原发性肝癌肝切除的手术适应证

原发性肝癌肝切除的手术适应证 一、患者一般情况 1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。 2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属级；或肝功能分级属 2 级，经短期护肝治疗后有明显改善， 肝功能恢复到级. 3.肝储备功能（如 ICG,R15）正常范围。 4.无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。 二、局部病变情况 （一）下述病例可作根治性肝切除 1.单发的微小肝癌（直径2cm） 。 2.单发的小肝癌（直径2cm, 5cm） 。 3.单发的向肝外生长的大肝癌（直径5cm, 10cm）或巨大肝癌（直径 10cm.） ，表面较光滑，周围界限较清 楚，受癌灶破坏的肝组织少于 30%。 4.多发性肝癌，癌结节少于 3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内。 （二）下述病例仅可行姑息性肝切除： 1. 3-5 个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肝癌局限于相邻 2-3 个肝段或半肝内，影像学 显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的 50%以上。 2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显 代偿性增大，达全肝组织的 50%以上。 3.位于肝中央区（肝中叶，或、段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的 50%以上。 4或段的大肝癌或巨大肝癌。 5 肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝脏肝癌可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴 结难以清扫者，术后可进行放射治疗。 6周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同作肿瘤和侵犯脏器 一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移） ，可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。 原发性肝癌合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓的手术指征 一、患者一般情况 要求同肝切除术。 二、局部情况 1按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。 2癌栓充满门静脉主支或 8 和主干，进一步发展，很快将危及患者生命。 3估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术，同时行姑息性肝切 除。 4如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除，如作半肝 切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓。 5如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉 插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。 6合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静 脉取癌栓，并切除肝癌。 原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征 一、患者一般情况 基本要求同肝切除术。应注意的是，这种患者有阻塞性 黄疸，判断肝功能分级，应强调患者全身情况、A/G 比值和凝血酶原时间等。 二、局部情况 1.按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。 2.癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管。 3.估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。 4.癌栓未侵及健侧 2 级以上胆管分支。 上述病例适合行胆总管切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。 5.如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总 管取癌栓。 6.术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗 等。 射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择 一、患者一般情况 1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害。 2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属 1 级或 2 级。 二、局部情况 1.单个癌灶，或癌灶在 5 个以内；肿瘤直径小于 5 cm。 2.肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。 这些技术可以在 B 超引导下经皮肝穿刺进行治疗，也可在手术中应用；将这些技术用于肝切除术中肝创面的 处理，不仅可以消灭创面处残存的癌细胞，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。 无水乙醇（酒精）癌灶瘤内注射的病例选择 一、患者一般情况 1患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质 性病变；或心、肺、肾等脏器有器质性病变，功能状况不好。 2肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。 二、局部情况 1单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过 5 个。 2肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。 原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证 一、患者一般情况 1患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。 2肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属级；或肝功能属级，经短期护肝治疗后有明显改善， 肝功能恢复到级。 3.肝储备功能（如 ICG,R15）正常范围以内。 4.无肝外转移性癌灶。 二、局部情况 1.可切除的肝癌：（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc 低于 3109/L，血小板低于 50109/L）表现者，可 同时作脾切除术。 （2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑 同时行贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如患者术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选 择性门腔分流术。 2.术中发现为不可切除的肝癌：（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc 低于 3109/L，血小板低于 50109/L）表现，无明显食管、胃底静脉曲张者，行脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、 冷冻治疗或射频治疗等。 （2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无 严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否行断流术，据术中所见决定。然后， 术中作射频或冷冻治疗；不宜行肝动脉插管栓塞化疗。 附件一 放射介入法肝动脉栓塞化疗（HACE ）的病例选择的建议 一、患者一般情况 1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好。 2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属 级或 级。 二、局部情况 1.肿瘤为多发，而且分散在肝脏左右两半。 2.肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的 50%。 3.肿瘤虽小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小。 4.健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过。 5.肝内胆管及肝外胆管内无癌栓。 6.肝癌肝切除术后近期肿瘤复发，不适宜或患者不愿意再次手术者。 原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。 附件二 X 刀治疗技术病例选择的建议 一、患者一般情况 1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好；或心、肺、肾等重要脏器有 器质性病变，功能状况不好。 2.肝功能有较明显损害，不适宜行肝切除术。 3.无明显脾肿大及脾功能亢进（wbc 低于 3109/L，血小板低于 50109/L）的临床表现。 二、局部情况 1.单个肝癌癌灶，直径3cm。 2.肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。 （陈孝平，陈汉执笔） 肝癌治疗的基本原则 在选择治疗方法时应考虑患者的肝功能状况、肿瘤的大小及范围、肿瘤的位置、门静脉癌栓的有无以及有无 远处转移。 小肝癌的首选治疗方法是手术切除；有人报道直径3cm 肝癌，术后的三年生存率超过 80%，优于其它治疗方 法。如果肝功能失代偿（血清胆红质20mol/L，白/球蛋白比例倒置、凝血酶原时间小于正常值的 50%） ，可 行超声波引导下的经皮穿刺治疗（微波、射频、冷冻、激光等） ，也可做可采用经导管肝动脉化疗栓塞 （TACE） 。对于血供丰富者，目前主张先做 TACE，然后做经皮穿刺治疗。 对于大肝癌，有外科治疗指征者仍以手术治疗为主；有些病例可先做 TACE，待病灶缩小后，再做期切 除。有不少学者认为，术前做肝动脉化疗栓塞，有可能减少术后复发、延长患者生存期；术前做血管造影有 利于发现微小（1-3mm）病灶，对于治疗方式的选择有重要意义。也有人认为，术前肝动脉化疗栓塞意义不大， 反而因栓塞化疗后免疫机能低下、栓塞后病灶周围粘连，影响手术切除。不能切除的肝癌，可酌情应用 TACE 和/或经皮穿刺治疗。另外，随着肝移植技术的成熟和抗排异制剂的发展，部分中-晚期肝癌患者可酌情选择此 治疗方法。 门静脉主干癌栓既往被认为是 TACE 的禁忌症，近年对这一问题有不同认识。如果肝功能情况允许、有 侧枝建立（所谓门静脉海绵样变性） ，仍然可以考虑做介入治疗，术后应辅以局部放疗。对于肝门区肿瘤所引 起的梗阻性黄胆，如果肝功能