双endobutton钢板结合锁骨钢板治疗锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位

中国组织工程研究 第 17 卷 第 52 期 20131224 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research December 24, 2013 Vol.17, No.52 doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.011 陈羽，宋烜，俞思明 . 双 Endobutton 钢板结合锁骨钢板治疗锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位 J.中国组织工程研究， 2013， 17(52):9005-9010. ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 9005 www.CRTER.org 陈羽，男，1981 年生， 上海市人，2007 年复旦大 学医学院毕业，硕士，主 治医师，从事创伤骨科及 计算机辅助骨科方面研究。 13916988730163.com 中图分类号:R318 文献标识码: 文章编号:2095-4344 (2013)52-09005-06 修回日期：2013-09-30 (201305214/GC) Chen Yu, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, Chongming Branch, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 202150, China 13916988730163.com Accepted: 2013-09-30 双 Endobutton钢板结合锁骨钢板治疗锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位 陈 羽，宋 烜，俞思明(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院骨科，上海市 202150) 文章亮点： 1 文章报道了一种罕见损伤-锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位的 3 例病例。分别采用锁骨解剖锁定钢板+ 钢丝喙突下环扎、锁骨解剖锁定钢板+ 锁骨钩钢板、锁骨解剖锁定钢板 +双 Endobutton 钢板重建喙锁韧带的 方法行内固定治疗。3 例病例均得到 12 个月以上的门诊随访，骨折全部愈合，未见再脱位发生。 2 创新之处在于首次将双 Endobutton 钢板技术结合锁骨锁定钢板应用在锁骨中段骨折合并肩锁关节脱 位的治疗中，与接受其他内固定方案的 2 例病例进行回顾性对比，结果显示双 Endobutton 钢板结合锁骨锁 定钢板治疗的病例功能恢复最好，证实了该内固定方案的优越性。 3 由于锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位较罕见，病例数较少，无法进行统计学分析。 关键词： 骨关节植入物；骨科植入物；锁骨中段骨折；肩锁关节脱位；双 Endobutton 钢板；喙锁韧带重建；锁骨钩 钢板 主题词： 锁骨；骨折；肩锁关节；内固定器 基金资助： 上海市崇明县卫生局资助项目(cw2011-13)* 摘要 背景：锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位是一种罕见的损伤，目前对其内固定治疗方法尚无统一意见。 目的：探讨锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位这种罕见损伤的治疗方案。 方法：回顾性分析 2005 至 2011 年收治的 3 例锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位患者，分别采用锁骨解剖锁 定钢板+钢丝喙突下环扎、锁骨解剖锁定钢板+ 锁骨钩钢板、锁骨解剖锁定钢板 +双 Endobutton 钢板重建喙 锁韧带的方法行内固定。比较 3 种方案的治疗效果，包括手术时间、出血量及肩关节功能评估等。 结果与结论：1 例病例漏诊，仅诊断为锁骨中段骨折。3 例病例均得到 12 个月以上的门诊随访，骨折全部愈 合，分别在内固定后 12，9，11 个月后取出内固定，病例 3 的 Endobutton 钢板未取，取出内固定后无再脱 位发生。