上海明珠肾病院讲解如何降低终末期肾病透析患者感染的风险

上海明珠肾病院讲解如何降低终末期肾病 透析患者感染的风险 如何降低终末期肾病(ESRD)透析患者感染的风险一直是我们肾脏专科和临 床科室所关注的问题。来自英国伦敦皇家医院的 Collier教授等对此作了较为 简短而精辟的综述，并发表在 2014年 10月的 Nephrology Dialysis Transplantation杂志上。 透析患者感染的原因 继心血管疾病之后，感染性疾病是导致透析患者死亡的最常见原因。日本 透析治疗学会报告称相比日本的总人群死亡率，2008 至 2009年感染性疾病的 标准化死亡率上升了 7.5倍。导致透析患者死亡的最主要疾病是败血症，其次 是腹膜炎、流行性感冒、肺结核及肺炎。 慢性肾病患者更容易受到某些感染，因为氮质血症状态会改变固有免疫， 如已报道的单核细胞 Toll样受体-4(TLR-4)的减少、B 淋巴细胞减少及分叶核 白细胞的趋化与吞噬作用的受损。 另外，胃肠道菌群的变化及肠粘膜对内毒素的通透性增加会持续激活固有 免疫系统，导致免疫调节介质的诱导，进而抑制固有免疫及获得性免疫。此外， 免疫反应可能也会因营养不良、维他命 D缺乏而受损。 多年来，血液透析(HD)和腹膜透析(PD)患者一直被认为对疫苗接种的反应 性降低，这表现为产生如乙型肝炎、肺炎球菌、甲型 H1N1流感、破伤风类毒素 疫苗的血清保护性抗体。 肺部感染的慢性透析患者的死亡率是普通人群的 14至 16倍，其中有超过 一半的下呼吸道感染是由肺炎链球菌引起的。据报道，在合并肺炎的透析患者 中，下呼吸道感染还会增加 3.02的心血管事件发生的风险比。 大多数 HD患者会在血液透析期间增加体液量，这会增加包括肺水的细胞外 液量。正因如此，即使是在健康的透析前没有任何呼吸系统症状的门诊病人中， 透析后肺水量也会增加。 众所周知细菌广泛定植于口和上呼吸道，但最近才发现细菌也定植于肺部。 一般人每天会吸入 8000L的空气，每立方米包含 104-106个细菌细胞。肺的内 部表面积是皮肤的 30倍。肺部菌群由微生物的迁移与消除、不同细菌的相对增 长率的平衡所决定。定植菌和暂时停留菌的比例仍取决于个体健康，且慢性肾 病和透析是如何影响肺部菌群还有待阐明。 在远端肺泡中的表面活性剂对一些细菌种类有抑菌活性，而透析患者中这 种抑菌活性是否受损仍未知。类似的，固有免疫及获得性免疫的变化会影响肺 部感染的发生风险。肺部菌群会因缺氧而变化，而透析患者中肺水含量的增加 会造成肺部相关区域缺氧。这些变化可能正好解释了为什么透析患者肺部感染 的风险会增大。 相比于 PD 患者，HD 患者发生肺部感染的风险更高，这可能与透析期间肺 水量增加更多有关。此外，HD 患者经常一起往返于透析中心，并在透析期间一 起等待，这增大了呼吸道病菌传播的风险，而 PD是一种“家居”的治疗方法。 据报道肺部炎症的变化会引起其他器官的变化，这称为器官“对话”，肺 炎与肺水增加可能与心血管事件的增加有关。 降低透析患者感染率的措施 为了降低肺部感染的风险，许多经济最发达的国家向透析患者推荐疫苗接 种计划，不仅仅是每年接种流感疫苗，还接种肺炎球菌与流感嗜血杆菌疫苗。 除了免疫系统的改变，透析技术也是引发感染的潜在危险因素。HD 患者在 透析时使用中央静脉导管是引发导管相关感染的最危险因素，其次是动静脉移 植、动静脉瘘。近期发现，穿刺手法也可能会影响感染的风险，扣眼穿刺技术 相关感染的风险更高。 