产科患者困难气管插管的处理

产科患者困难气管插管的处理 在二十世纪五十和六十年代，曾有许多产妇死于气管插管困难和气管插管失败。 主要与呼吸道管理水平低下、判断失误和无法保证产妇氧合等多种因素的复合 作用有关。产科气管插管困难和通气失败的处理方案已经历了很长时期的发展， 并已逐渐成熟，目前这样的悲剧事件已极为罕见。该方案强调的是，产科麻醉 医师在 面对困难气管插管或气管插管失败时，必须熟知其有效的处理措施，并 能保证有条不紊地解决所遇到的每一个问题。本章拟就这些问题进行阐述。 一、产科困难气管插管的原因 在 产科全身麻醉中，气管插管失败并不罕见，发生率大约为 1/300,该数字来源 于在全身麻醉下实施多种产科手术的患者，而且实施麻醉的医师对产科麻醉技 术非 常熟练。与产科患者相比，非产科患者气管插管失败的发生率却明显较低， 大约为 1/2230。产科和非产科患者气管插管失败发生率存在差别的确切原因并 不特 别清楚，但可能与许多因素有关。在解剖学上，孕妇的骨骼结构和具有可 比性的非妊娠患者之间并无明显差别，因此推测可能与软组织改变有关。 妊娠妇女更可能有完整和正常的牙齿，从而直接喉镜操作的空间（齿间距）减 小。产妇常有肥胖，而且由于恶性肥胖亦非少见。患者平卧时，肥胖可导致患 者颈部伸展受限，从而使喉部位置更为靠前。另外，肥胖患者的颈部变短，所 以其呼吸道内具有丰富的咽部及腭部皱褶。 妊 娠期间，体液总量增加，即使在未出现并发症的妊娠妇女，其上呼吸道黏膜 亦存在肿胀。在正常妊娠期间，组织水肿可能是雌激素作用于结缔组织的结果， 与妊娠高 血压（先兆子痫）引起的水肿相比，正常妊娠期间组织水肿的意义有 限。妊娠高血压患者可伴有更广泛的喉水肿，并可导致与气管插管有关的问题。 如呼吸道水肿可 使黏膜充血和组织的脆性增加，反复的气管插管操作可造成上 呼吸道出血，并能导致患者病情的急剧恶化。非先兆子痫患者亦可出现类似的 呼吸道组织肿胀，此可能 与分娩用力过度引起头颈部静脉充血有关。 产妇气管插管困难的增加亦有技术方面的原因，如头颈部位置摆放不当。另外， 产妇的乳房增大和 充血亦可影响将直接喉镜插入口腔内。因为在产科麻醉中必 须常规由助手进行环状软骨压迫操作，除环状软骨压迫操作用力过度或压迫部 位不正确可导致直接喉镜显 露困难外，环状软骨压迫操作者手的位置亦可因乳 房增大和肥胖而被升高，从而影响直接喉镜操作。根据 Sellick 描述的正确环状 软骨压迫操作法，操作时需 要一定程度的颈部伸展，以使喉部前移，但为了不 使气管插管操作复杂化，应减少头部后仰的程度。但是在非常肥胖的患者，无 一定程度的颈部伸展可使有效环状软 骨压迫操作发生困难。 在产妇麻醉中常采用平卧楔状位（supine wedged position），以预防下腔静脉 受压综合征，在此体位下进行环状软骨压迫操作可使气管与下方颈椎的相对位 置发生改变，从而使气管导管进入气管以及气管插管操作更为困难。 产科患者的气管插管困难亦可能有精神方面的因素，与非妊娠患者的麻醉相比， 产科麻醉更易引起麻醉医师紧张，从而增加气管插管的困难。产科全身麻醉几 乎总是含有一种非确定性仓促因素，加上需同时考虑母婴的安全性，故可导致 麻醉医师进一步的紧张。 二、产科患者的气管插管技术 （一）呼吸道的手术前评估 在 实施各种麻醉前均应对产妇进行全面的评估，特别应注意对呼吸道的评估， 以便预计困难气管插管或气管插管无法进行等特殊情况。由于呼吸道评估试验 的种类繁 多，而且产科手术常为急诊手术，所以麻醉医师没有足够的时间来进 行这些复杂的检查和预测。