在患者取出内固定前及取出内固定后对疼痛、日常功能、活动度及肌力进行综合评估，3 例患者取 出内固定前评分分别为 64，71 和 92，取出内固定后评分分别为 68，79 和 95。使用双 Endobutton 钢板结 合锁骨锁定钢板治疗的病例功能恢复最好。提示双 Endobutton 钢板结合锁骨钢板是治疗锁骨中段骨折伴肩 锁关节脱位的理想内固定选择。 Mid-third clavicle fracture combined with acromioclavicular joint dislocation treated with double Endobutton plate plus clavicle plate Chen Yu, Song Xuan, Yu Si-ming (Department of Orthopedics, Chongming Branch, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 202150, China) Abstract BACKGROUND: Combination of mid-third clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation is a rare injury. The internal fixation treatment of this injury remains controversial. OBJECTIVE: To investigate the treatment of a rare injury of mid-third clavicle fracture combined with acromioclavicular joint dislocation. METHODS: Three patients with mid-third clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation from 2005 to 2011 were analyzed retrospectively. The three patients were treated with clavicle anatomic locking plate+wire subcoracoid cerclage, clavicle anatomic locking plate+clavicular hook plate and clavicle anatomic locking plate+dual Endobutton plate coracoclavicular ligament reconstruction, respectively. The treatment effects of these three methods were compared, including the operation time, blood loss, and the shoulder function evaluation. RESULTS AND CONCLUSION: One case was misdiagnosed as simple mid-third clavicle fracture. All the three patients were followed-up for more than 12 months, and the clavicle fracture healed in all three cases. The internal fixators were moved out at 12, 9 and 11 months, the Endobutton plate was still in the body, and no redislocation happened in all cases. The pain, daily function, activity and muscle strength were compressively assessed before and after internal fixator removal. The scores of the three patients were 64, 71 and 92 before 陈羽，等 . 