中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议[1]

中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议 甲方：中山市社会保险基金管理局 乙方： 为保证我市社会医疗保险参保人享受基本医疗服务及参 加 工 伤 保 险 的 工 伤 职 工 得 到 及 时 的 医 疗 救 治 ，提高社会医 疗保险基金和工 伤 保 险 基金使用效率，促 进社会保障及卫生 事业的健康发展，根据中华人民共和国社会保险法、 工 伤 保 险 条 例 、广 东 省 工 伤 保 险 条 例 、中 山 市 社 会 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 管 理 办 法 （中 人 社 发 201047 号 ）有关规定， 甲方确定乙方为中山市社会保险定点医疗机构，并经双方协 商一致，签订本协议。 第一章 总 则 第一条 甲乙双方必须认真贯彻执行国家、省、市社会医 疗保险与工伤保险有关的法规和政策，遵守本协议的各项条 款。 第二条 甲乙双方有义务和责任教育、督促参保人和工作 人员自觉遵守社会医疗保险及工伤保险法律法规，向对方提 出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违法、违规行为。 第三条 甲方组织乙方专家参与社会保险医疗工作，协助 甲乙双方共同做好社会保险的医疗管理，乙方应按甲方要求 积极配合。 第四条 甲方应按 中 山 市 社 会 医 疗 保 险 医 疗 费 用 结 算 办 法 （中人社发2012 221 号）、 中山市 门诊基本医疗保险医 - 2 - 疗费用结算办法（中 人 社 发 2013186 号 ）和 广 东 省 工 伤 保 险 条 例 等 有关规定，按时向乙方拨付应由社会保险相应险 种基金支付的医疗费用； 甲方代为拨付的中山市离休人员和 1 至 6 级革命伤残军 人在乙方就诊发生的医疗费用，甲方按中山市离休等人员医 疗待遇有关规定（中财社2004 2 号）审 核后，按照市财政部 门意见向乙方拨付有关费用。 第五条 甲方应及时向乙方通报我市社会保险政策及管 理制度、操作规程的变化情况。协助乙方对其医疗机构有关人 员进行社会保险政策及业务培训。 第六条 甲方工作人员在乙方管辖范围内开展工作，必须 遵守国家和卫生行政部门制定各项法规和规定。乙方有义务 和责任为甲方提供与社会保险有关的材料和数据，甲方如需 查看、复印或调阅参保人就医的有关资料（包括住院病历），询 问参保人、核对参保人身份等，乙方应积极配合。乙方不得对 外泄露参保人社会保险基本信息。 第七条 甲方委派的社会医疗保险驻院代表，其主要工作 职责是协助乙方核对就医参保人的身份；宣传社会医疗保险及 工伤保险等有关政策；对乙方为参保人提供的医疗服务情况及 长期住院、多次住院的参保病人进行跟踪管理；对外伤住院、 挂床住院或分解住院等情况进行调查。乙方对其工作应给予 支持、配合及监督。 第八条 乙方必须严格执行乙方所在市非营利性医疗机 构医疗服务价格规定的收费标准；乙方向非参保人提供的医 疗收费优惠待遇同样适用参保人；协议期内，乙方提高收费标 准等级应征得甲方同意，否则，所增加的费用甲方将不予支付。 - 3 - 第九条 乙方医疗机构本部及其已开展医疗、工伤保险业 务的分支机构，应在显要位置悬挂中山市社会保险定点医疗 机构标牌等，设立“ 中山市社会保险意 见投诉箱” ，并设置面积 不少于 3 平方米的“ 中山市社会保险政策宣传栏” ，宣传社会医 疗保险、工伤保险的主要政策及规定、本协议的重点内容等， 并公布劳动保障咨询电话（076012333）。建议乙方通过信息 系统为参保人提供社会医疗保险“三个目 录” （即医疗保险药品 目录、诊疗项目范围及医疗服务设施范围）有关内容的查询服 务。 第十条 乙方根据国家、省、我市社会保险有关规定及本 协议为参保人提供基本医疗服务，加强内部管理，制定贯彻执 行社会保险政策法规的相应措施，为参保人就医提供方便。应 当成立以医务科为主，财务、病案、药房及电脑管理等专业人 员组成的医保业务管理小组，由 1 名院领导担任小组负责人， 并配备专（兼）职管理人员，做好社会保险医疗服务管理工作。 乙方为参保人提供医疗服务的医务人员应当取得所在市卫生 行政部门颁发的在乙方执业的执业资格证书。 第十一条 乙方开展中山市门诊基本医疗保险医疗服务 业务的，由乙方统一负责本医疗机构及其下辖社区卫生服务 站的门诊就医管理、医疗费用结算、对账和报表报送以及门诊 包干费用分配等工作。定点社区卫生服务站需增减变更的，应 按规定办理相关手续并及时通报相关部门，协调衔接好参保 人门诊就医。 第十二条 乙方应在本社保年度内，每半年对医疗机构 (含下辖社区 卫生服务站)执行社会医疗保险及工伤保险政策、 - 4 - 医疗服务质量以及医疗费用控制等方面的有关情况进行一次 自查，并形成书面材料报送甲方医疗保险定点机构管理科（以 下简称“医管科 ”）。 