目前已有较为简单的产科患者困难气管插管评估法， 虽然这套试验可 能并不完善，但能引起麻醉医师对各种严重呼吸道解剖学畸形 的注意。此简便试验的内容见表 1。虽然这些试验是在 Mallampati 等和 Wilson 等工作 的基础上建立起来的，但亦采用了其他试验。这些改良试验一般采用简 单的“是 /否“ 观察法，而不是采用最初提出的评分法。如果一个试验结果出现异 常，是一个 警示性信号（除非异常程度达到禁忌实施全身麻醉的程度，例如张 口完全受限）；如果两个或两个以上的试验出现异常，应避免实施全身麻醉而 采用局部神经阻滞麻 醉方法。如果禁忌实施局部神经阻滞麻醉方法（如凝血病） ，则应考虑在全身麻醉诱导前行清醒气管插管。这些简便试验在患者处于坐位 或平卧位时均可迅速实施。 表 1 预测产科患者困难气道的系列试验 1.张口度 上下切牙之间的距离至少应为 5cm （3 个手指宽） 2.咽部观察 应能看到咽后壁 3.颞颌关节活动度应能将下切牙移至上切牙之前 4.颈部活动度头部在寰枕关节上的活动度至少应达到 90 5.体重不超过 90kg 6.呼吸道水肿的危险因素妊娠高血压、上呼吸道感染、哮鸣和声音改变 （二）产科全麻手术室应备用的设备和用具 最基本的麻醉器械见表 2。应将各种用具和器械放置在伸手可得的位置，以便 在紧急情况下拿取；另外，尚要定期检查各种器械的功能，以使其处于良好的 备用状态。 表 2 产科全麻手术室应备用的设备和用具 1.两套 Macintosh 喉镜（一套为标准镜片，另一套为长镜片） 2.一套短镜柄的 Macintosh 喉镜或 Polio 喉镜 3.一套 McCoy 杠杆型喉镜（选择性） 4.弹性橡胶引导芯 5.多种型号的气管导管 6.3 号喉罩通气道 7.经皮环甲膜穿刺包 8.标准监测设备（心电图、无创血压计、CO2 浓度监测测仪、脉搏氧饱和度仪、 呼吸机报警装置） 9.吸入麻醉药浓度监测仪（选择性） （三）预防产妇误吸的措施 在产科麻醉中，产妇发生误吸性肺炎的主要危险因素有四个：胃内充满酸性 内容物，尤其是在急诊产科手术患者；腹内压或胃内压增加；食道下端括 约肌（LES）的屏障压下降；食管上端括约肌的保护机制丧失，或实施环状 软骨压迫操作延迟。 降 低产妇酸误吸危险性的主要措施包括：降低产妇的胃液量和酸度，除进行 胃内容物抽吸外，尚可采取药理学措施（表 3）；尽量避免产科患者使用全 身麻醉，采 用可维持母体意识清醒的其他麻醉方法；对母体的呼吸道进行合 理的评估，即使是急诊手术亦应如此；提高紧急和择期气管插管（或通气） 失败处理的水平； 气管插管操作中采用压迫环状软骨操作。 表 3 误吸性肺炎的药理学预防 一、择期剖宫产 1无论采用何种麻醉方法，术前 1020 分钟给予 0.3M 的枸橼酸钠 30ml 2对于有明显返流症状的患者，术前夜和术前 90 分钟分别给予雷尼替丁 150mg 或甲氧氯普胺 10mg 口服 二、非择期剖宫产 1无论选用何种麻醉方法，在转送患者进入手术室前即刻给予枸橼酸钠口服 2对于有返流症状或短时间内有摄食史的患者，应分别静脉应用雷尼替丁或甲 氧氯普胺，对于采用全身麻醉的患者，应尽可能推迟麻醉诱导，以达到满意的 药理学效应。 三、急诊剖宫产 1在患者被送入手术前于产房口服枸橼酸钠 30ml。 2虽然麻醉诱导前不必常规给予雷尼替丁和甲氧氯普胺，但在术中可使用，以 降低患者气管插管时的胃液容量和酸度。 （四）患者体位的准备 与 许多其他手术不同的是，产科麻醉诱导通常是在产科麻醉室的手术台上实施， 其优点是工作平面的高度可以调整，手术台易倾斜。