双 Endobutton 钢板结合锁骨钢板治疗锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位 P.O. Box 1200, Shenyang 110004 www.CRTER.org9006 www.CRTER.org surgery, and 68, 79 and 95 after surgery. Patient treated with double Endobutton and locking plate had the best recovery. Double Endobutton plus clavicle plate are good choice as internal fixation in the treatment of mid-third clavicle fracture combined with acromioclavicular joint dislocation. Subject headings: clavicle; fractures, bone; acromioclavicular joint; internal fixators Funding: Project of Shanghai Chongming County Health Department, No. cw2011-13* Chen Y, Song X, Yu SM. Mid-third clavicle fracture combined with acromioclavicular joint dislocation treated with double Endobutton plate plus clavicle plate. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(52):9005-9010. 0 引言 Introduction 锁骨骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的6%左 右 1，肩 锁 关 节 脱 位 也 是 一 种 常 见 的 肩 部 损 伤 ， 约 占 全 身 关 节 脱 位 的 3.2%2。 然 而 这 两 种 损 伤 发 生 在 同 侧 肢 体 的 病 例 很 罕 见 。 复 习 文 献 发 现 国 外 有 6篇 文 章 报 道 了 9例 这 种 类 型 损 伤 3-8， 国 内 有 7篇 文 章 共 16例 病 例 的 报 道 9-16。 这种罕见的复合损伤属于高能量损伤，常见于在 车祸或者高速运动中跌落的患者，其肩锁关节脱位大 部分为全脱位(Rockwood 、 、型)，半脱位 (Rockwood 、型) 一般很难被临床发现。这种复合 损伤同时存在锁骨中段骨折、喙锁韧带断裂及肩锁关 节的损伤。对这种少见的损伤，大部分学者建议手术 治疗。早在1990年，Lancourt等 4报道了手术治疗这种 损伤取得了良好效果。但到目前为止国内外对手术内 固定方案没有达成统一的认识。 2005至 2011年上海交通大学医学院附属新华医院 崇明分院收治了3 例锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位病 例，采用了3种不同内固定方法，并进行了长期的随访。 1 对象和方法 Subjects and methods 设计：回顾性病例分析。 时间及地点：于2005年3月至2011年12月在上海 交通大学医学院附属新华医院崇明分院完成。 对 象 ： 3例 患 者 均 为 青 壮 年 ， 年 龄 23-41岁 ； 2例 为 女 性 ， 1例 为 男 性 ； 受 伤 原 因 2例 为 车 祸 ， 1例 为 高 处 坠 落 伤 ； 2例 患 者 伴 有 并 发 伤 ， 1例 为 同 侧 的 多 发 肋 骨 骨 折 ， 而 另 外 1例 是 同 侧 胫 腓 骨 骨 折 ， 见 表 1。 按 肩 锁 关 节 脱 位 的 Rockwood分 型 17， 1例 为 型 ， 1例 为 型 ， 1例 为 型 ， 其 中 病 例 3为 肩 锁 关 节 脱 位 伴 锁 骨 远 端 撕 脱 骨 折 ， 见 表 2。 纳入标准：符合锁骨中段骨折及肩锁关节脱位的 诊断标准者。对治疗及试验方案知情同意，且得到 医院伦理委员会批准者。 排除标准：合并严重器质性疾病不能耐受手术者。 材料：锁骨解剖锁定钢板(国产，浦卫公司)、锁骨 钩钢板( 国产，浦卫公司，钩深度15 mm)、Endobutton 钢板(进口，Smithnephew 公司 )均具有良好的生物相容 性。 治疗方法： 病例1 ： 复位锁骨中段骨折后，选用9孔锁骨解剖锁 定钢板( 浦卫公司)，近端4枚远端4枚锁定螺钉固定。