现在普遍认为死亡风险最高的是当慢性肾病患者从非透析状态转折至透析 时，比那些选择非透析保守治疗的患者的死亡率还高。 这过高的死亡率与未准备充分的中央静脉置管有关。正因为如此，许多肾 脏病区引入了循证的临床护理规则来降低 HD导管相关感染的风险。PD 患者置 管部位感染及腹膜炎发生的风险也在增高。国际腹膜透析学会(ISPD)也相似地 推荐了一系列干预措施来降低感染率。 在这个杂志的文献中，Diepen 等回顾了 452个在 1997至 2007年开始透析 并一直维持首次透析模式至 2009年的患者的病例资料。他们回顾性地收集所有 感染性并发症的数据，感染率和类型则依据透析方式来研究。 他们的研究考虑了尽可能多的混淆因素，在头 6个月中，HD 患者的感染率 较高，但总体来说 PD患者有更高的感染风险，其可归因于与透析相关技术的感 染。感染率发生风险增高是否需要住院治疗，要看 PD导管出口感染原因是否明 确。然而，研究结果表明在 HD患者中非透析技术相关性感染的风险增高，如败 血症、肺炎。 其他研究也尝试回答该疑问，是否透析治疗方式的选择会导致更高的感染 风险，研究结果是让人迷惑的，有认为 HD带来的感染风险更高，也有认为 PD 更高。Diepen 等人的研究与更早期研究的主要区别在于他们花费了大量的精力 去调节可能的混淆因素、使用了额外的数据去分析，这使他们的结论更为可靠。 已在透析患者中合理使用的 Khan合并症得分在 HD患者中显著高于 PD患者。 在他们回顾性的病例资料分析中，也整理了非住院和住院时都发生感染的患者 的数据。在调整合并症后，发现 PD患者更容易引发感染。然而，由于感染风险 与透析方式的关联性较弱，当仅考虑感染相关的住院患者时，该群体感染不严 重的人数较多。 该研究中患者接受了平均将近两年的一种透析方式治疗，HD 患者在前 6个 月感染的风险较高，此时患者更有可能使用中央静脉导管来做透析。血管通路 方式中的数据在研究一开始并不可行，仅有 3个月的血管通路的大致情况。要 真正了解为什么感染风险在 HD人群的前 3个月内会呈现降低趋势，了解使用中 央静脉导管与动静脉瘘进行透析的比例的变化是很关键的。 为了减少皇家自由伦敦网络的血液透析患者的感染率，我们实施了临床护 理准则，并引入了一些循证干预措施。 (1)从 2010年至 2012年，通过动静脉瘘透析的比率从 64%上升至 78%。 (2)我们进行了连续 3个月的金黄色葡萄球菌鼻腔筛查计划，所有阳性患者 入组，鼻腔使用莫匹罗星、身体和头发用洗必泰清洗 5天。 (3)使用中心静脉导管(CVC)透析的患者在每次血透完成后都给予导管出口 局部的检查、记录，如发现有局部感染的证据，马上运用抗生素。 (4)在透析前 6个月导管出口部位用洗必泰浸渍敷料，导管用 46%的柠檬酸 溶液封闭。高危患者(比如先前有金黄色葡萄球菌血症或持续金葡鼻腔携带者) 在透析后导管出口处额外地给予莫匹罗星。 自 2010年开始的主动监测程序已经在运行，这包括抗生素起始数据、导管 感染率和金黄色葡萄球菌菌血症感染率的计算、并每 6个月反馈给每个 HD中心 和透析组。从 2010年至 2012年，导管通路感染率已从 2010年的前 6个月的 0.99/1000导管下降为 2012后 6个月的 0.42/1000导管。 导管相关金葡感染率和整体金葡感染率在这个时段不大明显。这很可能是 与 2010年推出的指南有关，即扣眼内瘘缝合作为动静脉瘘缝合的首选方法，随 后研究者便观察到了这组患者金葡感染率的上升。