血管事件的发生率 2。充分了解 肾上腺素受体阻滞剂的作用，熟练掌握其应用 范畴，有助于改善患者在术前、术中和术后的心血管功能，提高整个围术期的治疗效果。 1、 肾上腺素受体阻滞剂的高血压防治作用 受体阻滞剂可与儿茶酚胺竞争，降低交感神经张力，提高血管平滑肌对扩血管药 物的敏感性，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量减少，产生降压作用。在 5 大类 抗高血压药物中，只有 受体阻滞剂（另外包括非二氢吡啶类）是可以降低心率的，单 独应用 受体阻滞剂即能获得良好的降压效果。临床应用较早的普萘洛尔可使 25%50%轻 中度高血压患者舒张压降至小于 90mmHg。阿替洛尔服用 4 周可使 61%患者血压降至正 常。 受体阻滞剂是高血压病初始治疗的首选药物之一，对交感活性增强静息心率较快 的中、青年高血压或合并心绞痛患者，能减少其冠心病事件及病死率；对于老年高血压 患者不仅能降压还能显著降低脑卒中的发病率及病死率。 一般而言， 受体阻滞剂单用的疗效和血管紧张素转换酶抑制剂或钙通道阻滞剂相 近似。 受体阻滞剂治疗高血压的大型临床实验证实， 受体阻滞剂降压作用安全可靠， 并能降低患者的总病死率和心血管事件的发生率，改善患者的预后，还具有逆转左心室 肥厚的作用。最新的美国国家联合委员会研究(JNC-VI) 3指出：高血压病治疗初始，如果 无应用其他药物指征，应首选利尿剂或 受体阻滞剂，无效或不能耐受，再用 ACEI、 钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂。所以，对于拟施行手术的高血压患者来说，使用 肾上 腺素受体阻滞剂可有效地控制血压，提高围术期手术耐受的安全性。 2、 肾上腺素受体阻滞剂治疗心律失常 受体阻滞剂可抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸，从而可保护心脏，预防心室纤颤， 尤其适用于急性心肌缺血所致的心律失常 4。根据 Vaughan-Williams 抗心律失常药物分 类， 受体阻滞剂属于类，是预防和治疗快速型心律失常普遍使用的药物。其抗心律 失常的机制有 5：（1）膜稳定效应： 受体阻滞剂是心肌细胞膜电位稳定剂之一，它具 有降低单细胞动作电位 0 相上升速度(抑制钠内流电流) ，从而抑制心肌细胞兴奋性升高， 增加心肌的不应期，减慢传导性，从而抑制各种快速心律失常。但是 受体阻滞剂的膜 稳定作用，只是抗心律失常机制之一，但并不是主要机制。 （2） 受体阻滞作用： 受 体阻滞剂具有竞争性抑制儿茶酚胺与 受体的结合，从而达到抑制交感神经张力增加或 儿茶酚胺升高的效应。因此，可抑制各种起搏细胞的快速发放或折返活动。有人报告在 心肌缺血或心梗后局部的儿茶酚胺浓度明显升高，可达正常情况下的 1001000 倍，因 而 受体阻滞剂才有预防或减少室性心律失常的疗效。此外， 受体阻滞剂也具有抑制 -间期延长的作用，从而减少心肌复极离散，也是减少室性心律失常的机制之一。另 外，在中枢神经系统中， 受体阻滞作用是抗室颤的重要机制。有人报道在动物实验(猪) 脑 内注射普萘洛尔后结扎冠状动脉前降支，动物发生室颤明显减少，而静脉注射其效果大 为降低，这是由于中枢参与 受体阻断的保护作用，降低了交感神经系统的兴奋性和血 浆中去甲肾上腺素的水平，并且增强了迷走神经的作用。因此，在临床上控制快速室性 心律失常应当选用能迅速通过脑血屏障的脂溶性 受体阻滞剂。 （3） 受体阻滞剂具有 改善或预防心肌缺血、改善心功能、抗血小板聚集作用及行为紧张所致的交感亢进也在 防治心律失常中发挥作用。 高危心脏病人施行非心脏手术时和心脏手术后均可发生心律失常，交感神经张力增 加在房性和室性心率失常的发生中起重要作用， 受体阻滞剂可降低交感神经张力，从 而可防止心律失常所致的心性猝死。房颤是心脏手术后常见的并发症，有研究表明接受 受体阻滞剂的心脏手术病人，术后房颤发生率明显降低。 3、 肾上腺素受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭 近年来心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，就是从短期的、血流动力学和药理 学措施转为长期的、修复性的策略，目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质。 受体 阻滞剂之所以能从心衰的禁忌证转而成为心衰的常规治疗，就是基于长期治疗的生物学 效应与短期治疗的负性肌力效应截然相反 6。 受体阻滞剂主要通过以下机制改善心衰患者的心功能：（1）降低心率，减少能量 消耗，改善心肌舒张期弛张、充盈和顺应性 7，从而改善由于心率增快引起的心肌缺血和 能量匮乏状态。 （2）缓解由于 SNS 功能亢进引起的冠脉痉挛，改善心肌缺血缺氧。 （3） 抑制交感神经过度兴奋，防止心肌细胞内钙超载，避免高浓度 NE 对心肌细胞的损伤。 （4）防止由于 SNS 过度激活引起的室性心律失常。 （5）阻断由 1 受体和/或 1 受体介 导的心肌细胞凋亡。 （6）直接或间接抑制心衰时 RAS 的激活，避免过量的血管紧张素 对心肌的损害。 （7）解除 1 受体的可逆性下调，使移位的 1 受体回复原位，密度上调， 避免高浓度 NE 的反馈抑制，恢复 1 受体功能 8。 （8）有研究表明， 受体阻滞剂能通 过阻断 1、 2 受体减少内皮素-1（ET-1）的生成，从而避免由 ET-1 作用引起的高血压 及动脉粥样硬化，对防止心衰恶化有利 9。应用 受体阻滞剂早期，心功能是受抑制的， 心输出量降低，但已证实，长期治疗期间，心输出量会得以恢复甚至增加，左室射血分 数增加。 受体阻滞剂用于慢性心衰的治疗应遵循以下原则：（1）应在心衰症状控制的情况 下, 在应用强心剂、利尿剂、扩血管剂等常规治疗心衰措施的基础上加用 受体阻滞剂。 （2）应从极小剂量开始，避免大剂量用药引起心衰恶化的可能，同时使 受体功能不 完全受抑，逐渐恢复功能，视患者反应情况缓慢加量。 （3）疗效的取得是一个缓慢的过 程，至少在 3 个月以上。这可能与 受体密度上调、功能恢复是一个长期、缓慢的调控 过程有关。而长期治疗期间心功能的恢复，足以超过短期用药时产生的心脏抑制作用， 使心功能得以改善。 （4）严密观察病情变化，定期检查血压、心电图、血脂、血糖，酌 情调整用药剂量。若心率不低于 50 次/分，无明显的房室传导阻滞，收缩压维持在 100mmHg 以上，无明显高血脂、低血糖，即可长期坚持应用。 （5）在开始或维持治疗阶 段，出现心衰加重时，应加强其它治疗措施而尽量保持 受体阻滞剂治疗的连续性，或 减少剂量甚或被迫停药。 受体阻滞剂治疗漫性心衰经历了从禁忌症到适应症的发展变化，其是否适用于其 他心衰还有待于进一步研究 10。 4、 肾上腺素受体阻滞剂的心肌保护作用 高血压、心肌缺血乃至心衰等都是一系列处于交感神经（SNS）和肾素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAS）过度激活状态的疾病，其中，神经体液因子扮演着重要角色。在疾 病的初期，患者还处于无症状的左心功能降低时，其体内的神经内分泌活化就开始发生， 并随着心衰症状进展而进一步增强。神经体液因子的过度释放，尤其是去甲肾上腺素、 儿茶酚胺等的浓度升高，结果使全身动脉压升高，左室后负荷增加，引起心脏和血管重 构，同时，机体的代偿功能又将产生大量儿茶酚胺，使心肌代谢增加，心率加快，心肌 耗氧量增加，加重左室重构，最终使心脏明显扩大，导致心力衰竭，成为一种恶性循环。 随着对 SNS、RAS 的深入认识，人们在治疗观念上有了彻底的更新。20 世纪 80 年代出 现了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ，继而又对 受体阻滞剂进行了重新评价。 受 体阻滞剂不再是单纯“三负”作用，它可以有效拮抗 SNS、RAS 及过度激活的神经体液 因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用，它不仅通过降低血压、减慢 心率、降低心肌耗氧量来保护心肌，而且通过对儿茶酚胺的抑制，把儿茶酚胺引起的心 脏和外周恶性循环导致的不良后果降至最低。另外，由于其独有的抗心律失常作用，在 预防心性猝死方面具有不可取代的地位。并且新的研究表明 受体阻滞剂，通过减慢心 律，促发内源性血管内皮细胞因子增加，从而促进缺血心肌毛细血管新生 11。上述作用 机制使 受体阻滞剂一跃成为强有力的心脏保护剂，成为心血管界关注的焦点。 准备进行较大血管手术的患者在术中及术后均应使用 受体阻滞剂。有研究发现， 大血管手术后的短期内心源性死亡率为 1.6%3.3% ，这反映了外周血管疾病和其他心脏 疾病的潜在关系。DECREASE 研究 12,13的目的是针对围手术期使用 受体阻滞剂能否降 低血管手术高危患者心源性死亡和非致死性心肌梗死的发生。结果显示，随访 1 个月， 比索洛尔治疗组较对照组发生心源性死亡和非致死性心肌梗死减少 10 倍。随访 2 年，远 期心脏死亡和心肌梗死发生降低 3 倍。 5、结语 受体阻滞剂对心血管的各个方面都起着重要作用，其通过拮抗儿茶酚胺这一核心 机制，对心脏疾病起着不容忽视的保护作用。它能减缓导致冠脉阻塞和随后的缺血性死 亡和室性心律失常的过程；心绞痛和高血压等危险患者服用后，能降低冠脉事件的发生 率和严重程度；在急性心肌梗死时具有即刻改善预后以及长期改善心肌梗死后患者的预 后，有助于防止再梗死和以后的并发症，如心力衰竭和猝死。围术期应用 受体阻滞剂， 能够从多方面有效改善患者的心功能状况，这为我们在围术期预防和处理心血管疾患提 供了一种切实有效的方法。 参考文献 1 Shojania KG, Duncan BW, Mcdonald KM, et al. 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