术 中发现锁骨中外1/3下方血肿，探查血肿见喙锁韧带完 表 1 锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位 3 例患者的基本资料 Table 1 General information of the three patients with mid-third clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation 项目 病例1 病例 2 病例3 性别 男 女 女 年龄(岁) 35 23 41 损伤原因 车祸 高处坠落 车祸 合并伤 无 同侧多发 肋骨骨折 同侧胫腓骨骨折 肩锁关节脱位分型 (Rockwood) 型 型 型 漏诊与否 是 否 否 治疗方案 锁骨解剖锁 定钢板+钢丝 喙突下环扎 锁骨解剖 锁定钢板+ 锁骨钩钢板 锁骨解剖锁定钢板 +双 Endobutton 钢板重建喙锁韧带 表 2 肩锁关节脱位的 Rockwood 分型 Table 2 Rockwood classification of acromioclavicular joint dislocation 分型 主要损伤 影像学表现 肩锁韧带损伤 正常 肩锁韧带和关节囊破裂，喙锁韧带 不完全损伤 肩锁关节间隙增宽，锁骨轻度 向上半脱位 肩锁韧带和喙锁韧带均断裂；三角 肌和斜方肌附着点撕裂 锁骨远端移位明显，喙锁间隙 增大25% -100% 损伤的结构与型损伤相同，但锁 骨远端向后移位进入或穿过斜方 肌 肩锁关节间隙在前后位上可能 正常或者轻度增宽，腋位片 显示锁骨远端向后方移位 肩锁韧带和喙锁韧带均断裂；大部 分三角肌和斜方肌附着点撕裂 喙锁间隙增大100%-300% 肩锁韧带和喙锁韧带均断裂；大部 分三角肌和斜方肌附着点撕裂； 锁骨远端移位到喙突下、肱二头 肌和喙肱肌联合腱之后 锁骨远端移位到喙突之下 陈羽，等 . 双 Endobutton 钢板结合锁骨钢板治疗锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 9007 www.CRTER.org 全断裂，术中透视见肩锁关节分离，喙锁距离增宽， 诊断为锁骨中段骨折伴肩锁关节脱位。清理肩锁关节 软骨盘，由于没有准备相关器械，使用双道钢丝穿过 喙突下方，钢丝分别从锁骨前后穿过，复位肩锁关节 后，拧紧钢丝连同锁骨和钢板一起固定。内固定过程 中使用不可吸收线缝合喙锁韧带使尽量多的断端接触， 使用不可吸收线修补肩锁关节囊及三角肌及斜方肌附 着点。 病例2 ： 复位锁骨中段骨折后，选用6孔锁骨解剖锁 定钢板( 浦卫公司)，近端3枚远端3枚锁定螺钉固定。清 理肩锁关节软骨盘，术中探查见喙锁韧带完全断裂， 选用6 孔锁骨钩钢板(浦卫公司，钩深度15 mm)，沿肩 锁关节后方插入肩峰下，5枚螺钉固定。使用不可吸收 线修补喙锁韧带及肩锁关节囊。 病例 3： 复 位 锁 骨 中 段 骨 折 后 ， 选 用 8孔 锁 骨 解 剖 锁 定 钢 板 (浦 卫 公 司 )， 近 端 4枚 远 端 3枚 锁 定 螺 钉 固 定 。 术 中 探 查 见 喙 锁 韧 带 完 全 断 裂 ， 锁 骨 远 端 撕 脱 骨 折 ， 清 理 肩 锁 关 节 软 骨 盘 。 在 喙 突 及 锁 骨 上 钻 孔 后 ， 选 择 35 mm 袢 的 Endobutton钢 板 (Smithnephew公 司 )， 1枚 置 于 喙 突 下 方 ， 袢 穿 过 喙 突 和 锁 骨 上 钻 好 的 孔 ， 1枚 Endobutton钢 板 剪 去 袢 后 将 穿 出 锁 骨 的 袢 固 定 在 锁 骨 表 面 重 建 锥 状 韧 带 ， 1根 5号 Ethibond线 重 建 斜 方 韧 带 。 使 用 不 可 吸 收 线 修 补 喙 锁 韧 带 、 肩 锁 关 节 囊 及 三 角 肌 及 斜 方 肌 附 着 点 。 主要观察指标：在患者取出内固定前及取出内固 定后对疼痛、日常功能、活动度及肌力进行综合评估， 使用Constant-Murley肩关节功能量表进行评分 18。 Constant-Murley肩关节功能评分 (CMS)： 2 结果 Results 2.1 参与者数量分析 按意向性处理分析，纳入观察 对象3例，无中途退出者，均进入结果分析。 2.2 随访结果 见表3。 3例病例中有1例治疗前漏诊，仅诊断为锁骨中段 骨折，幸好术中及时发现肩锁关节脱位，采取治疗措 施。另外2例均治疗前确诊。 受伤到接受手术时间分别为2，3，2 d，手术时间 分别为150 ，90 ，70 min。术中出血量分别为 300，150，50 mL。 3例病例均得到12个月以上的门诊随访，最长随访 时间36 个月，最短15个月。骨折全部愈合，分别在内 固定后12，9， 11个月后取出内固定，病例3的 Endobutton钢板未取，取出内固定后无再脱位发生。 