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编号：舒危化经许字 2013 号 舒城县危险化学品 经营许可证申请表 申请企业 舒城县城关镇#装饰门市部 经 办 人 # # 填表日期 2014年#月#日 舒城县安全生产监督管理局 制 1 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制 作电子文档。 二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局 关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业 类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划 “”。 五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的 产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者同时划“”。 六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企 业单位名称。 七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，除按办法规定 填写外，还应分别填写种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少 吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 九、本表中的“股室审查意见”及 “发证机关审批意见”栏目，应由 发证机关填写。 十、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在上划“”； “发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期 起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。 企业名称 舒城县城关镇#建材装饰门市部 2 注册地址 舒城县城关镇#号 联系电话 13# 传真 邮政编码 231300 企业网址 电子信箱 企业类型 个体 非法人类别 分公司 办事机构 特别类型 个体工商户 百货商店（场） 经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制 主管单位 舒城县安全生产监督管理局 登记机关 舒城县工商行政管理局 法定代表人 主管负责人 职工人数 2 技术管 理人数 1 安全管 理人数 1 注册资本 固定资产 上年销售额 地址 经营场所 产权 自有 租赁 承包 主要管理 制度名称 1、 安全管理责任制 2、 安全管理制度 3、 安全操作规程 4、 事故应急救援措施 主要消防安全设施、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 3 灭火器 4kg 干粉 2 新购 申请经营危险化学品范围 种类 规模（吨/年） 用途 油漆 10 建筑装饰 涂料 10 建筑装饰 松香水 10 建筑装饰 申请经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点 经营单位法人代表或负责人签字： 年 月 日 （经营单位盖章） 年 月 日 4 股室审查意见： 经办人： 负
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