第十三条 乙方所使用的有关社会保险的医疗管理软件， 应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接 的接口，能够满足甲方的信息统计要求。乙方的上传文件应当 符合甲方要求的格式及内容，医疗费用报表数据应与上传文 件相一致。乙方向甲方上传各类文件的通讯费用由乙方负责。 乙方应协助甲方监控在其服务场所内社保自助终端设备 的运行情况。如发现设备故障，须及时拨打自助终端报障电话 进行报障( 报障电话：076088221011 或。 第十四条 乙方的服务对象和服务范围。 服务对象： （ ）1.我市社会医疗保险参保人； （ ）2.我市工伤保险参保人； （ ）3.我市门诊基本医疗保险参保人； （ ）4.我市离休人员和 1 至 6 级革命伤残军人。 服务范围： （ ）1.为服务对象提供门诊及住院医疗服务； （ ）2.为服务对象提供生育医疗服务； （ ）3.为服务对象提供门诊医疗服务； （ ）4.为在乙方定点的中山市门诊基本医疗保险参保人提 供门诊医疗服务。 第二章 参保人就医和费用结算管理 第十五条 乙方在为社会保险参保人提供医疗服务过程 - 5 - 中，应当遵守 中 山 市 社 会 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 管 理 办 法 （中 人 社 发 201047 号 ）和卫生行政管理部门制定的各项 规章制度。 第十六条 乙方门诊主诊医生为我市社会保险参保人、离 休及 1 至 6 级革命伤残军人提供医疗服务时，应当认真核实 参保人身份，并在处方显著位置注明就诊病人的社会保障卡 卡号及疾病诊断；凭本人社会保障卡进行医疗费用结算。 第十七条 乙方应当为参保人建立门诊病历，每次就诊记 录应清晰、准确、完整。社会医疗保险特定、特殊病种专用门 诊病历由参保人自行保管。 经市人力资源社会保障部门认定为工伤的参保人，因工 伤在门诊就医时，接诊医生应将每次就诊伤情、诊断及治疗情 况记录在 中 山 市 社 会 保 险 工 伤 职 工 门 诊 专 用 病 历 内。 第十八条 乙方应当严格执行处方管理办法有关规定， 严禁分解处方。一次门诊处方药量急性疾病不超过 3 天量，一 般慢性疾病不超过 7 天量，特定、特殊病种疾病需长期服用同 一类药物的，药量不超过 30 天。 第十九条 乙方应当允许非因工伤就医的参保人持本医 疗机构医生所开具的门诊处方，到我市定点零售药店外购药 品，并加盖社保专用章。 第二十条 乙方为参保人提供医疗服务时，应当使用有社 会保险标志的处方、符合甲方要求的结算单和财政税务部门 规定的医疗收费专用收据。 第二十一条 乙方门、急诊首诊医生为参保人办理住院手 续时，除按医疗机构要求在入院证上填写有关个人资料外，还 应填写参保人的社会保障卡卡号。 - 6 - 第二十二条 乙方为参保人办理住院登记手续时，应要求 参保人凭本人社会保障卡办理（已参加我市社会保险但住院时 未领到社会保障卡的参保人，可凭本人身份证或身份证号码 办理入院登记手续）；按社保-医疗机构数据交换平台要求，在 入院登记时完整、准确录入参保人个人信息及就医信息。急诊、 危重病可于住院 3 天内补办以上手续；因参保人的原因，出院 时才提出用本人社会保障卡补办住院登记的，应予办理。 参保人因外伤住院的，乙方应初步判断能否享受医保或 工伤待遇并上传相关信息，作为甲方审核开通医保结算功能 的参考依据。 参保人因生育住院的，乙方需 按 规 定 登 记 上 传 相 关 信 息 。 第二十三条 住院部主诊医生应当在参保人入院后三天 内核对其身份，完整、准确填写中山市社会医疗保险住院参 保人身份证明表（见附件一）。属补办住院登记的，同样核对 身份后填写身份证明。 第二十三条 住院部主诊医生应当在参保人入院后三天 内核对其身份，完整、准确填写中山市社会医疗保险住院参 保人身份证明表（见附件一）。属补办住院登记的，同样核对 身份后填写身份证明。 享 受 生 育 医 疗 待 遇 的 ，参 保 人 出 院 时 凭 社 会 保 障 卡 及 中 山 市 基 本 医 疗 保 险 生 育 医 疗 待 遇 申 领 人 计 划 生 育 证 明 原 件 ，按 基 本 医 疗 保 险 有 关 规 定 进 行 结 算 。 第二十五条 主诊医生填写的中山市社会医疗保险住院 参保人身份证明，住院期间应保存在参保人本次住院的病历 上，出院结算后乙方需按月整理并单独保存 2 年，以备抽查， - 7 - 作为费用偿付和年度考核依据。 享受生育医疗待遇的，出院结算后乙方需按月将中山市 基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明与中山市 社会保险住院费用结算单一并交甲方医疗保险科，作为费用 偿付依据。 第二十六条 乙方为参保人提供医疗服务过程中，如发现 其所持社会保障卡与本人身份不符时，应当拒绝用社会保障 卡进行医疗费用结算，并及时通知甲方“ 医管科” 。 