乳腺癌的预防与治疗

乳腺癌的防治 内江市第一人民医院肿瘤科 唐树彬主治医师 一、 世界乳腺癌的发病率和死亡率 乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有 120 万妇女发生乳腺 癌，有 50 万妇女死于乳腺癌。发病率占全年各种恶性肿瘤的 7-10。在世 界各地由于地理环境、生活习惯、食物构成和工业污染等许多因素的不同，乳 腺癌的发病率有明显差异。西方一些发达国家是女性乳腺癌的高发区，其发生 率为亚、非、拉美地区的 5-6 倍，其中美国、英国、加拿大等国的乳腺癌发病 率占女性恶性肿瘤的首位。东欧、南欧地区是中等发病地区，而亚洲、非洲和 拉丁美洲的大部分地区属低发区。 但从发展趋势来看，20 世纪以来，乳腺癌的发病率在全世界各国均呈上升 趋势。据统计，全球乳腺癌发病率几乎每年以 2的速度递增，以乳腺癌高发 的美国为例，发病率约以年均 3%的速度上升。70 年代中期，乳腺癌每年的新患 者为 8 万人左右， 1992 年乳腺癌每年的新患者上升为 18 万人。1980 年乳腺癌 的发病率为 84.8/（10 万） ，1987 年上升到 111.9/（10 万） 。近年的资料表明， 乳腺癌占女性恶性肿瘤构成比的 32%，每年约有 4.3 万人死于乳腺癌，占女性 恶性肿瘤死亡率的 18%，居死亡原因的第二位。在美国，乳腺癌是女性中最常 见的癌症，也是第二大造成癌症死亡的病因。在 1998 年，有 178，700 人患上 乳腺癌，有 43，500 位女性死于该病症。 二、我国乳腺癌的发病率和死亡率 我国在世界上属乳腺癌低发病国家，但存在地区差异，总的特点是：沿海 城市高于内陆地区，经济发达、人口密度高的城市高于经济落后、人口密度低 的城市。近年来，我国乳腺癌的发病率明显上升，在女性恶性肿瘤中，乳腺癌 的发病已跃居首位或第二位。据中国抗癌协会统计，每年我国有四万人死于乳 腺癌，现在年发病率已经达到 4010 万，接近欧美发达国家水平。我国乳腺癌 特点，除发病率逐年增长外，在发病年龄上，与西方国家有明显差别。从 30 岁 以后就开始增加，发病年龄高峰在 40-49 岁，比西方妇女早 10-15 年。以中年 人居多，这个时期妇女处于最佳工作年龄状态，因此乳腺癌发病率的增加无疑 会对社会及家庭产生巨大影响。 2 三、乳腺癌的临床表现 乳腺癌早期多无明显症状，随着病情的进展，可出现多种形式的局部及全 身症状。 （一）乳腺肿块 乳腺肿（包）块是乳腺癌最常见的首发症状。多数患者最早的表现是患侧 乳房出现无痛、单发的小肿块。因无自觉症状，肿块常系患者无意中（如洗澡、 更衣）或健康检查时被发现。因此 40 岁以上妇女，在乳房内如发现无痛的肿块， 应引起高度警惕，首先应想到乳腺癌的可能性。 （二） 乳房疼痛 多数早期乳腺癌患者缺乏包括疼痛在内的任何症状。中晚期乳腺癌可有乳 房的疼痛，表现为乳房刺痛、钝痛、胀痛、隐痛或胀感不适（但与月经周期无 关） 。对于绝经后的妇女，如出现明显的乳房疼痛，应警惕乳腺癌的可能。 （三） 乳房皮肤改变 乳腺癌肿表面的皮肤改变与肿瘤部位的深浅及侵犯程度有关。一般早期或 位置较深的癌肿表面皮肤多无异常改变，而位置较浅表或较晚期癌瘤，可引起 各种相应的皮肤改变。 1皮肤粘连 常为鉴别肿瘤良、恶性的重要体征之一。 2皮肤浅表静脉曲张 在急性炎症期、妊娠期或哺乳期的肿瘤亦可见乳腺皮肤 浅表静脉曲张。 3皮肤水肿 如形成“桔皮样”改变。