虽然引入了严格的瘘消毒和 缝合指南，感染率并没有下降，所以在 2012年底扣眼内瘘缝合技术被取消了。 在 Diepen等人的研究中，PD 患者的感染主要是与透析技术相关。在相当 长一段时间内腹膜透析相关性腹膜炎仍是患者不得不转为 HD的最常见原因。大 多数情况下这是由革兰氏阳性菌造成的，它们通常从皮肤迁移并定植于 PD导管。 感染也可由在进行腹膜透析液置换时没有遵守无菌操作原则造成，外界污 染、胃肠道细菌易位、血源性传播、偶尔的妇科和直肠仪器检查也可造成。此 外，真菌感染可能会出现，特别是使用广谱抗生素后。 在他们的研究中，鼻腔金葡菌的监测和根除治疗并不是常规的临床操作， 同样也不是 PD导管出口处抗生素的常规处方，如果不是这样，导管出口和管道 感染的报告数量可能会比预计的略高。 ISPD 推荐在出口处预防性使用抗生素，或鼻腔预防性使用抗生素或两者兼 用之，这可能会降低出口部位感染的发病率，在临床实践中也可减少腹膜炎的 发生率。在一些 PD腹膜炎发生率本来就很少的中心运用这些干预措施显示出很 小的效果或没有好处，而腹膜炎率发生率本来就高的中心运用此干预后腹膜炎 发生率就减少了。 透析感染数据库可全面地回顾一个透析方式是否会导致更大的感染风险。 这些信息可为患者选择透析方式提供建议。其他的感染监控数据则可以被用于 特定感染的预防。目前已有预防透析患者感染的循证指南。 由于临床实践大相径庭，很需要回顾性分析这些运用了感染预防措施的中 心的感染率。例如，插管可以在手术室、放射介入室或病房准备室中备皮后进 行，预防性使用抗生素(包括抗生素的选择、剂量和用药时间)，金葡菌根除治 疗和重新插管的出口处护理。 中心静脉透析导管的选择也可能影响感染的危险，不仅在于是否有隧道和 带涤纶套，不同设计的效果也会不同(如双腔与两个单腔导管、生物材料、导管 表面的光滑度、大小、袖口导管的组成、肝素封闭、防腐剂、抗生素、银和铋 等的不同)。因此，导管的护理因不同中心而异，这体现在是否在导管的连接和 断开时严守无菌操作、导管出口局部的护理和导管的封口。 由于用于减少感染风险的每个临床护理准则的操作都需要经济成本，对于 患者和健康保健基金会来说，确定哪些操作能有效减少感染的风险，哪些最无 效，是很重要的。虽然在 HD患者中实施临床护理的感染预防准则减少了导管相 关性菌血症的发生，类似的护理方法并没有大幅减少欧洲 PD患者腹膜炎发生的 风险。 香港和日本的腹膜炎发生率历来低于北欧、北美和澳大利亚。虽然也存在 气候的差异，但是腹膜炎的致病菌相似，主要革兰氏阳性皮肤共生菌，其次是 金葡菌，这表明皮肤微生物的差别是不显着的。 膳食摄入可能会有所不同，而饮食的改变，例如，富含蛋白质的大豆饮食 和富含来自植物多糖和抗性淀粉的饮食可改变胃肠微生物群。肠道黏膜通透性 的增加和细菌易位是肠源性革兰氏阴性菌性腹膜炎发生的最常见病因。由于液 体摄入的限制和为减少磷和钾的摄入量的饮食的制定，老年 HD和 PD患者发生 憩室病的风险都增加了。 肠道微生物的改变会固有免疫和适应性免疫，从而对肠远端部位产生影响。 这些效应的组合也可能会增加皮肤菌转移性腹膜炎发生的风险。 另一方面，运用 pH值中性和低葡萄糖降解产物的腹透液并没有减少腹膜炎 发生率，这表明这些腹膜透析液组分的改变对肠道微生物和肠道通透性没有任 何显著影响。 小结 综上所述，透析患者的感染仍然是一个重要的医疗保健问题。有研究报道 虽然透析患者的住院率在近期整体下降，但感染相关的住院率却没有下降。由 于多重耐药菌的增加