在患者取出内固定前及取出内固定后对疼痛、日 常功能、活动度及肌力进行综合评估，使用Constant- Murley肩关节功能评分进行评分 18，取出内固定前评 分分别为64，71和92，取出内固定前后评分分别为 68， 79和95。 2.3 内固定前后X射线 病 例 1： 35岁 男 性 患 者 ， 内 固 定 前 的 前 后 位 X射 线 提 示 左 锁 骨 中 段 骨 折 伴 肩 锁 关 节 脱 位 ； 内 固 定 后 的 前 后 位 X射 线 提 示 肩 锁 关 节 脱 位 复 位 ， 锁 骨 骨 折 对 位 好 ， 见 图 1。 病例2 ： 23岁女性患者，内固定前的前后位 X射线提 示左锁骨中段骨折伴肩锁关节脱位；内固定后的前后 位X射线提示左肩锁关节脱位复位，锁骨骨折对位好， 表 3 锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位 3 例患者的病例随访资 料 Table 3 Follow-up data of the three patients with mid-third clavicle fracture combined with acromioclavicular joint dislocation 项目 病例1 病例2 病例3 随访时间( 月 ) 27 36 15 受伤到治疗时间(d) 2 3 2 手术时间(min) 150 90 70 出血量(mL) 300 150 50 内固定取出前 CMS 评分 64 71 92 内固定取出后 CMS 评分 68 79 95 外展： 疼痛(最高分 15分) 0-300分 评分： 31-602分 无疼痛15分； 61-904分 轻度痛10分； 91-1206分 中度痛5分； 121-1508分 严重痛0分； 151-18010分 外旋：(最高分 10分) ADL(最高分20分) 手放在头后肘部保持向前2分； 日常生活活动的水平： 手放在头后肘部保持向后2分； 全日工作4分； 手放在头顶肘部保持向前2分； 正常的娱乐和体育活动3分； 手放在头顶肘部保持向后2分； 不影响睡眠2分； 手放在头顶再充分向上伸直上肢2分 手的位置： 内旋：(最高分 10分) 上抬到腰部2分； 手背可达大腿外侧0分； 上抬到剑突4分； 手背可达臀部2分； 上抬到颈部6分； 手背可达腰骶部4分； 上抬到头顶部8分； 手背可达腰部(L 3水平)6分； 举过头顶部10分 手背可达 T12椎体水平 8分； 手背可达肩胛下角水平(T 7水平)10分 ROM： 前屈、后伸、外展、内收活动分别按 下列标准评分(每种活动最高分 10分， 4项最高40 分) ： 肌力：MMT 0级0分； 级5分； 前屈： 级10分； 0-300分 级15分； 31-602分 级20分； 61-904分 级25分 91-1206分 121-1508分 151-18010分 陈羽，等 . 双 Endobutton 钢板结合锁骨钢板治疗锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位 P.O. Box 1200, Shenyang 110004 www.CRTER.org9008 www.CRTER.org 锁骨钩钢板的钩位于肩峰下，见图2。 病例3 ： 41岁女性患者，内固定前的前后位 X射线提 示左锁骨中段骨折、锁骨远端撕脱骨折伴肩锁关节脱 位；内固定后的前后位X射线提示左肩锁关节脱位复位， 锁骨骨折对位好，Endobutton钢板位置好，见图3。 3 讨论 Discussion 3.1 受伤机制 文中纳入的3例患者均为一侧肩部着 地受伤，肩部着地时受到阻力，而人体进一步向前移 动，使肩胛骨及锁骨一起相对躯干向下方移动，当锁 骨的下缘抵于第1肋骨上时被阻挡而无法进一步下移， 从而使肩锁韧带及喙锁韧带受到牵拉，外力较大时肩 锁韧带断裂，造成肩锁关节脱位并出现喙锁韧带断裂， 此时肩峰向下方移位，锁骨远端相对突出，受到向下 的外力进一步作用及三角肌斜方肌的牵拉，锁骨以第1 肋骨为支点发生弯曲造成锁骨骨折。第1肋骨与锁骨的 中段相交，因此骨折的部位也往往集中在锁骨中段。 本组3例锁骨骨折均发生在锁骨中段。 3.2 诊断 锁骨中段骨折伴肩锁关节脱位是一种罕见 的肩部损伤类型，临床上患者因锁骨骨折端疼痛明显 而掩盖了肩锁关节处疼痛，缺少肩锁关节的疼痛主诉， 如体检不全面易造成对肩锁关节处查体的忽视。由于 胸锁乳突肌的牵拉力作用于近骨折端，使锁骨骨折端 向上成角，而远骨折端上翘的力量大为减弱，肩锁关 节处的“阶梯状”畸形消失，锁骨肩峰端浮动感不明 显，X射线片诊断锁骨骨折容易，而肩锁关系间隙改变 不明显时容易导致肩锁关节脱位漏诊。国内报道的16 例病例中有7例漏诊肩锁关节脱位，本组报道3例中有1 例漏诊，总的漏诊率高达42.1%(8/19)。 