它提示癌细胞已进入淋巴循环，通过血 行发生远处转移的可能性大大增加，已属晚期表现。 4皮肤红肿 多见于炎性乳腺癌，其转移早，对侧乳房常被侵及，预后极差。 5皮肤溃疡 肿瘤发展到晚期，肿块增大，可发生溃疡，并常伴有渗血不止甚 至坏死感染。溃疡较大时可呈“火山口”样。 6卫星结节 为癌瘤晚期表现。 （四）乳头、乳晕改变 1.乳头内陷及朝向改变 均系乳腺癌的重要体征。乳头内陷也可以是发育不良的表现，故只有近期 内陷才有意义，而且乳腺癌所致的乳头内陷与先天性乳头内陷不同，后者经常 3 可用手牵拉提出。 2.乳头湿疹样改变 多为乳腺湿疹样癌（eczematoid cancer） ，或称乳腺派杰病（paget 病）的 临床表现。最初为乳头刺痒、灼痛，接着出现乳头和乳晕的皮肤发红、糜烂、 潮湿。乳头湿疹样癌临床较少见，恶性程度低，发展慢，淋巴结转移出现也较 晚。 (五) 乳头溢液 乳头溢液有血性、脓性、浆液性、水样或乳汁样，常显示乳房内有病变， 一般多为良性病变。但 50 岁以上妇女，有单侧乳房单导管溢液者，乳腺癌的可 能性很大。 (六)、区域淋巴结肿大 一般病期越晚、肿瘤越大、经淋巴结转移的机会越多。少数乳腺癌以淋巴 结转移为首发症状，即临床尚未发现乳房内肿块，腋窝却有肿大的转移淋巴结， 被称为隐性乳腺癌。 四 乳腺癌危险因素 乳腺癌病因不明，流行病学发现乳腺癌危险因子有: 居住在城市；所在地 区的纬度偏高或长期在北方偏冷地区；年龄在 35 岁以上（尤其是老年妇女） ； 无婚姻史；未生育或初次生产的年龄在 30 岁以上；肥胖；月经初潮年龄小于 12 岁或绝经年龄晚；有乳腺增生病史；有乳腺癌家族史；长期多次或一次大剂 量 X 射线照射史；长期精神压抑或严重精神刺激等，现分别论述如下。 （一）年龄 年龄是乳腺癌的重要危险因素之一，我国乳腺癌发病年龄高峰在 45-50 岁， 20 岁以下发病很少，月经初潮前罕有。50 岁以后随着年龄的增加逐 渐下降。西欧乳腺癌发病年龄高峰比我国约晚 5-10 岁。美国乳腺癌患者中一半 以上在 65 岁以后。 （二）月经状况 女性月经初潮早（12 岁前来月经） ，绝经较晚（50 岁以后绝 经） ，经期长（大于 35 年） ，都是公认的发病危险因素。 （三） 婚育状况 1.婚育及哺乳 晚孕或未孕：调查发现第一胎足月产在 35 岁以上，或者 40 岁以上未孕女 性，其乳腺癌的发病率明显高于正常婚育的妇女。25 岁以前第一胎足月生产者， 4 乳腺癌的发病率仅为 30 岁后第一胎足月生产者的 1/3 左右。虽生育但不哺乳， 或哺乳时间短，或只用一侧乳房哺乳的妇女，也可能对乳腺癌的发生产生影响。 未哺乳的女性比用母乳喂养婴儿的女性乳腺癌的发病率高 5 倍左右，哺乳次数 越多，时间越长，患乳腺癌的危险性越小。 2.人工流产 反复人工流产会使女性患乳腺癌的可能性增加，自然流产不增加患乳腺癌 的危险性。 因此，女性要提高自我保健意识，提倡晚婚晚育，但也不宜太迟，女性结 婚最好在 28 岁以前。要提倡母乳喂养、合理膳食和加强体育锻炼等科学生活方 式，注意保持心胸开阔，避免抑郁、发怒，维护好身心健康。这些都有利于预 防乳腺癌的发生。 （四）激素水平 1.内源性激素 乳腺癌的发生与雌激素水平有非常密切的关系。现认为雌二醇，雌酮有致 癌作用，雌三醇有保护作用。身材高大的女性易患乳腺癌，因为此类妇女体内 生长激素较多，而生长激素已被公认是乳腺癌的促发因素。 2.外源性激素 在激素替代治疗和口服避孕药时，这些外源性激素是否致癌，一直受到人 们的关注。