但亦有一些缺点，如手术 台狭窄和 患者紧张。在气管插管操作前，首先调整手术台高度处于麻醉医师进 行直接喉镜操作最为方便的位置；一旦呼吸道操作完成，再调整手术台处于更 有利于产科医师进 行手术操作的位置。 麻醉诱导和气管插管前将患者放置于合适的体位极为重要，因为这样可减少气 管插管操作中所遇到的困难。产妇应处于仰 卧位，使手术台向左侧倾斜或在右 侧臀部下方垫一楔形物，以保证子宫向左侧移位。在产妇的枕部下方垫一薄枕 头，但应避免显著的颈部弯曲，即使患者的头部处于 “嗅物位“，此在特别肥胖 的患者尤其有用。 （五）麻醉诱导的处理 麻醉诱导前应进行一定时间的预氧，如让产妇通过麻 醉通气环路和紧密面罩自 主呼吸 100%的氧至少 3 分钟。充分预氧的目的是：在产妇的氧输送出现问题 时，可有较充足的时间对其进行处理。在可能的情况下，应 让产妇采用潮气呼 吸方式吸氧，而不是加压给氧。虽然四次深呼吸亦可使产妇达到有效地预氧效 果，但不能达到完全性肺去氮，故四次深呼吸法仅适用于紧急情况 下。研究发 现，产妇采用潮气呼吸预氧 23 分钟即可达到满意的肺去氮作用。 基于以下两个原因，不能达 100%氧浓度的其他预氧方法不 适用于孕妇：母 体和胎儿的氧需求较高；妊娠期肺的功能残气量减少，因此肺的氧“储库“ 降 低。预氧后即可开始麻醉诱导。在给予麻醉诱导药物时，应轻轻给环状软骨施 加压力，一旦患者意识消失，即应增大压迫环状软骨的力。施加的最佳压力通 常为 40 牛顿（约 4kg）。如果压迫环状软骨操作的方法正确，则不会使喉部 解剖扭曲和变形。可用单手或双手进行环状软骨压迫操作。采用两手操作法时， 用一只手 在环状软骨上施加压力，另一只手则在颈后部施加对抗力，这样可保 持较好的气管插管体位，是目前较受推崇的方法。单手压迫环状软骨趋于引起 颈部明显弯曲，可 增加气管插管的困难程度，除非在颈部下方用一硬物进行支 撑。在进行环状软骨压迫操作的情况下，可用琥珀胆碱辅助气管插管。 （六）直接喉镜的插入 尽管将直接喉镜插入口腔内的操作在正常情况下相当简单，但在产妇由于许多 因素的联合作用，可使该项简单操作变得极难实施。最常见的原因是患者的体 位不当。如果麻醉诱导前注意保持患者头颈部处于正确的位置，则可避免此问 题的发生。 妊 娠期机体的明显变化即是乳腺组织发育变大，由于其可缩小镜柄操作所需的 空间，因此常可限制直接喉镜的插入操作。如果产妇将双上肢交叉于胸前，两 侧乳房将会 被进一步挤至中线，从而能占据将喉镜片插入口腔时操作镜柄所需 的空间，此种情况可进一步加重插入喉镜的困难。麻醉诱导期间，将产妇的上 肢放置于身体两侧或 置于“托手板“上可预防此问题的发生。 即使产妇体位合适，将标准 Macintosh 喉镜片插入口腔的内的操作有时也会遇 到困难，而应用短柄喉镜或 Polio 喉镜则可取得较好的效果。另一种可用的方 法是，将喉镜的镜柄和喉镜片分离，先将喉镜片插入口腔内，然后再将喉镜片 与镜柄重新连接。 造成直接喉镜插入困难的另一障碍物是助手实施环状软骨压迫操作的手。虽然 在经验丰富的助手很少出现这类问题。但在仅能得到生手的帮助时，则可发生 该问题。在此种情况下，需在维持环状软骨压迫操作的同时，轻轻改变助手手 的位置加以克服。 在 相对无经验的麻醉医师实施产科麻醉时，由于精神紧张其可在肌肉松弛药达 满意作用前就试图开始气管插管操作，从而导致用直接喉镜显露声门发生困难。 因此在进 行直接喉镜操作前，看到应用肌肉松弛药后的肌颤消失十分重要。 在麻醉诱导后，最令人担心的问题可能是发现患者无法开口，此可由 解剖学畸形或肌肉强直所引起。