第二十七条 乙方应加强参保人的出入院管理，合理收治 病人、不得推诿、拒收符合住院条件的病人住院，属其医疗机 构诊疗能力范围内的病人不得转院；不得将不符合出院条件的 病人提前出院处理或办理二次入院；院内转科不得作为出院病 人处理，否则视为分解住院；严禁以挂床住院方式办理住院 （无床位、无住院病历、住院期间上班或查实 3 次不在医疗机 构的，视为挂床住院）。病人出院后 10 天内因同一种疾病再次 住院的，原则上计算一个住院人次，如确因疾病发生重大变化， 需在 10 天内重新住院的，乙方应填写中山市社会医疗保险 参保人再次住院登记表（见附件二），单独装订后按月送交甲 方“ 医管科” ，经甲方 审核确认后，可另 计算一个住院人次。 第二十八条 对符合出院条件的参保人，乙方应及时通知 其办理出院手续。参保人拒绝出院的，乙方应自通知其出院之 日起，其后续医疗费用由参保人自理，同时将有关情况及时通 知甲方“医管科 ”。 第二十九条 乙方不得将符合社会医 疗 保 险 支 付 范 围 内 的医疗费用按自费进行结算。由于乙方设备故障或社会保障 卡损坏等原因不能按社会医疗保险规定结算的，乙方应及时 - 8 - 告知甲方医疗保险科并商讨处理办法，经双方认可确需甲方 代乙方为参保人结算的，乙方应书面说明原因，打印出住院费 用结算单、费用明细清单，并加盖乙方收费专用章，由参保人 将有关材料送甲方，甲方代乙方按社会医疗保险有关规定进 行结算。 工 伤 职 工 在 乙 方 门 诊 或 住 院 治 疗 期 间 需 治 疗 非 工 伤 引 发 的 疾 病 所 产 生 的 医 疗 费 用 ，不 得 纳 入 工 伤 医 疗 费 用 结 算 范 围 ；符 合 社 会 医 疗 保 险 的 有 关 规 定 的 ，乙 方 应 按 照 社 会 医 疗 保 险 有 关 规 定 进 行 结 算 ，否 则 ，工 伤 职 工 所 发 生 非 工 伤 引 发 的 疾 病 医 疗 费 用 甲 方 不 予 支 付 。 第三十条 乙方为参保人提供医疗服务时，属个人自费的 药品、诊疗项目或超标准的医疗服务设施时，应当按“知情同 意” 原 则，事先征得参保人或其家属、工 伤职工单位同意，并按 中山市社会医疗(工伤)保险住院费用自费项目签名表（见附 件三）的要求逐项签字备查（门诊有自费告知制度可查），否则， 参保人可拒付相关费用；但因病情急需，患者本人无能力作出 决定，又无法通知家属或工伤职工单位的除外。乙方应根据参 保人的要求，提供住院每日费用明细清单，清单中应列明各项 目费用和医疗保险支付比例。 第三十一条 乙方对参保人在其他医疗机构所做检查的 结果应充分利用，避免不必要的重复检查。参保人在住院期间， 乙方同意其到其他定点医疗机构进行检查或购药所发生的费 用，先由乙方垫付，出院结算时将垫付的费用纳入本次住院费 用。 工 伤 职 工 需 转 往 省 一 级 定 点 医 疗 机 构 诊 疗 的 ，按 有 关 规 定 向 甲 方 提 出 转 院 申 请 ，经 甲 方 同 意 后 方 可 办 理 转 院 手 - 9 - 续 ；工 伤 职 工 因 病 情 危 急 ，确 需 转 往 省 一 级 定 点 医 疗 机 构 治 疗 的 ，可 由 乙 方 决 定 先 行 办 理 转 院 ，但 应 于 转 院 后 7 天 内 补 办 相 关 手 续 。 工 伤 职 工 经 中 山 市 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 确 认 需 要 进 行 工 伤 康 复 治 疗 的 ，乙 方 应 配 合 做 好 转 诊 工 作 ，及 时 将 工 伤 职 工 转 入 我 市 工 伤 康 复 定 点 医 院 进 行 康 复 治 疗 。 经 中 山 市 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 确 定 需 康 复 治 疗 的 工 伤 职 工 ，乙方 应 及 时 将 工 伤 职 工 转 入 我 市 工 伤 康 复 定 点 医 院 进 行 康 复 治 疗 ；如 非 工 伤 定 点 康 复 机 构 将 工 伤 职 工 留 本 院 进 行 康 复 治 疗 的 ，甲 方 将 不 支 付 其 康 复 项 目 费 用 。 第三十二条 病人出院带药参照第十八条有关规定进行 管理；出院结算时，不能将预约门诊检查及治疗项目费用纳入 本次住院费用。 第三十三条 参保人在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应 自事故确认之日起 15 日内通知甲方。乙方多次发生医疗事故 或医疗事故情节恶劣并造成严重后果的，甲方可单方面解除 本协议。 第三十四条 社会保险医疗服务的门诊处方应单独存放， 保存年限按照卫生部门制定的处方管理办法、 医疗机构病 历管理规定有关规定执行。 第三十五条 乙方应坚持“ 以病人为中心”的服务准则，热 心为参保人服务。