关节腔积液穿刺检查

关节腔积液穿刺检查： 一般性状检查 1量正常关节腔内存在 0.1-2ml 滑膜液很难抽出。静置后不会凝固。轻度炎症时色 泽变黄，因漏出的红细胞崩解，血红蛋白游离出来所致。穿刺损伤的出血，可从注射器内 液体分段不均一性得到证实，职离心后上清液为深黄色是关节陈旧性出血。在严重细菌感 染时，肉眼可见脓样液体，但在感染的早期滑膜液外观可以正常。乳糜样滑膜液可见于结 核性关节炎、慢性类风湿关节为、急性痛风性关节炎等。 3透明度正常滑膜液为透明清亮。混浊者可能与白细胞增加有关。还可能是大量结 晶、脂肪小滴、纤维蛋白或块状的退化滑膜细胞形成的悬浮组织，可用清、微浑、浑浊等 报告。 4粘稠度正常滑膜液的粘稠度高。关节炎症时，由于滑膜液中透明擀酸聚合物被游 离的溶解酶分解，又因炎症滑膜液增多，致使透明质酸聚合物浓度被稀释，所以滑膜液粘 稠性有不同程度降低，一般用拉丝试验检查其粘稠度，此法简便。患化脓性关节炎时，则 滑膜液拉不出丝来。 5凝块形成正常滑膜液不含纤维蛋白原和其它凝血因子因此不会凝固。当炎症时， 血浆中凝血因子渗出可形成凝块，凝块大小一般与炎症程度成正比。 返回化学检查 滑膜液的化学检查除粘蛋白凝块形成试验外，常因粘稠度高而取样困难，必要时可用 透明质酸酶降低其粘度后，再测定化学成分。 1粘蛋白凝块形成试验：正常滑膜液的粘蛋白凝块形成良好。如果凝块形成一般或 差。说明透明质酸聚合物已有解聚或被稀释，可以生各种病因引起的炎症，但无鉴别诊断 的价值。 2蛋白质定量：正常滑膜液中总蛋白质为 10-30g/L，其中白蛋白与球蛋白之比约为 4：1，无纤维蛋白原。炎症时由于滑膜渗出增加，总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原 等均增加。滑膜液中蛋白质增加量可反映炎症的程度，通常 SF 蛋白质含量由低到高依次 为：健康人、外伤性、类风湿性、感染性关节炎。 3葡萄糖定量：测定滑膜液葡萄糖时，应同时测定患者的空腹血糖，正常滑膜液中 葡萄糖比血糖稍低，其差值在 0.5mmol/L 以内，差值如在 2.2mmol/L 以上时，应考虑为化 脓性关节炎。主要是由细菌对葡萄糖消耗所致的。 4尿酸：滑膜液显微镜检查发现疑似尿酸盐结晶时，可用生化定量方法测定尿酸含 量加经鉴别，这对尿酸盐育风的诊断是有价值的。 5乳酸：在化脓性关节炎的滑膜液中乳酸含量明显升高，但洒病奈瑟 SF 的乳酸通 常是正常的。类风湿性关节炎时 SF 乳酸可见轻度增加。至今滑膜液中乳酸含量的参考值 尚无公认，因此各实验室应自行检查确定。 6其它有报道正常滑膜液中尿素为 7-12.5mmol/L，白蛋白定时为 5.5-55g/L 透明质 酸聚合物 3-4g/L，一些炎症时 SF 中 LD 活性可增加。 返回显微镜检查 滑膜液采集后，应立即进行检查 1细胞计数：细胞少时应用 FuchsRosenthal 计数板进行计数，如用改良自动控制 牛鲍计数板应增加计数面积。当细胞多时可用生理盐水稀释后计数，若粘稠度高时，计数 前可用透明质酸酶处理降低粘稠度后再取标本。如契约大量红细胞而干扰折细胞计数时， 应用 0.1mol/L 盐酸液或含 10g/L 白皂素的氯化钠液稀释以便函契坏红细胞。 正常滑 3 膜液应无红细胞，白细胞参考范围为（200-700）10 6/L。关节炎症时，白 细胞数增加。化脓必还将有节炎时细胞数往往超过 50000106/L。在急性尿酸盐痛风、类 风湿性关节炎进细胞数可高于 20000106/L，但淋病奈瑟菌感染的早期，滑膜液细胞通常 不高。 2细胞分类：最好采用微量细胞玻片离心沉淀收集细胞，以保存细胞的原来形态。 对粘稠度高的标本可用透明质酸酶处理后再没淀，正常滑膜液中含有 65%左右的单核- 巨 噬细胞，大约 10%淋巴细胞和约 20%的中性粒细胞。偶见软骨细胞、组织细胞。 炎症活动期中性粒细胞可超过 75%，在化脓性关节炎时中性粒细胞可高达 95%。病 毒感染，结核杆菌感染时，淋巴细胞和单核细胞增加，并有可出现异型淋巴细胞。在类风 湿性关节炎、痛风等病的滑膜液中可见到中性粒细胞内有大量免疫复合物形成的包涵体， 呈灰色，大小约 0.52m。这种细胞称为类风湿细胞（又称“RA”细胞）。 3结晶：滑膜液检查中很重要的内容为结晶检查，除一般生物光学显微镜检查外， 最好用偏振光显微镜作鉴定。