前者不应是意料之外的情况，因为其在术前的 呼吸道评估时就 能够被发现。对大多数麻醉医师来讲，肌肉强直是不祥之兆， 因为其可能是恶性高热的第一警告信号。但是，肌肉强直亦可发生在一些使用 琥珀胆碱的患者。无论何 种原因造成患者开口困难，均不适于继续尝试直接喉 镜操作，应放弃气管插管，而按照气管插管失败处理方案进行处理。 （七）直接喉镜和气管插管操作 成 功插入直接喉镜后，下一步遇到的困难主要与显露的声门视野有关。 Cormack 和 Lehane 按照可显露声门或会厌的多少，曾对喉镜显露视野进行了 分级。 一般来讲，级和级喉镜显露视野不会对气管插管操作造成太大的困难； 而 级和级喉镜显露视野则经常引起气管插管操作困难。 在直接 喉镜显露视野为级时，气管插管通常可在弹性橡胶引导芯的协助下完 成，但在气管插管完成后应特别注意检查气管导管的位置，因为此种气管导管 插入法在很大程 度上属于盲探性操作。应用标准 Macintosh 喉镜显露为级视 野时，改用长喉镜片可使视野有所改善。从理论上讲，McCoy 杠杆型喉镜有可 能将级或 级喉镜显露视野改善为较易处理的级喉镜显露视野，McCoy 杠 杆型喉镜的这种潜在优点也许会使其成为产科全身麻醉中的喉镜选择。 无 论应用何种喉镜，如果能显露会厌，则可先将弹性橡胶引导芯盲探插入声门， 然后用弹性橡胶引导芯引导将气管导管插入气管内。孕妇有并发喉水肿的潜在 可能，特 别是妊娠高血压患者。因此备好各种型号的气管导管十分重要。严重 喉水肿时患者常伴有声音的改变或喘鸣，必须重视这些现象，如果没有及时察 觉和正确处理这种 非常严重的情况，可造成致命性并发症。 三、气管插管失败的处理 （一）直接喉镜操作/气管插管失败初期的处理方案 在 产科麻醉中，如果发现直接喉镜无法显露声门或气管插管操作无法进行，应 毫不迟疑地根据气管插管失败处理方案进行处理。虽然可考虑改变操作方法， 如修正患者 头部位置和更换喉镜或喉镜片，但不应将时间浪费在反复的气管插 管尝试上，因为这样的处理很少会有有益作用，相反经常是极为有害的。同样， 再次使用琥珀胆碱 通常也无有益作用，因为其不可能产生更好的喉镜显露视野 和满意的气管插管条件。据报道，再次应用琥珀胆碱可引发灾难性后果。 应在维持 环状软骨压迫操作的情况下将产妇置于仰卧位，并使子宫向左侧移位。 虽然 Tunstall 最初提出的气管插管失败处理方案包括将产妇转为侧卧位，但是 目前已 对这种操作提出疑问。因为：在狭窄手术台上保证产妇安全的同时， 单纯靠体力将其转为侧卧位十分困难；如果产妇肥胖（100 公斤）和麻醉医 师瘦小 （60 公斤），实际上根本无法做到。 体位变动中和变动后维持有 效地环状软骨压迫操作十分困难。如果开始是采用单手行环状软骨压迫操作， 在改为侧卧位 前、后必须改用双手进行环状软骨压迫操作。在产妇处于侧卧 位时，由于缺乏枕部的支撑，用“面罩和呼吸囊“进行肺通气可出现严重困难。 麻醉医师必须一手握 持面罩，另一手在枕部施加对抗力。因此必须有另一位助 手来挤压呼吸囊。孕妇处于侧卧位可妨碍手术医生进行手术。研究证明，只 要使子宫移位，即可使主动脉 和下腔静脉受压的危险降至最低，而且产妇处于 仰卧位几无有害影响，并具有肯定的优点。 处理各种紧急呼吸道问题（包括气管插管失败）的 主要目的是确保氧合满意。 虽然麻醉诱导前进行合理预氧可为困难气管插管的处理争取一些时间。但氧需 求较高的产妇仍可迅速发生脱氧饱和。因此，在产妇气管插 管失败的处理中， 尽可能采用 100%氧进行肺通气十分重要。