为预防肩锁关节脱位漏诊的发生应注意以下几点： 入院仔细询问病史，包括受伤经过、疼痛部位等。 内固定前仔细查体，检查肩锁关节、喙突上是否有 压痛。内固定前X射线应特别注意肩锁间隙及喙锁间 隙，有怀疑的一定要拍健侧对照片，CT检查有助于 Rockwood 型的诊断。内固定过程中注意检查远 骨折端锁骨的纵向稳定性，如不稳定应探查喙锁韧带。 内固定后即刻上肢向下牵拉状态透视可以及时发现 肩锁或喙锁间隙的改变。 3.3 治疗方案的选择 锁骨中段骨折伴肩锁关节脱位 在锁骨骨折得到固定后可以看作单纯肩锁关节脱位来 处理，目前普遍认为Rockwood 型和型急性肩锁 关节脱位脱位应行保守治疗，、和型急性脱位 应行手术治疗 19-20，而型脱位的治疗仍有争议，有 些学者认为对年轻患者及对肩关节活动度要求高的患 者最好接受手术治疗 21。 目前手术方法多达30种以上。分为4种基本手术方 式：以固定肩锁关节为主(使用克氏针、螺钉、缝合 线、钢板、钩钢板等)。以固定喙锁间隙为主(使用钢 丝、松 质 骨 螺 钉 、 肌 腱 、 筋 膜 和 合 成 缝 线 等 )， 同 时 重 建 /修 补 或 不 重 建 /修 补 肩 锁 韧 带 。 锁 骨 远 端 切 除 ， 同 时 重 建 /修补或不重建/修补喙锁韧带。肌肉动力转移， 图 1 病例 1 男性 35 岁患者内固定前及内固定后 X 射线片 Figure 1 X-ray films of a 35-year-old male patient before and after internal fixation (case 1) 注：A：内固定前的前后位 X 射线提示左锁骨中段骨折伴肩锁关 节脱位；B：内固定后的前后位 X 射线提示肩锁关节脱位复位， 锁骨骨折对位好。 图 2 病例 2 女性 23 岁患者内固定前及内固定后 X 射线片 Figure 2 X-ray films of a 23-year-old female patient before and after internal fixation (case 2) 注：A：内固定前的前后位 X 射线提示左锁骨中段骨折伴肩锁关 节脱位；B：内固定后的前后位 X 射线提示左肩锁关节脱位复位， 锁骨骨折对位好，锁骨钩钢板的钩位于肩峰下。 图 3 病例 3 女性 41 岁患者内固定前及内固定后 X 射线片 Figure 3 X-ray films of a 41-year-old female patient before and after internal fixation (case 3) 注：A：内固定前的前后位 X 射线提示左锁骨中段骨折、锁骨远 端撕脱骨折伴肩锁关节脱位；B：内固定后的前后位 X 射线提示 左肩锁关节脱位复位，锁骨骨折对位好，Endobutton 钢板位置好。 A B A B A B 陈羽，等 . 双 Endobutton 钢板结合锁骨钢板治疗锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 9009 www.CRTER.org 同时切除或不切除锁骨远端。 在锁骨钩钢板出现前，闭合复位经皮肩锁关节间 内固定是最常用的方法，其内固定物有克氏针、螺钉、 斯氏针、螺纹针等。但是有研究通过对再脱位病例切 开手术观察发现，肩锁关节周围关节囊、韧带等组织 呈明显松弛状态，喙锁韧带卷曲、回缩。闭合复位经 皮克氏针内固定方法虽然恢复了正常骨性解剖对应关 系，但关节周围撕裂的韧带及软组织并未恢复正常的 解剖形态，致使其在修复过程中挛缩变形或拉长，缺 乏正常组织的弹性和生理张力，导致拔针后出现脱位 或半脱位。 锁骨钩钢板出现后成为了治疗肩锁关节脱位最流 行的内固定材料。锁骨钩钢板穿过肩峰下和锁骨远端 的钢板固定形成杠杆作用，对锁骨产生持续而稳定的 压力，使锁骨远端不能向上脱位，从而维持了肩锁关 节的解剖复位，为肩锁韧带、喙锁韧带及周围的软组 织愈合提供了一个静态稳定的无张力的环境，在肩锁 关节脱位的治疗中取得了令人满意的效果。但这种方 法也不是完美的，因为锁骨钩钢板的钩端插入肩峰下， 使肩峰下间隙内容积增加，在肩关节外展及上举时， 常引起肩峰撞击综合征 22，产生异物感和疼痛，难以 进行早期功能活动 23。瘢痕愈合的喙锁韧带只有正常 韧带张力强度的35%，在钢板取出后容易发生再脱位 24-25。Woolf等 26报道1 例使用锁骨钢板及锁骨钩钢板 治疗锁骨中段骨折伴肩锁关节脱位的病例，患者在术 后出现持续性的肩锁关节周围疼痛，该患者在术后24 周取出锁骨钩钢板，2周后疼痛好转，3年后肩关节无 功能障碍。 