参保人投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方 应认真核查，如情况属实，甲方按照有关规定进行处理，并将 处理结果上报市人力资源和社会保障局，向乙方通报。 第三章 药品和诊疗项目管理 - 10 - 第三十六条 乙方应不断提高医疗服务质量，因病施治， 加强合理用药、合理检查、合理治疗及按规定收费的有效管理， 杜绝滥用抗生素、高档营养药品、 “套餐式 ”检查和“叠加式”治 疗。大型医疗设备检查阳性率应达到卫生部门规定的要求。 第三十七条 乙方应严格执行我市社会医疗保险“三个目 录” （即医 疗 保险药品目 录、诊疗项目范 围及医疗服务设施范 围）支付标准的有关规定。乙方医院制剂按有关规定报市人力 资源社会保障部门核定，按规定的支付比例进行结算；未经核 定的，按自费项目进行结算。 第三十八条 乙方应规范“ 药品名称”管理，向甲方上传的 药品名称必须为“通用名 ”，含有“商品名” 的药品应当将“ 通用 名” 置于 “项 目名称”前端，没有“通用名 ”的药品，按自费药品处 理。 第三十九条 乙方不得将科室或部分医疗业务外包；医务 人员为参保人进行检查治疗的收入不得与医务人员及其所在 科室经济收入直接挂钩，乙方为参保病人进行各项检查治疗 时，应当严格掌握检查治疗指征。再次入院的，医师要在充分 利用既往检查结果，避免不必要的重复检查。 工 伤 职 工 因 伤 情 治 疗 需 要 ，必 须 安 装 假 肢 、矫 形 器 、 假 眼 、假 牙 和 配 置 轮 椅 、拐 杖 等 康 复 器 具 ，由 乙 方 向 中 山 市 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 提 出 申 请 ，经 批 准 后 ，由 用 人 单 位 或 工 伤 职 工 报 甲 方 工 伤 科 备 案 后 ，才 能 进 行 安 装 。康 复 器 具 应 当 限 于 辅 助 日 常 生 活 及 生 产 劳 动 之 必 需 ，并 采 用 国 内 市 场 的 普 及 型 产 品 。用 人 单 位 或 工 伤 职 工 选 择 其 他 型 号 产 品 ，其 费 用 高 出 国 内 市 场 普 及 型 部 分 ，由 用 人 单 位 或 工 伤 职 工 个 人 自 付 ，甲 方 不 予 支 付 。 - 11 - 第四章 医疗费用给付 第四十条 乙方应于每月 15 日前，将参保人上月在乙方 发生医疗费用的 中山市社会保险住院 费用结算单、 中 山 市 基 本 医 疗 保 险 生 育 医 疗 待 遇 申 领 人 计 划 生 育 证 明 等各 类报表资料送甲方审核。经审核后，甲方预留 5%质量保证金 后，向乙方拨付应由社会保险相应险种基金支付医疗费用的 其余费用。超过时限上报资料的，发生的医疗费用经甲方审核 后延至次月拨付。社保年度结束后 3 个月内乙方仍未能提供 正确报表的，该时段发生的医疗费用不再偿付，且已由商业银 行支付社会医疗保险个账的，乙方应在收到甲方通知后 10 日 内，将有关费用划入甲方指定的银行帐户。 第四十一条 非因工伤就医参保人门诊费用中属个人现 金自付、自费费用的，由参保人直接支付给乙方；个人帐户支 付的费用( 含住院个账支付)，乙方与商业银行核对准确后，由 其直接支付给乙方。特定、特殊病种和公务员补充医疗保险门 诊统筹费用，由乙方与商业银行及甲方中心端数据核对无误 后，甲方预留 5%质量保证金，其余 95%于次月底拨付给乙方。 第四十二条 根据中山市门诊基本医疗保险医疗费用结 算办法（中 人 社 发 2013186 号 ）有关 规定，门诊医疗费用以 包干方式支付，包干费用标准为 10 元/月人。具体按以下方式 进行年度清算及每月拨付： 实际统筹支付费用包干费用 80%的，全额拨付门诊包 干医疗费用。 实际统筹支付费用包干费用 80%的，按实际发生的统 - 12 - 筹费用拨付门诊包干医疗费用。已全额拨付的，其差额由乙方 返回甲方并划入门诊基本医疗保险统筹基金。 每月实际拨付费用为应拨费用的 95%，其余 5%为质量 保证金由甲方预留，在社保年度结束时进行清算。若当月实际 统筹支付费用包干 费用 80%的，该月 应拨费用为当月全额门 诊包干医疗费用；若当月实际统筹支付费用包干费用 80%的， 该月应拨费用按当月实际发生的统筹费用拨付门诊包干医疗 费用。 第四十三条 中山市社会医疗保险住院费用实行“ 总 量 控 制 ，按 病 种 分 值 结 算 ，按 月 预 付 ，年 终 清 算 ”，具体由甲方按 中 山 市 社 会 医 疗 保 险 医 疗 费 用 结 算 办 法 （中人社发2012 221 号）有关规定向定点医疗机构预付拨付。 住院病种分值结算 1.对 应 出 院 临 床 主 要 诊 断 的 ICD-10 编 码 及 诊 治 方 式 的 编 码 ，每 收 治 一 个 病 种 ，获 得 该 病 种 的 分 值 。各 病 种 分 值 按 照 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 公布的标 准 执 行 。 2.