冠心病药历1(改)

Comment A1: 与入院时间同步 Comment A2: 号 Comment A3: 单位 Comment A4: 单位 Comment A5: 口服何种药物？剂量？ 用法？频次？ Comment A6: 呼吸？脉搏？ Comment A7: 辅助检查？ 教学药历 建立日期： 2014_年 _04_月 17_日 建立人： 黄 伟 _ 姓名 范淑芹 性别 女 出生日期 1939年 03月 24日 住院号 1865398 住院时间：2014 年 04 月 01日 出院时间：2014 年 04 月 14 日 籍贯哈尔滨市 民族:汉族 工作单位: 无 家庭电话 手机号 联系地址哈市南岗区汉祥街 39 邮编 150000 身高(cm) 155 体重(kg) 55 体重指数 22.9 血型 A 血压 mmHg 135/60 体表面积 1.50 不良嗜好（烟、酒、 药物依赖） 否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。 主诉和现病史： 主诉 : 间断胸闷、心悸五年，加重一日。 现病史 : 患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适，与劳累、情绪激动无明 确相关性，每次持续数分钟，休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解，就诊于当地医院诊断 为“冠心病”，平素不规律口服药物治疗，症状时有反复。今日下午 1时该患者出现上诉症状加重， 症状持续不缓解，自测脉搏近 100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无 明显缓解，现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊，急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一 周有情绪波动、咳嗽、咳痰，无发热，病程期间饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。 查体：血压:135/60mmHg，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量干啰音；心界不大，听诊心率 102次/ 分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未能闻及病理性杂音及额外心音，双下肢无浮肿。 特殊检查：心电图：窦性心动过速，ST 段下移 Comment A8: 是否口服降压药物？ Comment A9: 是否手术？ Comment A10: 在过敏史中说明 Comment A11: 出现胸闷、心悸症状 是设下含服 Comment A12: 何种药物？ Comment A13: 此次住院过程中出现 的药物不良反应及处置。 Comment A14: 入院诊断为患者入院 时的初始诊断，此处写的诊断应为出 院诊断 Comment A15: 疾病分类不正确 Comment A16: 之前书写的入院诊断 应为此患者出院诊断 既往病史： 高血压病史七年余，血压最高达 165/70mmHg，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认手 术、输血史，右髋关节骨折病史近半年。 既往用药史： 曾有外用药过敏史。速效救心丸、复方丹参滴丸，不规律口服。 家族史： 否认家族性传染病史及家族性遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 曾有外用药过敏史。 药物不良反应及处置史： 曾有外用药过敏史。 入院诊断：冠心病 心律失常 窦性心动过速高血压病 2级 极高危组慢性阻塞性肺疾病 继发感染短暂脑缺血发作 高胆固醇血症 出院诊断：患者经过入院治疗后现病情好转，嘱患者出院后控制饮食，按时服药，定期复诊，避免 剧烈劳动。 Comment A17: 药物 Comment A18: 初始治疗方案无需写 起止时间 Comment A19: 静脉用药应当注明溶 媒，之后所有药物同此项 Comment A20: 哪个指南？哪一版？ Comment A21: 患者的初始矛盾是什 么？ Comment A22: 治疗原则是什么？ Comment A23: 选择 受体阻断剂 的原因是？ Comment A24: 为什么选择琥珀酸美 托洛尔缓释片？为什么使用 23.75mg？ Comment A25: 不通顺 Comment A26: 减少什么不良反应？ Comment A27: 入院时哪项指标提示 患者有脑梗死？