本组使用锁骨钩钢板的病例2出现肩峰下痛伴肩关 节前屈上举受限，CMS评分71分，内固定后9个月坚 持要求取出钢板，取出钢板后疼痛缓解但是肩关节功 能未明显改善。 在使用锁骨钩钢板治疗锁骨中段骨折伴肩锁关节 脱位时应注意锁骨钢板对内固定放置的影响。锁骨长 度为(13.90.7) cm27，锁骨钢板在骨折线远端至少要 固定3 枚螺钉，而最短的锁骨钩钢板为6孔(AO、浦卫)， 同时满 足 2块 钢 板 8枚 螺 钉 (锁 骨 钩 钢 板 远 端 2孔 并 排 )固 定 的 长 度 至 少 为 7.0-8.0 cm， 也 就 是 说 对 于 那 些 骨 折 线 在 锁 骨 外 1/2的 骨 折 无 法 同 时 放 置 锁 骨 钢 板 和 锁 骨 钩 钢 板 。 若 减 少 螺 钉 数 强 行 放 置 可 能 会 造 成 钢 板 螺 钉 断 裂 、 脱 出等后果。然而那些可以同时放置锁骨钢板和 锁骨钩钢板的病例，由于2块钢板过于靠近而导致应力 过分集中，有引起应力骨折的风险。最近有国外学者 报道了将锁骨钢板置于前方以避开锁骨钩钢板的手术 方法 26。最 长 的 锁 骨 钩 钢 板 为 8孔 ， 一 般 都 无 法 固 定 到 锁 骨 中 段 的 骨 折 ， 因 此 也 无 法 单 独 使 用 来 治 疗 锁 骨 中 段 骨 折 伴 肩 锁 关 节 脱 位 。 Struhl等 28介绍双Endobutton新技术，利用2 块 Endobutton钢板结合2 根5号Ethibond缝线重建喙锁韧 带得到了良好的治疗效果。这种手术方法不会干扰肩 袖组织，不会影响肩关节功能，也不存在自提肌腱移 植的供区问题，目前这种方法得到了广泛的应用。但 是用于治疗锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位病例的报 道国内外还没有。国内报道的16例病例均使用克氏针 或者锁骨钩 钢 板 固 定 肩 锁 关 节 ， 国 外 有 使 用 松 质 骨 螺 钉 固 定 喙 锁 间 隙 及 半 腱 肌 肌 腱 环 绕 锁 骨 及 喙 突 的 报 道 。 Psarakis等 8在 2011年报道了 1例使用相似技术治疗锁 骨中段骨折合并肩锁关节脱位，他们通过5号编织线将 2枚纽扣钢板(Tightrope，Arthrex公司)分别固定在喙突 下缘及锁骨上缘来重建喙锁韧带，使用加压钢板固定 锁骨骨折，并对病例进行了18个月的随访，患者肩关 节功能及活动度完全恢复并且可进行无痛负重。 本组病例3中使用的E ndobutton钢 板 (Smithnephew 公 司 )上 有 预 穿 的 袢 环 ， 省 去 了 复 杂 的 穿 线 操 作 ， 而 且 袢 环 的 强 度 和 刚 度 超 过 自 身 喙 锁 韧 带 约 40%， 袢 环 有 多 种 型 号 (20-50 mm， 每 5 mm 1个型号)可供选择。使用 Endobutton钢板对骨折线位置没有限制，即使锁骨钢 板远端占据了锁骨端Endobutton的位置，仍可以将锁 骨钢板加长空出1 孔，将Endobutton固定在空出的锁骨 钢板孔上，而加长的钢板可以保证远端3枚以上螺钉的 固定。本组病例3 使用双Endobutton技术治疗肩锁关节 脱位，内固定后肩关节功能恢复在3例病例中最好， CMS评分为92分。 总之，双Endobutton技术通过重建喙锁韧带恢复 肩锁关节的稳定性，具有无需取出内固定，无肩峰下 激惹引起的疼痛，可以进行肩关节早期功能锻炼的优 点。双Endobutton 技术结合锁骨钢板是治疗锁骨中段 骨折合并肩锁关节脱位的理想选择。 作者贡献 ：第一作者为设计和实施者，第二、三作者负责 手术实施及文章的修改。 利益冲突 ：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济 组织直接或间接的经济或利益的赞助。 伦理要求 ：根据中华人民共和国国务院颁发的医疗机 构管理条例，在 试验前将实验方案和 风险告知患者及家属， 并签署知情同意书，且得到医院 伦 理委员会批准。 学术术语 ：肩锁关节脱位-是锁骨与肩胛骨的分离，这种 损伤的共同特点是跌倒后肩部最高点着地或肩部最高点的直 接撞击。 作者声明 ：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密， 无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他 人课题以及专利技术的争执，内容真实，文 责自负。 4 参考文献 References 陈羽，等 . 