儿童情况调查表

儿童情况调查表 编号： 儿童姓名： 性别 出生 年 月 日 家庭住址：城( )郊( )乡( ) 调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人 调查者： 填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景 请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“” 。 (一)家庭成员：同住人数( ) 1父亲情况 姓名： 年龄 工作单位 (1)文化： 文盲( ) 半文盲( ) 小学( ) 初中( ) 高中( ) 中专( ) 大专( ) 大学( ) 大学以上( ) （2）职业（专业或工种） 科技人员( ) 行政人员( ) 文教工作( ) 医务工作( ) 商业工作( ) 军人( ) 社会服务工作( ) 企事业工人( ) 农林牧渔劳动( ) 个体经营( ) 待业( ) 退休( )11 12 其他( )说明： 13 (3)身体情况： 健康( ) 一般( ) 有病( ) 说明： (4)精神状态： 健全( ) 智力缺陷( ) 狂躁、抑郁、精神分裂( )说明 神经官能症( ) 癫痫( ) 脾气古怪( ) 酗酒( ) 自杀( ) 其他( )说明： (5)居住情况： 与子女同住( )不常同住( ) 不同住( ) (6)个性特点： 外向( ) 中间( ) 内向( ) (7)嗜烟：是( ) 否( )说明： 嗜酒：是( ) 否( )说明： (8)与子女关系： 亲热( ) 一般( ) 疏远( ) 不融洽( ) 2母亲情况 姓名： 年龄： 工作单位： (1)文化： 文盲( ) 半文盲( ) 小学( ) 初中( ) 高中( ) 中专( ) 大专( ) 大学( ) 大学以上( (2)职业(专业或工种)： 科技人员( ) 行政人员( ) 文教工作( ) 医务工作( ) 商业工作( ) 军人( ) 社会服务工作( ) 企事业工人( ) 农林牧渔劳动( ) 个体经营( ) 待业( ) 退休( )11 12 其他( ) 说明： 13 (3)身体情况： 健康( ) 一般( ) 有病( )说明： (4)精神状态： 健全( )智力缺陷( ) 狂躁、抑郁、精神分裂( )说明： 神经官能症( ) 癫痫( ) 脾气古怪( ) 酗酒( ) 自杀( ) 其他( )说明： (5)居住情况： 与子女同住( ) 不常同住( ) 不同住( ) (6)个性特点： 外向( ) 中间( ) 内向( ) (7)嗜烟：是( ) 否( )说明： 嗜酒：是( ) 否( )说明： (8)与子女关系： 亲热( ) 一般( ) 疏远( ) 不融洽( 3父母婚姻及生育情况 (1)结婚年龄： 父亲( )岁 母亲（ ）岁 (2)初产年龄： 父亲( )岁 母亲（ ）岁 (3)血缘关系： 无血缘关系( ) 远亲( ) 近亲( ) (4)婚姻是： 自由恋爱( ) 父母包办( )环境所迫( ) 其他( )说明： (5)夫妻关系： 很融洽( ) 一般( ) 感情冷淡( ) 常闹矛盾( ) 分居( ) 离婚( ) (6)母亲生育史 ( ) 胎 ( )产 ( )次流产 (7)子女数目： 独生子女( ) 多生子女( ) (二)家族史 指 父母 兄弟 姐妹 祖父母 外祖父母 叔伯姑 舅姨 中有无下列情况： 1先天性发育畸形( )说明： 谁 2痴呆( )说明： 谁 3癫痫( )说明： 谁 4家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁 5精神分裂症( )谁 6其他( )说明： ( )谁 (三)家庭经济和居住情况 1平均每人每月收入( )元 富裕( ) 中等( ) 差（ ） 2儿童： 自己独住一间( ) 与别人合住一间( ) 独睡一床( ) 与别人合睡一床( )谁 3与邻居儿童同玩人数： 很少(5 个以下)( ) 不多(510 个)( ) 很多(10 个以上)( ) 二、儿童发育情况 （一）生长发育 1母亲分娩： 第（ ）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( ) 2母孕妊娠反应： 重( ) 一般( ) 无( ) 3母孕期情绪： 好( ) 一般( ) 坏( ) 4母孕期营养： 好( ) 一般( ) 差( ) 5母孕期曾患有： 感染发烧( ) 甲状腺功能亢进( ) 甲状腺功能低下( ) 肝炎( ) 糖尿病( ) 心脏病( ) 妊娠高血压综合征( ) 癫痫( ) 腹部外伤( ) 腹部 x 线照射( ) 先兆流产( )11 使用保胎药( ) 使用催产素( ) 常服药( )12 13 14 强烈的精神刺激( ) 接触有毒物质( ) 吸烟( ) 喝酒( )15 16 17 18 其他( )说明 19 6生产是： 足月( ) 早产( ) 吸产（ ） 钳产( ) 臀位助产( ) 其它（ ）说明： 7出生时情况： 正常( ) 黄疽( ) 产伤( ) 颅内出血( ) 缺氧窒息( ) 脐带绕颈( ) 产程及延长( ) 畸形( ) 说明 8出生时体重( )克 正常体重( ) 小样儿（ ） 巨大儿( ) 9喂养方法： 母乳( ) 持续（ ）月，说明 人工( ) 混合（ ） 10发育情况： ( )月能抬头 ( )月能认人 ( )月能坐 ( )月能走 ( )月能出牙 ( )月会喊爸妈 ( )月会说完整的一句话 11曾患疾病前( )填写出生至 3 岁内，后 ( )填写 3 岁后 高烧( )( ) 惊厥( )( ) 慢性腹泻( )( ) 