临床滑膜液常见的结晶有尿酸盐、焦磷酸钙、磷灰石、脂类 和草酸钙结晶，分别存在各种痛风湿患者中，外源性结晶可见于关节手术套上的滑石粉结 晶以及治疗注射后的皮质类固醇结晶。 结晶检查进用的玻片和盖玻片应该应用乙醇处理并清洁后再用试镜纸仔细擦干，以消 除外来的颗粒，另一面新标本用盖玻片盖上后，其边缘最好干净的指；甲油封固，以阻止 其蒸发，指甲油与滑膜液的变界处形成的结晶应忽略不计。 （1）尿酸盐结晶：在偏振光显微镜下呈双折射的针状或杆状，长度约 5-20m。注意 细胞内有无此类结晶存在。若细胞内尿酸盐结晶是急性尿酸盐痛风的特征，95%急性尿酸 盐痛风湿患者的 SF 中可找到此结晶。有尿酸盐结晶时，不能排除同时有细菌存在。 （2）焦磷酸钙结晶：呈比折射的捧状，长方形或菱形，长度为 1-20m。宽度约为 4m，可峥于假风湿甲状腺功能低下或甲状膀腺功能亢进的 SF 中。 （3）磷灰石结晶：由于它是非双折射性的，而且大小，仅 1m 左右不易在光镜下认 出，有时这些结晶重叠成球状时较易发现。这种结晶可被细胞吞噬后成为胞质内的包涵体。 偶见于关节钙化的 SF 中。 （4）脂类结晶：以胆固醇结晶较为常见，除平板缺口形外，在慢性渗出液时也可呈 双折射针形或菱形，见于类风湿性关节炎、结核性关节炎的 SF 中。 （5）草酸钙结晶：形态与尿液中草酸钙结晶相似，除游离于细胞外，有时吞噬细胞 内也可出现草酸钙结晶，可见于慢性肾衰、先天性草酸盐代谢障碍引起的急、慢性关节炎 的 SF 中。 （6）滑石粉结晶：呈十字架形，大小约为 5-10m。见于手术后残留滑石粉引起的慢 性关节炎。 （7）皮质类固醇结晶：可呈针状、菱形，有时经短棒状、盘状、碎片状或重叠成大 块状。这种结晶可见于注射过该药的庆节腔内，并持续数月之久。 有人发现不同的结晶可在同一标本中出现，例如尿酸盐和焦头烂额磷酸盐，尿酸盐和 磷灰石结晶同时存在等。 4其它：在系统性红斑狼疮患者的滑膜液中可找到 LE 细胞，但并非特异在类风湿 性关节炎患者的滑膜液中有时也可能有 LE 细胞出现。 返回免疫学检查 1类风湿因子（RF）约 60%类风湿性关节炎血清的类风湿因子呈阳性，滑膜液中 RF 阳性率较血清高，而且早于血清中出现，胆也并非特异如结核性亲节炎时 SF 中也可出 现 RF 阳性。 2抗核抗体：已证实有 70%系统性红斑狼疮和约 20%的类风湿性关节炎的滑膜液中 可检出抗核抗体，因此在系统性红斑狼疮如有关节炎症时，可抽取滑膜液作抗核抗体检查。 返回微生物学检查 微生物学检查应列入常规检查项目之一。首先应作涂片革兰氏染色，大约 75%链球感 染、50%革兰氏阴性杆菌感染以及 25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到细菌， 如果怀疑结核性时可用 ZiehlNeelson 染色后寻找抗酸性杆菌，但其阳性率仅 20%左右， 应考虑作结核性杆菌培养或 PCR 检查，以提高其阳性率。约 30%细菌性关节炎检查不出 病原菌，因此需要氧培养阴性时请勿轻易排除细菌性感染，还应想到做厌氧菌和真菌培养。 返回几种常见关节滑膜液的特征 常见关节炎可分成三类：非炎症性、非化脓性和化脓性。其各自滑膜液的特征见下表 16-4。 表 16-4 正常关节和几种常见关节炎时滑膜液的特征 颜色透明度 粘 稠 度 粘 蛋 白 凝 块 细胞计数及分类 蛋白质 糖 结晶 细胞 涂片 或培 养 正 常 关 节 淡黄色， 清亮 高 良 好 200-700 ，中性粒 细胞占 20% 10-30g/L 与 血 糖 相 差 不 大 无 无 非 炎 症 性 损 伤 性 关 节 炎 退 行 性 关 节 炎 黄至血 色，常 混浊 黄色， 清 高 高 良 好 良 好 2000 左右， RBC 多中性粒细 胞占 30% 1000 左右中性粒 细胞占 15-25% 同 上 同 上 无 无 无 无 非 化 脓 性 类 风 湿 性 关 节 炎 风 湿 热 痛 风 黄至浅 绿色混 浊 黄色稍 混浊 黄色至 乳白色 混浊低 低 低 低 一 般 或 差 良 好 或 一 般 一 般 或 差 15000-40000 中 性粒细胞占 60- 90% 10000-12000 中性 粒细胞占 50%左 右 1000-2000 中性粒 细胞占 60-