双 Endobutton 钢板结合锁骨钢板治疗锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位 P.O. Box 1200, Shenyang 110004 www.CRTER.org9010 www.CRTER.org 1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学M.北京: 人民军医出版社, 2008: 397 . 2 王亦璁,王继懋,郭子恒.骨与关节损伤M.北京: 人民卫生出版社, 1999. 3 Heinz WM, Misamore GW. Mid-shaft fracture of the clavicle with grade III acromioclavicular separation. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(2): 141-142. 4 Lancourt JE. Acromioclavicular dislocation with adjacent clavicular fracture in a horseback rider. A case report. Am J Sports Med. 1990;18(3): 321. 5 Wisniewski TF. Posterior acromioclavicular dislocation with clavicular fracture and trapezius entrapment. Europ J Trauma. 2004; 30(2): 120-123. 6 Wurtz LD, Lyons FA, Rockwood Jr CA. Fracture of the middle third of the clavicle and dislocation of the acromioclavicular joint. A report of four cases. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(1): 133. 7 Yeh PC, Miller SR, Cunningham JG, et al. Midshaft clavicle fracture and acromioclavicular dislocation: a case report of a rare injury. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(5): e1-e4. 8 Psarakis SA, Savvidou OD, Voyaki SM, et al. A rare injury of ipsilateral mid-third clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation. Hand. 2011;6(2): 228-232. 9 王照平.锁骨中外1/3骨折合并肩锁关节脱位漏诊1例报告J.实 用骨科杂志,2011,17(8):762-763. 10 许猛,张群,唐佩福,等.锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位1例J. 人民军医,2008,51(5):325-325. 11 鲍飞龙,张燕,高伟,等.肩锁关节脱位并锁骨骨折1例J.中医正骨, 2005,18(1): 77-77. 12 王刚,李强,申屠刚,等.临床较少见的锁骨骨折伴肩锁关节全脱位 J.临床误诊误治, 2010, 23(4): 337-337. 13 肖奕增,吕宏升,郑文忠.锁骨中段骨折伴肩锁关节脱位漏诊1 例J. 中国误诊学杂志, 2011,11(17):4110. 14 盛奎升,王瑞国,魏书俊,等.锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位漏诊 3例补救分析 J.中国误诊学杂志, 2010, 10(1):100-101. 15 罗晓明,王宁.锁骨中段骨折并同侧肩锁关节脱位1例J.实用骨 科杂志,2012,18(7):669-669. 16 吴金全,程华,张述东.锁骨中段骨折并肩锁关节脱位治疗体会J. 青岛医药卫生, 2009, 41(3):198-199. 17 Sanders JO, Lyons FA, Rockwood Jr CA. Management of dislocations of both ends of the clavicle. J Bone Joint Surg. 1990;72(3): 399. 18 Constant CR, Murley AG. A clinical method of functional