对 一 个 病 种 住 院 医 保 费 用 超 出 同 级 别 医 院 该 病 种 平 均 医 保 费 用 2.5 倍 以 上 或 40%以 下 的 部 分 ，按 该 病 种 平 均 医 保 费 用 折 算 分 值 。 住 院 床 日 费 用 分 值 结 算 每 住 院 床 日 费 用 分 值 为 （ ），年 人 均 住 院 天 数 不 超 过 上 一 社 保 年 度 。 第四十四条 经双方协商认可，本年度甲方与乙方住院费 用的结算按第四十三条第（ ）项执行，乙方执行（ ） 医院等 级 系 数 为 （ ），年 度 累 计 总 分 值 按 系 数 折 合 后 进 行 年 度 费 用 清 算 。 - 13 - 第四十五条 乙 方 住 院 费 用 自 费 率 控 制 指 标 为 %。门 诊 基 本 医 疗 保 险 社 区 卫 生 服 务 站 平 均 自 费 率 控 制 指 标 为 %（诊 金 、挂 号 费 除 外 ）。 第四十六条 根据中山市社会医疗保险约定医疗机构违 规行为处理意见（中劳社2001 64 号）的 规定，经核实乙方发 生下列费用的(随 机 抽 查 的 按 比 例 放 大 )，甲方或参保人将不 予支付，并按已发生的医疗保险费用额度从月度或年度清算 费用中加倍扣减，参保人已支付的，由乙方将有关费用退还参 保人。 (一) 凭无效证件就诊、冒 用 或转借他人社 会 保 障 卡 发生 的医疗费用； (二) 特定、特殊病种病人就医时，主诊医生未按规定书写 特定、特殊病种专用病历的，该次就医所发生的医疗费用； (三) 乙方工作人员提供不实医疗文书或串通参保人骗保 发生的医疗费用； (四) 分解住院、挂床住院、不符合住院条件的参保人住院 以及通过住院病种诊断升级发生的医疗费用（直接加倍扣减该 病种分值）； (五) 分解处方的，除首张处方外的其余处方医疗费用； (六) 经查实属社会保险政策规定不予支付的住院病人医 疗费用； (七) 乙方将自费项目纳入医疗保险支付范围、不按目录规 定调整医疗保险支付比例或将医疗保险报销范围内的项目转 为自费所发生的医疗费用； (八) 违反本协议第十八条、第三十二条、第三十六条、第 三十七条、第三十八条规定所发生的费用； - 14 - (九) 因医疗事故及后续治疗所发生的相关费用； (十) 违反乙方所在市非营利性医疗机构医疗服务价格， 多收取的费用； (十一)乙方工作人员收取药品回扣的，该种药品的全部费 用； (十二)为参保人提供假药、劣药所发生的费用； (十三)乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家、省级 物价部门定价或市最高限价的差额部分； (十四)收费明细无具体的项目名称或无其它材料佐证的 收费； (十五)不具备在本单位执业资格的医务人员为参保人提 供医疗服务所发生的医疗费用； (十六)疾病 ICD-10 编 码 及 诊 治 编 码 错 误 的费用； (十七)其它违反社会保险政策规定所发生的医疗费用。 第四十七条 本社保年度全 市 社 会 医 疗 保 险 住 院 医 疗 费 用 可 分 配 资 金 实 行 总 量 控 制 ，实际 住院费用超可 分 配 资 金 部分不予 补偿。如乙方因突发事件承担大批量的危重病人 救治任务等特殊情况，出现医 疗 费 用 大 幅 度 增 加 超 过 统 筹 基 金 分 配 总 额 时 ，按 中 山 市 社 会 医 疗 保 险 医 疗 费 用 结 算 办 法 （中人社 发2012 221 号）第十九条规定执行，并在社保年 度结束后 1 个月内，向甲方提交书面材料（包括前 2 个社保年 度住院病人的疾病谱、诊治方法和医疗费用变化等可比性数 据材料）。逾期不予受理，超分配资金部分不予补偿。 第五章 考核及质量保证金给付 第四十八条 由甲方或甲方组织的专家对定点医疗机构 - 15 - 进行定期或不定期检查，并进行年度综合考核，考核内容及标 准见中山市社会医疗（工伤）保险定点医院考核表（见附件四） 、或中山市社会医疗保险定点门诊部考核表（见附件五）。 第四十九条 甲方对乙方进行检查，查实以下情况的，将 发出限期整改通知书，并根据中山市社会医疗保险约定医疗 机构违规行为处理意见（中劳社2001 64 号）有关规定，对有 关科室、一般工作人员或医生作出相应的处理（停止医保服务 资格 16 个月）；情节严重的，终止双方签订的中山市社会 保险定点医疗机构医疗服务协议，并报市人力资源社会保障 行政部门备案。终止中山市社会保险定点医疗机构医疗服务 协议的对象可以是乙方或乙方的分支机构或乙方的相关科室。 触犯法律的，移交司法部门处理。 (一) 第四十六条所述情形； (二) 乙方工作人员未认真核实参保人身份的； (三) 乙方医务人员在出入院病人、住院病人、门诊处方管 理违反协议要求的； (四) 乙方工作人员在为参保人提供不实的诊断证明、不符 合病情的处方等弄虚作假行为的； (五) 乙方医务人员在为参保人办理转市外就医而又不按 转诊的有关规定办理手续或履行告知义务的； (六) 乙方工作人员利用电脑系统盗用他人信息，将医疗费 用记入他人名下的； (七) 乙方工作人员采取其他手段骗取社会保险基金的； (八) 乙方违反社会保险政策，造成社会保险基金流失的； (九) 将科室或医疗业务外包的； (十) 将门诊医生收治住院病人数量与其奖金或收入挂钩 - 16 - 的。 