在气管插管失败的患者，如果采用 面罩无法有效进行肺通气，此时要保持产妇处于仰卧位，而不要将 其置于侧卧 位。如果经调整患者头、颈部位置，最佳的呼吸道管理操作手法和使用通气道 （口咽通气道或鼻咽通气道或两者）后仍难以进行肺通气，则需按通气失败 处 理方案进行处理。 （二）通气失败的处理方案 如果用面罩和呼吸囊无法有效进行肺通气，初期最简单的方法是 “减轻“对环状 软骨的压力。如果施加的力度和部位正确，环状软骨压迫不应引起呼吸道梗阻。 但有证据表明，如果对环状软骨施加压力过度，则可引起呼吸道梗 阻，甚至可 引起环状软骨塌陷。减轻对环状软骨压迫操作的优点是便于通气而且不增加反 流的危险。 如果减轻环状软骨压迫无效，面罩通气困 难的原因可能位于咽部，可能与引起 气管插管困难的解剖学因素有关。在这种情况下，插入口咽或鼻咽通气道完全 可以使上呼吸道梗阻得到缓解。如果应用鼻咽通气 道，应注意不要损伤鼻黏膜， 因为其在产妇可引起严重的鼻出血。在面罩通气无效的紧急情况下，根据呼吸 道正常解剖结构设计的喉罩通气道（LMA）亦极有价 值。但在进行环状软骨压 迫操作的情况下，将 LMA 插入到正确位置可发生困难。只有放松环状软骨压迫 操作，LMA 的前端才可到达正确的位置。虽然松开环状软 骨压迫操作有增加 反流的危险，但此时呼吸道管理的主要目标是氧合，故应优先考虑。 如果用 LMA 也无法维持有效的肺通气，则必须迅速通 过手术来建立通畅的呼 吸道，最简单的方法是紧急环甲膜切开术。虽然经环甲膜插入通气导管并非毫 无危险，但现代的一次性环甲膜切开包利用了导丝技术，使用时 既简便又安全。 该器械的另一明显优点是，一旦插入即可与标准的 15mm 气管导管接头相连接。 另一种紧急肺通气方法是经环甲膜穿刺插入 静脉套管，然后通过该套管输入高 压氧。如果应用该通气系统，在使用高压氧前需要确切证实静脉套管放入呼吸 道内的位置是否正确，否则可引起需要进行手术治疗 的广泛性颈部皮下气肿， 可使正规气管切开术等其他的呼吸道处理无法进行。随着一次性环甲膜切开包 的应用和对经皮气管切开术护理经验的增加，经环甲膜穿刺套 管行高压喷射通 气的临床应用已逐渐减少。 如果上述的所有方法均不能维持通气，最终的选择是行气管切开术。气管切开 术必须作为最后的保 留性措施使用，因为对有显著缺氧的妊娠患者进行气管切 开术时，即使最有经验的耳鼻喉科医师亦会感到是一个相当大的挑战，当然亦 远远超出了大多数产科医师和 麻醉医师的工作范围。在此种情况下，实施紧急 气管切开术的主要问题是无法控制性出血。既往许多产妇均是因出血过多造成 窒息而死亡。 其 他通气装置如食管-胃管通气道已在产科有效应用。但是，由于人们担心食 管损伤，故在很大程度上已被 LMA 所替代。虽然有人提倡在困难气管插管处理 时使用联 合导气管，但至目前为止，尚没有该装置在产科应用的经验。一旦能 够进行肺通气并能确保产妇的氧合，则应考虑产科手术的紧急程度。 （三）手术紧急程度的评估 在 产妇气管插管失败的进一步处理中，认真考虑手术的紧急程度十分重要。有 时，娩出胎儿并不是手术的目的，因而并无继续进行麻醉的紧迫性。在大型产 科中心，气 管插管的大多数问题均与胎儿娩出手术有关。娩出胎儿的紧急程度 对于气管插管失败后的下一步处理十分关键。但是气管插管失败的发生通常毫 无预兆，另外，在立 即手术还是需稍耽搁片刻更换另一种麻醉方法之间亦存在 着一些混乱的概念。因此，对于麻醉医师来讲，尤其是处于培训期的低年资医 生，在过度紧张下常可出现判 断失误。 