医院内肺炎预防与控制标准操作规程

医院内肺炎预防与控制标准操作规程 医院获得性肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相 关肺炎(VAP)是其中的重要类型， 预后较差。 1对存在 HAP 高危因素的患者，建议使用含 02的氯己定(洗 必泰)漱口或口腔冲洗，每 26 h 一次。 2如无禁忌证， 应将床头抬高约 30。 3鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手 术患者)早期下床活 动。 4指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 5提倡积极使用胰岛素控制血糖在 80110 mgd1。 6不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防 HAP(VAP)。 7对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。 (1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患 者应优先考虑无创通气； (2)如要插管，尽量使用经口的气管插管； (3)有建 议保持气管插管气囊压力在 20 cmH2O 上； (4)吸痰 时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做 手卫生； (5)呼吸机螺 纹管和湿化器应每周更换 12 次，有明显分泌物污 染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者 气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换； (6)每日停用 镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。 8应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程 一、置管时 （1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无 菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、 口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后， 尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 （3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到 灭菌水平。 （4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首 选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 （5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自 穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消 毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操 作。 （6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以 及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管 操作。 二.插管后 （1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于 高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 （2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无 菌纱布为 1 次/2 天，无菌透明敷料为 1-2 次/ 周，如果纱布或敷料出现 潮湿、松动 、可 见污染 时应当立即更换。 （3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫 生规范。 （4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或 含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应 当立即更换。 （5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把 导管淋湿或浸入水中。 （6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液 后，应当及 时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐 水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 （7）严格保证输注液体的无菌。 （8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48 小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 （9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故 障时， 应当及 时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 （10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要 时应当尽早拔除导管。 （11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更 换中心静脉导管和动脉导管。 三.培训与管理 1置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预 防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原 则。 2定期公布导管相关血流感染(CR-一 BSI)的发生率。 四、循证医学不推荐的预防措施 1常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。 2在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。 3常规使用抗感染药物封管来预防 CR-BSI。 4全身用抗菌药物预防 CR-BSI。 5为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 6为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。 7常规在中心静脉导管内放置过滤器预防 CR-BSI。 