第五十条 按年度考核得分扣减质量保证金。年度考核得 分90 分，全额返还质 量保证金；低于 90 分者，按以下方法扣 减质量保证金： (一) 考核得分90 分、80 分者，应扣质 量保证金质量 保证金总额 （90-考核得分）2； (二) 考核得分80 分、70 分者，应扣质 量保证金质量 保证金总额 （80-考核得分）3 20； (三) 考核得分70 分、60 分者，应扣 质量保证金质量 保证金总额 （70-考核得分）5 50； (四) 考核得分60 分者，扣减全额质量保证金。 第五十一条 甲方根据中山市社会医疗保险约定医疗机 构奖励办法（中劳社 200127 号）规定，适 时对社保医疗服务 先进医疗机构及个人给予表彰和奖励。 第六章 争议处理 第五十二条 甲乙双方在费用结算、违约出现争议及乙方 对甲方作出的处理有异议时，可根据社会保险行政争议处理 办法向市社会保险基金管理局或者市人力资源和社会保障行 政部门申请社会保险行政争议处理,也可根据中华人民共和 国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定， 向市人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或向市人民 法院提起行政诉讼。 第七章 附 则 - 17 - 第五十三条 本协议所指乙方包含已取得我市社会保险 定点医疗机构资格并经甲方登记备案的分支机构（含社区卫生 服务站）。 第五十四条 乙方作为社会保险定点医疗机构应当遵守 国家、省、市有关劳动保障的法律法规，与单 位 全 体 职 工 依 法 签 订 劳 动 合 同 ，参 加 社 会 保 险 。 第五十五条 本协议有效期自 2013 年 7 月 1 日起至 2014 年 6 月 30 日止。 第五十六条 本协议执行期间，如遇国家法律、法规和我 市社会医疗保险政策有调整，双方可按照新规定修订本协议， 如无法达成一致意见，双方可终止本协议。乙方变更法人代表， 自卫生行政主管部门核定之日起 15 天内，甲乙双方应改签协 议或解除原协议。如乙方被吊销医疗机构执业许可证，应及 时告知甲方，自吊销之日起终止本协议，如因乙方未及时履行 告知义务，延长协议期间所发生的费用甲方不予支付，已发生 的费用双倍追回。 第五十七条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提 前 30 日通知对方。 第五十八条 如无特殊原因，在未签订新年度协议前，本 协议视为有效。 第五十九条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等 效力。 第六十条 本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充， 效力与本协议相同。 附件：1.中山市社会医疗保险住院参保人身份证明 - 18 - 2.中山市社会医疗保险参保人再次住院登记表 3.中山市社会医疗(工伤)保险住院费用自费项目 签名表 4.中山市社会医疗（工伤）保险定点医院考核表 5.中山市社会医疗保险定点门诊部考核表 甲 方 ：中 山 市 社 会 保 险 基 金 管 理 局 乙 方 ： （签 章 ） （签 章 ） 法 人 代 表 （签 名 ）： 法 人 代 表 （签 名 ）： 年 月 日 年 月 日 附件 1 - 19 - 中山市社会医疗保险 住院参保人身份证明 姓名： 性别： 年龄： 医院名称： 科室： 入院日期： 入院诊断： 社会保障卡号或身份证号： 经核实：住院人员与其本人的社会保障卡、身份证相符。 主诊医生签名： 日期： 注：1.本证明内容请接诊医生据实填写并签名； 2.出院时，出入院收费处依据接诊医生签名确认的“身份证明” 才能 办理医保住院费用结账手续。 附件一 中山市社会医疗保险 住院参保人身份证明 姓名： 性别： 年龄： 医院名称： 科室： 入院日期： 入院诊断： 社会保障卡号或身份证号： 经核实：住院人员与其本人的社会保障卡、身份证相符。 主诊医生签名： 日期： 注：1.本证明内容请接诊医生据实填写并签名； 2.出院时，出入院收费处依据接诊医生签名确认的“身份证明” 才能 办理医保住院费用结账手续。 （响应环保节约号召，请使用规格为 B3 纸张，此表复印有效） - 20 - 附件 2 中山市 医院社会医疗保险参保人再次住院登记表 姓名 性别 年龄 参 保 号 或 身 份 证 号 上 次 出 院 情 况 出院诊断 出院日期 年 月 日 时 分 出院转归 治愈（）好转（）未愈（）其它 （） 出院科室 再 次 入 院 情 况 入院诊断 入院日期 年 月 日 时 分 入院情况 危（ ）急（ ）一般（ ） 入院科室 入院主诉 再次住院理由 收住院医生签名 科主任签名 参保人或家属意见 参保人或家属签名 参保人或家属联系电话 医务科意见(盖章) 市社会保险基金管理局审核意见 说明：1.