目前普遍认为，术前评分系统能满意评估患者的全身状况或呼吸道，故可建立 一个类似的评分系统，以帮助麻醉医师来决定：是在未 行气管插管的情况下继 续实施全身麻醉，还是稍微推迟片刻来更换麻醉方法（表 4）。这种评分分级 不仅可使工作人员认识到存在的潜在性问题，而且一旦证实喉镜 显露或气管插 管失败，还可指导麻醉医师采取相应的措施。根据患者的评分分级，是否有必 要继续麻醉相当明确。对于评分为级的产妇，除了继续全身麻醉外，没 有其 他可替代的方法，因为排空子宫内容物是成功治疗的基本措施。相反，在评分 为级的产妇，则无必要在非气管插管情况下冒产妇生命危险继续实施全身麻 醉。 对于其他评分级别的患者，则需根据具体情况来确定适宜的处理方案。尽 管对评分为级的产妇可继续进行全身麻醉，但首先应进行清醒气管插管。在宫 缩间歇期可 恢复良好的长时间胎儿宫内窘迫，没有理由说明其应继续进行全身 麻醉。临床经验表明，绝大多数胎儿可在区域阻滞麻醉下顺利娩出。但对评分 为 级产妇的处理确 实是一个难题。有人认为放弃全身麻醉而采用区域神经阻 滞麻醉可导致胎儿死亡。而另一些人则认为产妇的安危最为重要，区域神经阻 滞麻醉技术尽管需要等待片 刻，但仍然是一种合适的麻醉方法。虽然该评分系 统目前仍未得到广泛认可，并且在产科全身麻醉中应用的经验亦相当有限，但 对初年资产科麻醉医师在紧急情况下 做出正确的选择却相当有用。 表 4 处理产科气管插管失败的评分系统 I 级 产妇的生命取决于完成与否，如产前大出血 II 级 因产妇存在一些病理学改变而不适于改用局部麻醉，如失代偿性心脏病、 凝血性疾病 III 级 突发的严重性胎儿宫内窘迫、且在宫缩间歇期不能恢复，如突发性胎盘 破裂、脐带脱垂等 IV 级 严重程度各异的慢性胎儿宫内窘迫，而且在宫缩间歇期能恢复良好 V 级 择期手术或产妇窘迫 因 此，在处理产科气管插管失败时，最常用的措施是：使产妇清醒并更换麻 醉方法；在相对不利的条件下继续实施全身麻醉。无论是否采用辅助措施， 只要能保证 满意的肺通气，处理措施的选择仅取决于手术的紧急程度。对于行 择期剖宫产术的患者，应用 LMA 继续进行手术几乎没有优点，因为其对呼吸道 缺乏确切的保护作 用，可出现极其严重的危险。 （四）“意识恢复“ 产妇的麻醉处理 在产妇恢复自主呼吸前，应继续进行人工通气。如果决定使产妇恢复清醒，应 将其转为侧卧位，在恢复期要持续给予氧疗。 随 后应考虑更换麻醉方法的问题。区域神经阻滞麻醉一般选择蛛网膜下隙阻滞 （腰麻）或硬膜外间隙阻滞。如果存在胎儿宫内窘迫，可优先考虑采用蛛网膜 下隙阻滞， 因为其可迅速提供满意的麻醉效果。但是，如果产妇的心血管功能 不稳定，则最好避免选用蛛网膜下隙阻滞，以免导致血压剧降。有人认为，气 管插管失败后并不适 宜进行蛛网膜下隙阻滞，因为一旦出现高平面阻滞则需要 采取包括气管插管在内的复苏措施。但大多数人认为，如果处理恰当，产妇完 全可以耐受蛛网膜下隙阻滞。 如果采用硬膜外间隙阻滞，实施时必须极为小心， 其危险主要在于将大剂量局部麻醉药误注入蛛网膜下隙所引发的“全脊髓麻醉 “。由于患者无法进行气管插管操 作，故可导致患者死亡。在气管插管失败后， 为安全采用硬膜外间隙阻滞，宜采用分次、缓慢注药法。 如果因某种原因导致一种区域神经阻滞麻醉方法失败，可尝试更换另一种方法， 但实施中必须极为小心，因为对第二种区域神经阻滞麻醉方法的逾常反应可导 致意外性高平面阻滞。 如 果试用区域神经阻滞麻醉失败或产妇禁忌采用区域神经阻滞麻醉，则必须应 用其他麻醉方法。如果设备齐全，麻醉人员经验丰富，应用光