儿童常见急腹症的诊断和处理

急腹症定义 急腹症是指以急性腹痛为主要表现的腹部急症。外科急腹 症特指急性发作的、腹腔内的、非创伤性的、以腹痛为主 要表现的、常需手术治疗的外科疾病。 急腹症分类 一、按就诊主诉分类 腹痛为主征的急腹症：急性腹痛多为急腹症首发的、突出 的、主要的症状，又称为外科腹痛。急性腹痛往往病情危 重，必须在几小时内决定手术。延误诊断，失去手术时机， 将会给小儿带来痛苦，甚至终身的损害。 呕吐为主征的急腹症：呕吐是小儿急腹症的常见症状，多 作为腹痛的伴随症状而存在。新生儿急腹症多为畸形性肠 梗阻，从胎儿时期即存在慢性梗阻，因此，缺乏急性腹痛 的表现，而以呕吐为主征。 休克或毒血症为主征的急腹症：小儿晚期、重症急腹症常 以休克为主要临床表现，腹部外科阳性体征不明显，容易 误诊、漏诊。 胃肠道大出血为主征的急腹症：消化道大出血是儿科急腹 症症状之一，虽多无腹痛，但情况较急，需早期手术。 腹部钝性伤引起的急腹症：腹部钝性伤是小儿常见的损伤 类型，致伤原因多为交通事故及生活外伤。 二、按病因分类 炎症性急腹症：腹腔脏器感染导致的急腹症，小儿常见的 疾病有阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、急性坏死性小肠结肠炎、 美克尔憩室炎、原发性腹膜炎等。 穿孔性急腹症：胃肠道穿孔导致的急腹症，小儿常见的疾 病有消化性溃疡穿孔、伤塞肠穿孔、异物性肠穿孔、先天 性巨结肠并肠穿孔、先天性肠闭锁并肠穿孔、先天性胃壁 肌层缺损导致的胃穿孔、肠坏死导致的肠穿孔。 梗阻性急腹症：消化道、泌尿系梗阻导致的急腹症，小儿 常见的疾病有肠套叠、嵌顿性腹股沟 斜疝、粘连性肠梗阻、 粪石性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、美克尔憩室并肠梗阻、先 天 性肠旋转不良、先天性肠系膜裂孔疝等。 出血性急腹症：消化道出血导致的急腹症，小儿常见的疾 病有美克尔憩室、肠重复畸形、消化性溃疡、应激性溃疡、 门脉高压症、结肠息肉等。 损伤性急腹症：腹部损伤导致的急腹症，小儿常见的疾病 有肝损伤、脾损伤、肾损伤、胰损伤等。 肿瘤、囊肿引起的急腹症：小儿原有的肿瘤、囊肿破裂、 穿孔、出血、扭转可导致急腹症。常见的疾病有 胆总管囊 肿破裂、肾积水破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。 阴囊急症：阴囊急症指以阴囊疼痛、肿胀或阴囊内容物伴 发局部体征和全身症状的一组临床综合征。 内科疾病引起的急腹症：某些内科疾病可引起外科急腹症， 如过敏性紫癜并肠套叠、克隆氏病并肠梗阻 或肠内瘘、淋 巴瘤并肠梗阻等。 急腹症的鉴别诊断程序 一、器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别（第一级分析） 器质性腹痛：腹痛具有持续性、局限性、固定性的特点。 即持续 6 小时以上的腹痛，腹部局部性阳性体征为压痛、 肌紧张、肿物、肠型。以上各项必须具有固定的位置，固 定的范围，固定的性质，多次检查不变，为典型的急腹症。 功能性腹痛：腹痛具有间歇性、泛化性、非固定性的特点。 腹痛间歇性发作，腹软、不胀，无固定的紧张、压痛或肠 型。可以除外器质性病变。发作过后能正常行走，正常饮 食，一般可以排除急腹症。 二、器质性腹痛三大类与功能性腹痛两大类的鉴别（第二 级分析） 器质性腹痛三大类 局部病变：局部范围有压痛、肌紧张。按压痛的位置作 出诊断。如阑尾炎在右下腹有局限压痛。 肠梗阻：以腹痛、腹胀、呕吐、便闭为主要症状，可以 分为两组进行诊断： （1 ）肠腔内梗阻：以摸到肿物为主征。如肠套叠与蛔虫团 或食物团块堵塞。 （2 ）肠腔外梗阻：以摸到肠型为主征。 腹膜炎：全腹有压痛、肌紧张、肠鸣音消失。又可分为 四种情况进行分析。 （1 ）局灶性或蔓延性：如阑尾炎引起的腹膜炎，以右下腹 压痛突出。 （2 ）原发性血源性：无突出的压痛区，以腹水为主，穿刺 涂片多有球菌。 （3 ）穿孔性：叩诊有气腹，X 片见膈下游离气体。 （4 ）坏死性：绞窄性肠梗阻引起，多有腹胀，扪诊有囊肿 样闭袢肠型，腹腔 穿刺有血水。 功能性腹痛两大类 原发性肠痉挛：多为肠痉挛症，最易与外科急腹症相混， 腹部无固定之紧张压痛。