此表在参保人确因疾病发生重大变化，于 10 天内再次入住本 院时填写； 2.此表单独装订后按月送交市社保局“医疗保险定点机构管理科” 审核。 （此表复印有效） - 21 - 附件 3 中山市社会医疗（工伤）保险住院费用自费项目签名表 科室名称： 住院号： 诊断： 患者姓名 ： 参保号： 联系电话： 说明：1.基本医疗保险是按规定的项目范围报销费用，医生应根据病情尽可能使用医保、工 伤目录内可报 销的项目，以减轻参保人的经济负 担。 对确需使用自费药品、 诊疗项目或贵重材料的，请医生做好 解释工作，并在病历中记录使用理由。 2.无特殊原因事先未征得参保人或家属同意使用上述自费项目的，参保人可拒付该费用， 抢救时使 用例外。 项目名称 预计自费 总费用 建 议 使 用医 生 签 名 科主任 签名 用人单位、 参保人或 家属意见 签名 日期 - 19 - （此表可复印） - 23 - 附件 4 中山市社会医疗（工伤）保险定点医院考核表 考核项目 分值 考核内容 基本要求 扣分标准及方法 医疗、工伤保险服务管理架 构及制度是否健全，有无配 备专职或兼职医疗保险服务 管理人员(2) 要有一名院级领导主管医疗保险工作； 有医疗、工伤保险服务管理架构； 有医疗、工伤保险服务的管理制度； 有专职或兼职的医疗、工伤保险服务管理人员、医务科要参与医疗、工伤保险工作的管理； 上述各项内容应有据可查。 无主管领导扣 1 分； 未成立医疗、工伤保险管理架构扣 1 分； 无相应的医疗、工伤保险服务管理制度扣 1 分； 无专职或兼职的医疗、工伤保险服务管理人员(含医务科、电脑、财务等)扣 1 分。 医疗、工伤保险政策、医疗 保险业务学习、宣传情况、 考核情况情况(6) 应定期（每年不少于二次）组织医疗、工伤保险服务管理人员和医护人员学习医疗、工伤保险政策， 有记录； 医院必须有协议所要求的医疗、工伤保险宣传栏，并及时更新医疗、工伤保险政策； 按时派人参加各种社会医疗、工伤保险工作会议。 未能按要求组织相关人员学习医疗保险政策、医疗保险业务扣 2 分； 考核相关人员医疗保险知识，平均90 分者扣 1 分；80 分扣 2 分；平均70 分扣 3 分；平均60 分扣 4 分； 没有按协议要求设立医疗保险宣传栏扣 2 分；不及时更新医疗保险政策扣 1 分； 缺席一次会议扣 1 分。 1、医疗保 险、工伤 管理机构 与制度 10 医疗、工伤保险管理、服务 自查情况(2) 能按考核内容对医疗、工伤保险服务进行自查，发现问题及时自纠，每半年（1 月、7 月）按本表要求 形成一次自查报告（有自评分）并上报医管科。 每缺一次扣 1.5 分。自查流于形式者扣 0.5 分。未按时的扣 0.5 分。 医疗费用结算是否准确(3) 门诊、住院费用结算应准确，凭社会保障卡结算费用。 结算项目分类准确； 不得无故将参保人的住院医疗费用按非医疗、工伤保险病人结算。 生育医疗费用待遇结算准确 按月度费用审核和平时抽查发现差错率扣分，每 1%扣 0.5 分； 结算项目分类不准确，每项扣 0.5 分； 查实医院无故将参保人的住院医疗费用按非医疗、工伤保险病人结算每 1 例扣 0.5 分。无故不用卡结算每次扣 0.5 分。 生育医疗费用待遇结算不准确,影响参保人生育医疗待遇的,每例扣 0.5 分 医疗、工伤保险项目定义是 否准确(5) 医疗服务项目及药品报销比例应严格按照中山市社会医疗、工伤保险政策规定准确定义； 中山（江门/珠海/佛山）市非营利性医疗机构医疗服务价格以外的新增诊疗项目及医院制剂， 必须报市人社局审批同意后方能纳入医疗、工伤保险基本医疗范围。 按抽查发现错误项目数扣分，每发现一项扣 0.1 分； 新增诊疗项目及医院制剂，未经市人社局审批而纳入医疗、工伤保险基本医疗范围的，发现 1 项（种）扣 0.1 分； 医疗保险服务管理人员擅自将非医疗、工伤保险项目更改为医疗、工伤保险项目的，每发现一次，除按有关规定严肃处理外， 扣 5 分。 社会保障卡使用管理是否严 格(10) 应有专用的医疗、工伤保险处方或医疗、工伤保险标志的处方； 对门诊就医病人，主诊医生必须负责在处方的显著位置上填写个人参保号，并检查人卡是否相符； 主管医生有责任核对住院参保人身份，确保人卡相符；及时填写中山市基本医疗（工伤）保险住 院参保人身份证明 ；不允许串换使用社会保障卡； 住院病历首页上应填写参保号和身份证号。 未能使用医疗、工伤保险专用处方或有医疗、工伤保险标志的处方的，扣 1 分； 住院社会保障卡使用管理不严格，造成费用结算事实者，发现 1 例扣 10 分，未造成结算事实者，发现 1 例扣 2 分； 主诊医生未及时填写中山市社会医疗保险住院参保人身份证明 ，每人次扣 0.5 分；抽查发现填写不完整的,每发现一例扣 0.1 分； 门诊社会保障卡使用管理不严格，造成费用结算事实者，每发现 1 例扣 1 分；处方无参保号按抽查每发现 1%扣 1 分。 