乳腺导管扩张症临床误诊为乳腺肿瘤3例分析

乳腺导管扩张症好发于中老年妇女，本文选 3 例误诊为肿瘤的乳管扩张症，进行分析、 讨论。 资料与方法 例 1：女性，27 岁，因左乳肿物进行性增大半年就诊。入院查体：双侧乳腺对称，左 乳外下象限有一约 4cm4cm 大小肿物，质硬、轻压痛，与皮肤及胸壁无粘连。左侧腋窝 淋巴结无肿大，入院后考虑右乳腺纤维瘤。行手术切除，术中见肿快大小，切 面有脓点，无坏死组织，术中冰冻切片及术后蜡片示：乳管扩张症。恢复良好出院。 例 2：女性，岁因左乳肿物进行性增大伴左腋下疼痛天就诊。入院查体：左 侧乳腺明显大于右侧，乳头内陷，乳晕周围桔皮样外观，外上象限近乳头处有 大小肿物，活动可，与皮肤粘连，无压痛，界限欠清，左侧腋窝未触及淋巴结，但皮肤固 定，左上肢外展受限，左锁骨上有一肿大、质硬、固定淋巴结。以乳腺癌行跟 治术。术中见肿物与胸大肌粘连，腋窝有个肿大淋巴结，术中冰冻切片及术后蜡片示： 乳管扩张症，肿大淋巴结反应性增生。行左乳单纯切除，松解腋窝粘连。恢复良好出院。 例 3：女，53 岁，1 周前无意中碰撞右侧乳房后，因觉局部疼痛而发现一乳房包块， 且伴有乳头溢液，自服抗炎药物未见明显好转而来诊。查体:一般状态良好，体温正常，右 乳头内下方触及一约 3.0cm2.0cm 大小包块，轻度触痛，质硬，边界不清，活动度差，表 面皮肤不平滑，右乳头凹陷，挤压患处，乳头可见乳酪样溢液。彩超声像图表现:右乳内下 方层次不清，内可见一约 3.0cm1.0cm 大小包块，边界模糊，未见包膜，内部回声较杂乱， 中央回声较高，周边回声低，后方回声未见明显衰减。患者经手术治疗，术后病理所见:导 管扩张，叶间小导管周围见浆细胞浸润，腺上皮及纤维组织增生。恢复良好出院。 讨论 临床表现：本病多发于非哺乳期 2040 岁的经产妇，其次为绝经期后老年妇女。 乳房疼痛、乳晕旁肿块，肿块多位于中央区乳晕周围、乳晕深部，其轴长与乳腺导管走行 一致，发病以一侧乳晕部较为多见，亦有双侧同时发病者，常伴有乳头凹陷史，在凹陷的 乳头内可有带臭味的豆腐样物质分泌，有些患者伴有乳头浆液性或血性溢液。早期症状为 乳头溢乳，溢液常为棕黄色或血性及脓性分泌物。急性期局部有红、肿、热、痛，应用抗 生素疗效不明显。肿块形态不规则，质地坚硬，边界不清，与周围组织有明显的固着性， 并与乳腺局部皮肤粘连呈桔皮样改变。肿块局部可出现疼痛，皮色微红，约 710 天化脓， 溃后脓液带臭味，久不收口，或愈口后又复发，化脓时有发热头痛等全身症状，同侧腋窝 可伴有肿大的淋巴结，有触痛。本病病程长短不一，短者数，长者十余年，但多数发病比 较迅速。病情反复发作，至后期形成脓肿，肿块破溃后久不收口，形成通向乳头的瘘管 （乳漏） 。 误诊原因：文献报道该病误诊率在 67.4%90% 。误诊的原因有： 本病好发于中年 妇女，平均发病年龄虽较乳腺癌年轻 10 岁左右，但以肿块就诊者，有与乳腺癌类似的特点， 肿块质地硬，边界不清晰，病史长者可能发生乳头内陷及局部皮肤橘皮样变，对于伴有腋 窝淋巴结者则更易习惯地诊断为乳腺癌。以乳头溢液为主要表现者，若溢液为血性，则 很难与乳管内乳头状瘤鉴别。 诊断体会：此 3 例病人术前诊断为乳腺肿瘤，首发症状为乳腺肿块，出现与皮肤粘连， 边界不清的肿块及乳头内陷，皮肤也可以呈橘皮样变，腋窝淋巴结肿大，这些体征很像乳 腺癌，所以对这两种疾病要仔细鉴别，以免造成误诊误治。该病与乳腺癌的鉴别点有： 乳腺导管扩张症发病年龄较乳腺癌年轻 10 岁左右，多为 40 岁左右妇女，好发于非哺乳期。 乳腺导管扩张症乳房肿块多位于乳晕深部，早期有红、肿、热、伴有疼痛，肿块可有缩 小趋势，早期出现皮肤粘连、桔皮样改变。而乳腺癌肿物好发生于外上象限，桔皮样外观 改变出现晚，为无痛性肿物。乳腺导管扩张症乳头溢液可从多个导管挤出，以浆液性为 主或呈粉渣样。乳腺导管扩张症腋窝淋巴结质地较软，活动，有触痛。有乳头溢液的 可进行涂片检查，细胞学检查：乳腺导管扩张症涂片可见大量炎性细胞，浆细胞，淋巴细 胞、中性粒细胞或脓液，而乳腺癌尤其者是有桔皮样外观的 86%可找到癌细胞1 。乳 腺导管扩张症发病相对稳定，包块增长很快，并伴有疼痛，而乳腺癌很少在几天内就长得 很大，且其一般不伴有疼痛。乳腺导管扩张症不会与胸壁粘连固定，腋窝巴结一般较软， 并可随用药而缩小，乳腺癌可与胸壁粘连固定，转移的腋窝淋巴结较硬，并可融合、固定， 而且可转移到锁骨上淋巴结。乳头分泌物及肿块穿刺细胞学或肿块切除后病理检查均可 协助诊断。乳腺 B 超、近红外线扫描有益于鉴别。 张爱玲等报道 4 例认为误诊主要原因是临床表现的特殊性，重视不够、经验不足2 。 诊断中 B 超、X 线均不能很好提供线索。鉴别诊断有困难，行穿刺涂片或切除活检，可提 供帮助。 治疗：该病的治疗以手术切除为首选。既能与乳腺癌鉴别、又能切除病灶，为减少误 治，应在术中行快速冰冻切片病理检查。对于较小的肿块可行肿块切除术，但范围应适当 扩大，以保证病变乳腺尽量切除，否则切口不宜愈合。对有乳头溢液或导管扩张明显者应 行区段切除术，将扩张的导管自乳头根部连同相应的区段切除。对于个别肿块较大或年龄 较大 弥漫性病变者可采用单纯乳房切除术，腋窝淋巴结则无需切除，多数会自行消退。 护理：及早矫治乳头内陷畸形对预防乳腺导管扩张症有重要意义。 本病手术前误诊率高，治疗前行细针穿刺细胞学检查及必要的组织学检查是避免误诊、 延误的关键。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,马秀华;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张怀亮 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗 J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮 J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效 J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J; /新医学;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D; 广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D; 北京 中医药大学;/book/main/index.php.2010 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究 D;广州中医药大学;2009 年 16 张俊海;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究 D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D; 天 津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004 年 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