肠痉挛发作多在十分钟内自然缓 解，很少超过一、二小时，痛后吃玩正常。 继发性肠痉挛：继发性肠痉挛大体上可有 8 种，分别为： （1 ）消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形； （2 ）胆胰管汇合异常、胆总管扩张与结石； （3 ）幽门螺旋菌或贾第虫感染； （4 ）神经性痉挛如腹型癫痫、腹型破伤风、脊髓瘤等； （5 ）血液血管病如腹型紫癜与肠系膜脉管炎； （6 ）代谢病如克汀病、糖尿病； （7 ）慢性免疫病如风湿病、川崎病等； （8 ）农药中毒及食物中毒。 三、具体急腹症病变器官的鉴别（第三级分析） 无论是急腹症或非急腹症按此方案分析到某一疾病后，必 须按该病的诊断关键反复核对，方可下诊断。 急腹症的临床诊断程序 一、询问病史 小儿难以准确地表达病情，儿童腹痛具有某些特殊征象， 年长儿表现为：行走缓慢，身体前屈，手扶腹部，惧怕震 动，拒绝蹦跳，腹部拒按。婴幼儿表现为：异常哭闹，辗 转不安或蜷卧不动，出现颠簸疼痛，即越摇越闹，越拍越 哭。 二、腹部检查 检查前排便、排尿。排除便秘、尿潴留造成的假象。 充分暴露腹部，解开尿布，裤子脱至大腿中部。避免遗 漏嵌顿疝及睾丸扭转。 体位以仰卧、屈膝为好，母亲怀抱位由于小儿脊柱前屈， 易造成腹检失真。 检查顺序改为望、听、叩、触，以一种缓和的方式接触 小儿腹部，使小 儿易于接受。 不合作小儿腹部触诊方法 （1 ）对比法：急腹症的腹检要求发现腹部压痛紧张部位， 但是婴幼儿的合作配合常不满意， 因此强调应用对比腹检 法，反复检查不同部位，观察小儿的反应发现压痛紧张。 （2 ）三层检查法：浅层抚摸皮肤疼痛过敏及张力型肠型； 中层按压肌紧张及压痛；深层触摸肿物 及深压痛。 （3 ）三次检查法：婴幼儿腹部检查至少经过三次，以明确 固定性。每次检查有一定间隔，若三次有一次查为阴性， 则不能称为固定性，需要继续观察。 （4 ）镇静法：诊断仍不肯定时睡眠后再重复检查。门诊患 儿可给予 10%水合氯醛糖浆 0.5ml/Kg/次，婴幼儿最多不超 过 10ml/次。住院患儿为避免术前饮水，可静脉推注安定 0.30.5mg/Kg/ 次。 三、辅助检查技术 腹腔穿刺：腹腔穿刺是除手术以外最直接、最迅速获得腹 腔内情况的简便手段，当患儿存在腹膜炎时，常规进行腹 腔穿刺，根据穿刺液性质及常规化验，确定腹腔内病变。 直肠指检：直肠指检是小儿腹部检查的常规内容之一，对 检查下腹部病变很有意义。而双合诊较单纯腹检或肛查更 为可靠。 影像学检查：根据患儿的临床表现，选择合适的影像学检 查方法，以明确诊断。 腹立位片：当腹痛伴有呕吐、便秘，腹检有腹膜刺激征 时，应拍摄腹立位片，观察肠管胀气、肠管张力、气液面 或气腹，以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。 钡灌肠：当小儿有肠梗阻征象时，无法确定梗阻的性质， 钡灌肠检查可观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大，结 肠空瘪，可诊断为完全性机械性肠梗阻。 钡餐造影：上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠 上段病变。全消化道造影只作为不完全肠梗阻的连续观察 之辅助方法（非手术治疗时应用） 。 气灌肠：当小儿疑有肠套叠时，以 68Kpa 低压气灌肠 可根据结肠内包块影明确诊断，并可结合临床表现逐渐加 压至 14Kpa 试行整复治疗。 腹部 B 超：小儿腹检困难，B 超检查可以诊断胆道疾病、 蛔虫、结石、囊肿、胰腺炎、肾石、急性肾积水、肿瘤、 卵巢扭转、实性囊性肿瘤扭转、腹内脓肿、血肿等等，阑 尾脓肿及周围浸润都可以通过 B 超明确，盐水灌肠下诊断 及治疗肠套叠已取得了良好的效果，而对患儿无损。 其他诊断方法： （1 ）CT、MRI：可作为腹部闭合性损伤、腹部肿瘤的定位、 定性诊断。 （2 ）锝 99 同位素扫描：对美克尔憩室胃粘膜异位诊断有 帮助。 （3 ）脑电图可以诊断腹型癫痫。 （4 ）13C 呼吸试验或幽门螺旋杆菌血清抗体试验：用于诊 断幽门螺旋杆菌感染。 急腹症的观察与探查 一、急腹症的观察指征 发病不足 6 小时，急腹症诊断不确者； 腹部阳性体征不明确者