血清 LDH高？ Comment A28: 缺乏循证依据 Comment A29: 用药指征？ Comment A30: 所有药物均应从有效 性、安全性进行监护 Comment A31: 监护周期？ Comment A32: 不涉及 Comment A33: 此项应为用药指导 Comment A34: 未使用 Comment A35: 合并到一个表格当中 初始治疗方案分析： 2014-4-1 剂量 频次 用法 起止时间 丹参多酚酸盐 200mg qd ivgtt 4.1-4.14 前列地尔注射液 0.01mg qd ivgtt 4.1-4.14 琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg qd po 4.1-4.14 酒石酸唑吡坦 10mg qd po 4.1-4.14 初始药物治疗方案分析： 指南指出冠心病心绞痛治疗药物可选择 受体阻断剂，针对此患者选择琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg qd 口服，给药只作用于心脏，对气管平滑肌无影响，可减少不良反应。美托洛尔能降低 心率及心肌耗氧、降低心排出量及血压。丹参多酚酸盐为中药丹参中成分，减少梗死面积、降低血 清 LDH作用；有抑制血小板聚集、抑制血栓形成作用。在指南并未提到此药，但在治疗冠心病方面 得到了临床的认可。酒石酸唑吡坦为苯二氮卓类镇静催眠药，起效快，耐受性良好，比巴比妥类药 物使用更安全， 为何没有分析前列地尔注射液？ 初始药物治疗方案监护计划： 1.琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg qd 口服。注意监测心率，静息时心率不低于 55次/分。不 可突然停药，如需停药，要逐渐减量。 2.静脉注射药由护士执行，患者积极配合用药，患者年龄为 75岁老人，记忆能力有所衰减， 口服药物应由患者家属或者医护人员提醒按时服药，临床药师应该指导患者用药，从而提高用药依 从性。 3. 使用 酰胺类抗生素，先要进行测敏试验，为阴性，可以使用，如换批号或其他类 酰 胺类则还需测敏。 其它主要治疗药物： 2014-4-2 剂量 频次 用法 起止时间 盐酸地尔硫卓缓释胶囊 90mg qd po 4.2-4.14 复合辅酶 200iu qd ivgtt 4.2-4.3 甲磺酸倍他司汀片 6mg tid po 4.2-4.14 天麻素 6ml qd ivgtt 4.2-4.14 2014-4-3 剂量 频次 用法 起止时间 奥扎格雷钠氯化钠注射液 100ml bid ivgtt 4.3-4.9 阿司匹林肠溶片 100mg qd po 4.3-4.14 阿托伐他汀钙 20mg po po 4.3-4.14 2014-4-4 Comment A36: 此后时间同此。 Comment A37: 入院当日即确定诊断？ Comment A38: 分析诊断依据 Comment A39: 每次记录结束均应署 名及日期，例：临床药师：黄伟 2014.4.1 Comment A40: 2014.4.2有治疗药物 的变化，为何没有治疗方案的分析及 相应的监护计划？ Comment A41: 何时？ Comment A42: 头部核磁共振检查结 果？ Comment A43: 之前的监护计划结果 回报？ Comment A44: 补充临床诊断？诊断 依据？ 剂量 频次 用法 起止时间 注射用头孢哌酮钠他唑巴 坦钠 20mg bid ivgtt 4.3-4.4 硫酸氢氯吡格雷片 50mg qd po 4.4-4.14 2014-4-8 剂量 频次 用法 起止时间 复方氨林巴比妥 注射液 2ml qd ivgtt 4.8-4.8 2014-4-9 剂量 频次 用法 起止时间 炎琥宁 320mg qd ivgtt 4.9-4.9 多索茶碱片 200mg tid（当日一次） po 沙美特罗替卡松 粉吸入剂 1吸 tid 4.9-4.14 孟鲁司特钠咀嚼 片 4mg qd po 4.9-4.14 注射用甲泼尼龙 琥珀酸钠 40mg qd ivgtt 4.9-4.9 药 物 治 疗 日 志 入院时间 : 2014-04-01 （D1） 临床确定诊断 : 冠心病 心律失常 窦性心动过速 高血压病 2级 极高危组 慢性阻塞性肺疾病继发感染 短暂脑缺血发作 高胆固醇血症 患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录 2014-04-03 患者突发一过性头晕、恶心、呕吐，伴听力减退，考虑为短暂性脑缺血发作所致，建议行头部 磁共振检查明确诊断。