反复感染( )( ) 严重营养不良( )( ) 肺炎( )( ) 肺结核( )( ) 哮喘( )( ) 痢疾( )( ) 佝偻病( )( ) 克汀病( )( ) 肝炎( )( )11 12 肾炎( )( ) 内分泌病( )( )13 14 代谢疾病( )( ) 心血管疾病( )( )15 16 中枢神经系统感染( )（ ） 头颅外伤( )( )17 18 癫痫（ ） （ ） 精神障碍( )( ) 19 20 中毒( )( )性质 21 过敏史( )( )说明 22 其他( )( )说明 23 12体格检查： (1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米 (2)营养： 良好( ) 中等( ) 差( ) 头发色泽：正常( ) 异常( ) (3)头部形状：正常( ) 轻度异常（ ） 畸形( ) (4)眼： 两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米； 瞳距( )厘米 斜视：内( )外( ) 白内障： 有( ) 无( ) 眼球震颤：有( ) 无( ) 视力： 一般正常( ) 失明( ) 内眦赘皮：有( ) 无( ) (5)听力：轻度减退( ) 重度减退( ) 全聋( ) (6)唇：正常( ) 畸形( )说明 舌： 正常( ) “阴囊”舌( ) 其他( ) 说明 (7)不自主运动：舞蹈( ) 手足徐动( ) 震颤( ) (8)自主运动： 正常( ) 单瘫( ) 双肢瘫( ) 四肢瘫( ) 共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：有（ ） 无( ) 三、教养及生活情况 (一)教养形式 1目前： 散居( ) 托儿所( ) 幼儿园( ) 小学( ) 2入学前是否上过幼儿园(托儿所)： 其中( )岁至( )岁入托，说咀 ( )岁至( )岁人幼儿园，说明 3寄养( )至( )岁，说明 4休学( )原因( ) 5退学( )原因( ) 6留级( )原因( ) 7不能上学( )原因( ) (二)自理能力 1自己能控制大小便( ) 2知道温暖饥饱( ) 3自己吃饭( ) 4自己会洗脸刷牙( ) 5自己穿脱衣服( ) 6自己料理床铺( ) 7帮助大人做家务( ) 8常打扫房间或院子( ) (三)家长对儿童的养育 1家长对儿童的重视程度： 重视( ) 一般( ) 不重视( ) 2家长对孩子的养育态度： 合理教养( ) 过分保护( ) 溺爱( ) 歧视( ) 放任( ) 3家长对儿童作业辅导情况： 经常辅导( ) 偶尔辅导( ) 不辅导( ) 4家长带儿童外出情况 (1)次数 每月一次以内( ) 每月 2-5 次（ ） 每月 5 次以上( ) (2)主要由谁带外出 父亲( ) 母亲( ) 父母亲( ) 其他( )谁 (3)下列地方是否常去 公园( ) 动物园( ) 亲友家( 影剧院( ) 商场( ) 其他( )说明 四、在学校学习情况 (一)执行学校班级常规要求 1按时到校上课，一般不迟到。是( ) 否( ) 2无时间概念，须大人提醒才能按时上学。是( ) 否( ) 3经常因贪玩而迟到。是( ) 否( ) 4在课堂上能自觉遵守纪律，不随便讲话。是( ) 否( ) 5在课堂上不能控制自己，多动、随便讲话。是( ) 否( ) 6. 能做到喊报告并得到老师允许后再进入教室或办公室。 是( ) 否( ) 7. 未经允许随意出入教室或办公室。 是( ) 否( ) 8. 认真做好两操。是( ) 否( ) 9. 爱护教室的洁净卫生，不乱吐、乱丢、乱画。 是( ) 否( ) 10做好值日，如擦黑板、做清洁、收发作业本等。 是( ) 否( ) 11熟悉和理解小学生守则的具体要求。是( ) 否( ) (二)是非判断能力 1不能分清同学中的正确与错误言行。是( ) 否( ) 2对班级里发生的事从来不管不问。是( ) 否( ) 3常常跟着别人瞎起哄。是( ) 否( ) 4大胆制止不正当的言行。是( ) 否( ) 5常有告状行为。是( ) 否( ) 6会模仿好人好事。是( ) 否( ) 7常搞恶作剧。是( ) 否( ) 8常做傻事。是( ) 否( ) 9在他人胁迫下去做明知不对的事情。是( ) 否( ) 10分不清电影、电视及儿童读物里的好人和坏人，好事和坏事。 是( ) 否( ) 11同情、帮助弱小者。是( ) 否( ) (三)与老师同学相处 1非常愿意亲近老师。是( ) 否( ) 2常常帮助老师做些事情(如擦黑板、端水)。是( ) 否( ) 3和老师疏远，不愿接近。是( ) 否( ) 4惧怕老师，和老师有对立情绪。是( ) 否( ) 5在班里显得很不合群。 是( ) 否( ) 6只喜欢和小同学在一起。是( ) 否( ) 7受同学欺负，受人支配。是( ) 否( ) 8没有好朋友。 是( ) 否( ) 9常有侵犯行为。是( ) 否( ) （四)在集体活动中的表现 1参加集体活动(如班会、队会、联欢会、课外活动、郊游等)。愿意( ) 不愿意( ) 2在活动中有较高热情，很快活。是( ) 否( ) 3在活动中经常表现冷漠，缺乏主动性。是( ) 否( ) 4在活动中异常兴奋，不能克制。是( ) 否( ) (五)情绪及日常行为 1常有破涕为笑、转怒为喜的现象。有( ) 无( ) 2除一般喜怒情绪外，有焦虑、难为情、自满、耻辱等细微情绪表现。 有( ) 无( ) 3莫名其妙地哭，莫名其妙地笑。有( ) 无( ) 4；为一点小事就激怒、冲动。 是( ) 否( ) 5根据环境、场