参保人诊疗资料保管及传送 情况(12) 处方、门诊处置单、住院病历和电脑数据保存完好；及时上交报表及参保人的医疗、工伤保险资 料； 按规定与开户农行网点 POS 机业务流水表对帐，确保上传与农行数据一致； 入出院登记必须完整、准确地录入参保人就医信息； 疾病 ICD 编码和诊治编码准确并及时上传。 按抽查结果： A、处方每缺少 10%，扣 1 分； B、大型检查报告单每缺少 10%扣 1 分; C、住院费用结算单上缺出院诊断及入出院时间的每缺 1 例次扣 0.1 分；D、医疗保险资料未按要求单独保管每项扣 0.1 分； 未按时上交报表及参保人的医疗、工伤保险资料；每次扣 1 分； 未能及时对帐者，每次扣 1 分； 入出院登记内容上传不完整、不准确的，每核实 1 例扣 0.2 分。 疾病 ICD 编码和诊治编码累计错误率5%的，每 1%扣 0.5 分；5%、10%的、每 1%扣 1 分；10%以上的，每 1%扣 1.5 分。 未按要求填写中山市社会保险工伤职工门诊专用病历的 2、执行医 疗保险政 策 35 自费告知制度和自费达帐情 况(5) 参保人住院期间所使用的自费药品、昂贵检查和治疗或昂贵的一次性材料等，必须事先征求住院病 人或家属的同意，按社保局提供中山市社会医疗（工伤）保险住院自费费用签名表逐项签字备查； 必须在医嘱及收费明细清单上如实反映，不能另开处方收费； 门诊使用自费药品应征得病人或家属同意，并有可查的告知制度。 无自费告知制度或自费告知制度不落实而发生参保人投诉经查实每例扣 1 分； 按抽查结果，自费达帐率每降低 1%扣 1 分。 3、执行收 费政策及 收费标准 5 医疗收费准确程度(5) 严格遵守中山（江门/珠海/佛山）市非营利性医疗机构医疗服务价格 ，并准确收费。 违反收费标准或收费不准确，发现一例次扣 0.5 分。 门诊处方(含外配处方)(3) 严格执行卫生行政部门制定的处方管理办法 。 处方项目不完整，每 10%扣 0.5 分；超时超量使用药品，按抽查比例每 1%扣 0.5 分。 出入院标准及住院病人管理 (10) 严格掌握住院、出院指征；禁止分解住院及挂床住院； 出院病人必须严格按照协议的要求处置； 严禁通过诊断升级获取更高病种分值。 住院、出院指征不严，每发现 1 例次扣 1 分；分解住院或挂床住院，每发现 1 例次扣 1 分； 出院病人不按照协议的要求处置，查实 1 例次扣 0.1 分。 每发现 1 例诊断升级，扣 1 分。 用药、检查、治疗的合理性 (8) 坚持合理检查、合理治疗、合理用药；严格掌握检查指征，大型医疗设备检查结果达到卫生部门规定 的阳性率。 用药、检查、治疗不合理的酌情扣分，其中抽查大型检查阳性率每减少 1%扣 0.5 分。 4、医疗 服务 25 其他(4) 不允许虚报参保人病情，不得出具虚假医疗证明； 不允许串换药品和诊疗项目； 提供医疗服务的医务人员必须在本单位拥有执业资格。 违反一项，扣 3 分。 住院费用增长(10) 病种分值结算医院，次均住院费用应控制在同级医院平均增长率 2%以内。住院床日费用分值结算医院，严格控制次均住院医保费用和人均住院天数。 超出平均增长率或费用控制指标 5%以内的，每 1%扣 0.5 分，超出平均增长率或费用控制指标 5%以上的，每 1%扣 1 分（没有可比时按全市平均增长率） ；住院自费率及居民门诊社区卫生服务站平均自费率扣分累加。5、医疗 费用 20 控制自费率(10) 严格控制参保人自费率（包括住院自费率及居民门诊社区卫生服务站平均自费率）在指标内。 超出控制标准 5%以内的，每 1%扣 0.5 分，超出控制标准 5%以上的，每 1%扣 1 分。 - 24 - 参保人投诉处理(3) 参保人投诉少，对参保人投诉应及时处理。协助监护自助终端设备使用管理。 社保部门接受的投诉，经查实属于院方责任的，每例扣 1 分。医院处理不及时的扣 1 分。自助终端设备发生故障后，24 小时内不报障的，每次扣 0.5 分；72 小时内不报障的，每次扣 1 分；一周及以上不报障的，每次扣 2 分。6、其它 5 参加社会保险(2) 必须保证其所有员工参加社会保险。 未全员参保者扣 2 分。 附件 5 中山市社会医疗保险定点门诊部考核表 考核项目 分值 考核内容 基本要求 扣分标准及方法 医疗保险服务管理架构及制度 是否健全，有无配备专职或兼 职医疗保险服务管理人员(5) 要有一名领导主管医疗保险工作； 有医疗保险服务管理架构； 有医疗保险服务的管理制度； 有专职或兼职的医疗保险服务管理人员、医务科必须参与医疗保险工作的管理； 上述各项内容应有据可查。 无主管领导扣 1 分； 未成立医疗保险管理架构扣 1 分； 无相应的医疗保险服务管理制度扣 1 分； 无专职或兼职的医疗保险服务管理人员(含医务科、电脑、财务等)扣 1 分。 医疗保险政策、医疗保险业务 学习、宣传情况、考核情况及 参保情况(10) 应定期（每年不少于二次）组织