药物治疗方案调整：新增遗嘱加给予 剂量 频次 用法 奥扎格雷钠氯化钠注 射液 100ml bid ivgtt 阿司匹林肠溶片 100mg qd po Comment A45: 分析太笼统，应当根 据临床诊断按照治疗指南确定治疗原 则，然后分析治疗方案，制定监护计 划，同时给予患者用药指导以及健康 教育。 Comment A46: 同上 Comment A47: 有药物治疗方案的变 化就应有药物治疗方案分析、监护计 划、用药指导。 Comment A48: 同上 Comment A49: 注意事项中除服用时 间外其余应在出院带药后单独列出一 项作为用药指导，还应当包括需要监 测的指标以及监护周期。 阿托伐他汀钙片 20mg po po 患者突发一过性头晕考虑短暂性脑缺血发作所致，服用抗血小板聚集，降血脂，缓解血管痉挛 药物治疗短暂性脑缺血发作 2014-04-04 患者自觉症状明显好转，胸闷、心悸明显好转，查体：Bp:125/60mmHg，处置：患者肺部感染 给予抗生素。 剂量 频次 用法 注射用头孢哌酮钠他 唑巴坦钠 20mg bid ivgtt 硫酸氢氯吡格雷片 50mg qd po 2014-04-08 患者发热，给予复方氨林巴比妥注射液 2ml 静脉注射退热。 2014-04-09 患者前日受凉后加重慢性阻塞性肺疾病的感染，导致双肺气管痉挛，故给予解除痉挛，化痰治 疗，向患者家属交代病情，等待病情稳定建议行肺功能检查明确肺部通气及换气情况，密切观察病 情变化。 加药给予 剂量 频次 用法 炎琥宁 320mg qd ivgtt 多索茶碱片 200mg tid（当日一次） po 沙美特罗替卡松粉吸 入剂 1吸 tid 孟鲁司特钠咀嚼片 4mg qd po 注射用甲泼尼龙琥珀 酸钠 40mg qd ivgtt 出院带药情况情况。： 剂量、频次 作用 注意事项 阿司匹林肠溶片 100ml(1片)，每日 一次，睡前半小时口 服 抗血小板，冠 心病的二级预 防 长期口服。但要注意是否有出血倾 向（例如：牙龈、口腔出血，大便 颜色发黑，反酸发腥） ，如果有请 立即就诊 硫酸氢氯吡格雷 片 75mg(1片) 每日一 次睡前半小时服用 一个月 抗血小板，冠 心病的二级预 防 服用时间 琥珀酸美托洛尔 23.75毫克(1 片) 早、 降低心率及心 注意心率，静息时心率不低于 55 Comment A50: 还应进行健康教育 Comment A51: 高龄 Comment A52: 因何原因住院？ Comment A53: 使用了哪些药物进行 治疗？ Comment A54: 治疗效果如何？是否 出现不良反应？ Comment A55: 此处应介绍患者此次 住院过程中临床药师发挥的作用？例 如对哪些系统进行了监护？对患者的 用药指导以及健康教育？是否制定了 随访计划。 缓释片 一次口服 肌耗氧 次/分。不可突然停药，如需停药， 要逐渐减量。 阿托伐他汀 20mg(1片)，每日一 次，睡前半小时口服 调脂，稳定斑 块 吃一个月 孟鲁司特钠咀嚼 片 10mg(1片) 不喘时不用 沙美特罗替卡松 粉吸入剂 一吸，每日两次 上午、下午各一次 药 物 治 疗 总 结 药物治疗总结应包括： 患者，女，共住院 13 天。临床确定诊断 : 冠心病 心律失常 窦性心动过速 高血压病 2级 极 高危组 慢性阻塞性肺疾病继发感染 短暂脑缺血发作 高胆固醇血症。 患者住院后进行药物治疗，针对指南和临床患者的实际情况给予药物治疗，治疗过程中发现患 者肺部有炎症，给予抗生素药物治疗。 临床药师应该熟悉临床相关疾病用药，针对不同患者选择最佳治疗方案，尤其是伴有多种疾病 的患者更应慎重。 患者出院后进行口服药物继续治疗，进一步缓解冠心病及肺部症状，注意监测出血事件及心率 的变化。 一个月后随访患者，访查患者病情的进展及药物治疗的效果。患者可自行监测血压，心率等指 标，并时刻注意是否有出血点，如有出血现象及时与医护人员联系。 临 床 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语 药 学 带 教 老 师 评 语 基本能够按照教学药历的结构进行书写，可能由于学习时间尚短，对其药历各部分的具体要求 还不够明确，因此在今后书写药历时应具体关注以下几个方面： 1、初始治疗方案分析时，首先应当了解患者入院时的主要矛盾，然后根据指南明确初始治疗 原则，根据治疗原则再进一步分析初始治疗方案中的药物选择、用法、用量、频次是否合理，不应 为药品说明书的罗列。 2、当药物治疗方案有所变化时（包括初始药物治疗方案） ，都应对其进行有效性、安全性两方 面的监护，并且详细说明具体监护的指标以及监护周期，在之后的日志中要有监测结果的体现。 3、在患者住院过程中以及出院时都应对其进行用药指导以及健康教育，包括告知患者所用药 物应当注意哪些能观察到的不良反应，一旦