导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程 一、插管前 （1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 （2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不 应当使用。 （3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的 导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 （4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。 （5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 二、插管时 1使用 00501 %聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周 围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。 (1)男性：自尿道口、 龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠 状沟。 (2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿 道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛 门。 2插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜 损伤。 三、插管后 1悬垂集尿袋，不 应高于膀胱水平，并及 时清空袋中尿液。 2保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿 袋的接口。 3如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通 细菌和真菌学检查。 4不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗 或灌注来预防尿路感染。 5疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。 6保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失 禁的患者清洁以后应消毒。 7患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水 中。 8导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。 9疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。 10长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可 以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为 导尿管 2 周 1 次，普通集尿袋 2 次周，精密集尿袋 1 次周。 11应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。 四、其他预防措施 1定期对医务人员进行宣教。 2定期公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的 发生率。 无菌技术操作原则 1、环境要清洁。 进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等 工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线 照射消毒一次。 2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖， 口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。 3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空 气中，必须 存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须 再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也 不可放回无菌容器内。 4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排 放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保 存 7-14 天，过期应重新灭菌。 5、取无菌物品时，必 须用无菌钳（镊）。未 经消毒的物品不可触及 无菌物或跨越无菌区。 6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使 用，应更换 或重新灭菌。 7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。 环境微生物监测标准操作规程 一、监测指征 1感染暴发或感染流行时，环境因素在感染传播中有流行病学 意义。 2监测潜在的危险环境状况，证明有危险的病原体存在或证明 危险的病原体已被成功清除。 3当某项感染控制措施改变时，评估其效果；或者根据规范要求， 仪器设备或系统启用时监测。 4目标性监测的需要。 5循证医学证据支持。 二、空气监测(沉降法) (一) 采 样时间：消毒处理后与进行医疗活动之前。 (二) 采 样高度：距地面垂直高度 80150 cm。 (三) 采 样点设置 1非洁净房间：室内面积30 ，在对角线上设里、中、外 3 点。 里、外两点位置各距墙 1 m；室内面积30 ，设东、西、南、北、中 5 点。其中东、西、南、北 4 点均距墙 1 m。9 cm 直径普通营养琼脂平板 在采样点暴露 5 min 后送 检培养。 2洁净房间：清洁房间在空态或静态条件下，根据房间的不同 清洁级别进行布点，操作按照 GB 503332002。9cm 直径普通营养 琼脂平板在采样点暴露 30 min 后送检培养。 (四 )采样 注意事项 1采样人员做好手部卫生，佩戴口罩、帽子等个人防护装备。进 入清洁房间采样须穿洁服。 2皿盖打开顺序应先内后外；手臂及头不可越过培养皿上方；行 走及放置动作要轻，尽量减少对空气流动状态的影响；皿盖应扣放， 以防污染。 3采样结束后，由外向内合上皿盖。 4采样完毕的培养皿应在 6 h 内培养。 (五 )实验 室检验 1培养皿在 37培养 48 h 后，进行菌落计数和致病菌检验。普 通营养琼脂培养基的配制按照 GBT 4789282003；菌落计数方法 按照 GBT 791821987；致病菌检验：溶血性链球菌检验按照 GB T 4789112003，沙门菌检验按照 CBT 478942003，铜绿 假单胞菌检验按照 GBT791841987，金黄色葡萄球菌检验按照 CBT 791851987, 2计算结果：非洁净房间以 100 c的平皿在空气中暴露 5 min 即相 当于 10 L 空气中的细菌数，计算公式为： 细菌数(cfum3)=1 000(A 100t105)N=50 000N At 式中：t平皿暴露于空气中的时间(min)； N一培养后平皿上的菌 落数(cfu 平皿 )；A所用平皿的面积(c)。 洁净房间直接以“个 (30 min90)”平皿为单位计算结果。 (六 )结果判断： 参照 GB 159821995医院消毒卫生标准。 三、物体表面监测 (一 )采样时间 ： 消毒处理后 4 h 内。 (二 )采样 方法 被采样本面积100 c取全部表面；如采样面积100 c，连续 采样 4 个位置(不可有重叠)，每个位置采 5 cm5 cm 的大小，用浸有 无菌生理盐水的棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各 5 次， 并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入 10 ml 无菌生 理盐水试管内。不规则的物体表面，用棉拭子直接涂擦，采样面积30 c (三 )采样 注意事项 1送检时间不得超过 6 h，若样品保存于 4，则不得超过 24 h。 2消毒后采样一定要采用中和剂，不同消毒剂所用中和剂不同， 可参考 2002 版消毒技术规范。 (四 )实验 室检验 1取 1 m1 倾注培养，平行双份。37 培养 48 h，进行菌落计数和 致病菌检验。普通营养琼脂培养基的配制按照 GBT 478928 2003；菌落计数方法按照(3BT 791821987；致病菌检验与空气监 测相同。 2计算公式： 细菌总数(cfu c )=(平板菌落数 稀释倍数)采 样面积(c。) (五) 结 果判断： 参照 GB 159821995医院消毒卫生标准。 手部微生物学监测标准操作规程 一、适用范围 1评价医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果。 2怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时。 二、监测时机 在接触患者前或进行诊疗活动前采样。 三、采集材料 1无菌洗脱液 A(吐温 1 g，蛋白胨 10 g，氯化钠 85 g，蒸馏水 1 000 m1)：用于普通洗手、乙醇类速干消毒剂手消毒。 2无菌洗脱液 B(吐温 1 g，蛋白胨 10 g，氯化钠 85 g，亚硫酸 钠 2 g，蒸馏水 1000 m1)：用于碘制剂手消毒。 3无菌洗脱液 C(吐温 1 g，蛋白胨 10 g，氯化钠 85 g，卵磷脂 2 g，蒸馏水 1 000 m1)：用于含氯己定手消毒。 4无菌肉汤增菌液：用于未消毒或洗手时。 四、采集方法 (一) 评 价洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果 1被检人洗手或手消毒后，在接触患者前或进行诊疗活动前采 样。 2被检人将双手伸出，五指并拢。 3检查者取 2 支无菌棉拭子，并浸沾于含相应中和剂的无菌洗 脱液中。 4取一支棉拭子在一只手手指屈面，从指根到指端往返涂擦 2 次(一只手涂擦面积约 30 cm2)，并随之 转动采样棉拭子；按同样方法 用另一支棉拭子涂擦另一只手。 5剪去操作者手接触部位，将 2 支棉拭子投入 10 ml 含相应中和 剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。 (二) 当 怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时 1模拟现场实际情况，在接触患者前或进行诊疗活动前采样。 2采集步骤同评价手卫生效果，但洗脱液改为无菌肉汤增菌液。 五、标本检测 (一) 带 菌量检测(平皿倾注法) 1将采样管在混匀器上振荡 20 s 或用力振打 80 次左右。 2用无菌吸管分别吸取 1 ml 待检样品接种于 2 个直径为 90 mm 无菌平皿中。 3再加人已熔化的 4548的营养琼脂 1518 ml，边倾注边摇 匀，待琼脂凝固。 4将平皿置于(361) 温箱培养 48 h，计数菌落数。 5计算公式： 细菌总数(cfuc)=平板上菌落数稀释倍数 60(c) (二 )细菌种 类鉴定 1将无菌增菌肉汤培养液试管置于(361)温箱培养 2448 h。 2若无菌增菌肉汤培养液试管浑浊，应根据实际情况选择血平 板、中国蓝平板、双 s 平板、麦康凯平板或各种商用快速筛选平板进 行细菌接种。 3接种后将平板置于(361)温箱培养 2448 h，挑取可疑菌落 进行微生物学鉴定，必要时做药敏或分子生物学分型。 六、注意事项 1结果判定：卫生手消毒后细菌总数应10 cfuc ；外科手消 毒细菌总数应5 cfuc。 2应根据手卫生所用方法，选择含相应中和剂的无菌洗脱液。 3倾注时温度必须控制在 4548，温度过高可致细菌死亡，过 低则影响倾注效果。 4当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时，监测目的在 于考察实际工作中医务人员手卫生状况，虽然同样在接触患者前或进 行诊疗活动前采样，但医务人员不一定进行了手卫生。 5当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时，目标微生物 的监测只能定性不能定量。 6血平板适合大多数细菌和真菌生长；中国蓝平板可筛选革兰氏 阴性杆菌；双 s 平板可筛选沙门菌和志贺菌；麦康凯平板可筛选革兰 氏阴性非发酵菌。 医院感染隔离技术标准操作规程 隔离技术是预防微生物在患者、医务人员及媒介物中播散的重 要措施。正确的隔离技术，对控制感染源、切断传播途径、保护易感宿 主，起着重要作用。 1.标准预防措施 认为患者的血液、所有体液（汗液除外）、分泌物和排泄物都可 能具有传染性，具体要求： 1.1 预计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作， 要戴手套； 1.2 接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手； 1.3 进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离 衣、戴口罩、护目镜或面罩。 2.接触传播预防措施 接触传播预防措施，主要用于预防多重耐药菌如 MRSA、VRE、PDR-AB、艰难梭菌的传播，要求如下： 2.1“接触隔离 ”标志； 2.2 尽量隔离与单间，同种病原菌感染或携带者可共居一室； 2.3 进入隔离房间或接触该患者时须戴手套。 2.4 预计与患者或其环境如床栏有明显接触时，需要加穿隔离衣 或防护围裙； 2.5 离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下； 2.6 脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂 擦手； 2.7 一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计专用； 2.8 不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒； 2.9 该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒； 2.10 该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收 方说明须使用接触传播预防措施，用后的