一部分更年期服用雌激素的妇女乳腺癌发病率升高。如果增服孕酮 这种危险性更高。更年期妇女，在身体发生变化，自身雌激素减少的情况下， 必须在好处与风险之间权衡利弊，决定是否补充雌激素。补充雌激素的好处是 能够使更年期症状有所缓解。还能减少由于骨质疏松而出现的骨折。但这种“激 素替代疗法“ 增加了得子宫癌和乳腺癌的风险。不过短期使用外源性激素，癌症 发病率并无明显增加。只有长期使用这种疗法，才会真正使患癌症的风险有所 增加。 （五） 乳腺疾病史 1.乳腺良性病变 部分乳腺良性病变有致癌可能。但不要担心，恶变率非常低。 如乳腺纤维瘤的恶变率仅 0.2% 2.乳腺癌史 一侧患过乳腺癌，对侧患乳腺癌的可能性比常人要高 2 至 5 倍。双侧患乳 5 腺癌的妇女相对年轻，多有家族史。 （六） 遗传和家族史 乳腺癌的遗传性和家族聚集发病现象受到广泛关注，已被普遍认为是乳腺 癌的危险因素之一。存在以下情况应高度怀疑妇女可能患乳腺癌并密切随访： 父系或母系中有多个亲属患乳腺癌；同时有乳腺癌和卵巢癌家族史；有双侧， 特别是绝经前双侧乳腺癌和(或)早期乳腺癌的家族史。 （七） 饮食与乳腺癌 中外的营养学家通过长期的临床研究发现，妇女乳腺癌的发生除受到自身 诸多因素的影响外，与饮食也有着很大的关系。随着我国城市生活水平的提高， 饮食中高脂肪，高蛋白，高热量摄入的增加，导致饮食营养的不平衡，加强或 延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激会增加乳腺癌的危险性。 可能降低发病率的食物 豆类食品：亚洲人喜爱豆类食品，乳腺癌发病率的潜在危险性下降 17%- 73%，仅为欧洲人的 1/3-1/2。 大枣：大枣可以抑制乳腺癌细胞的形成。因其含大量的环式一磷酸腺苷和能 增强机体免疫功能的丰富的维生素。 大蒜：大蒜不仅可以预防乳腺癌，甚至还可以治疗乳腺癌。大蒜对乳腺癌细 胞的形成具有明显的抑制和杀灭作用，还能激活和增强人体的免疫系统。 小麦麸：小麦麸对预防乳腺癌大有益处。专家们发现，每天吃点用小麦麸做 的食物，可在半年内使癌前息肉明显缩小。 蔬菜：菜花、茴香、菠菜、冬瓜、小白菜、胡萝卜和西红柿等蔬菜可以明显 地降低绝经前妇女乳腺癌的发病率，因其含有的大量胡萝卜素具有抑制和杀灭 癌细胞的作用。 植物油：花生油、玉米油、菜籽油和豆油中含有大量的不饱和脂肪酸，具有 保护绝经前妇女免受乳腺癌侵袭的作用 绿茶: 据报道常饮绿茶能防乳腺癌,因为绿茶中含有羟基类化合物对肿瘤有药 物预防作用 可能增加乳腺癌发病率的食物 吸烟 人类 30%的癌症是由于吸烟引起的，也包括乳腺癌 6 肉类 喜欢吃肉的女性易患乳腺癌，尤其是烧烤肉 饮酒：女性应提倡少饮酒，因为饮酒可使接近排卵期妇女体内的雌激素含量 增加 32%，从而增加患乳腺癌的危险性 （八） 环境因素 暴露于电离辐射与乳腺癌有明显的相关性。40 岁以后接触射线仅使危险略 微增加，而年轻时接触射线则将产生极大的危险，这种放射诱发的乳腺癌潜伏 期很长。其他因素，如接触有机氯农药，电磁场，有报道增加乳腺癌的危险性。 （九）其他因素 生活精神刺激， 病毒感染 ，药物（多种治疗高血压药物如利血平） ，维生 素 A，E ，硒，铁等缺乏易患乳腺癌。 五 乳腺癌的预防策略 （一）一级预防 一级预防即病因预防，主要是针对病因和增强机体免疫能力。乳腺癌的病 因复杂，发病机制尚未阐明，危险因素中有些是不可避免的，如遗传、月经史， 环境等，但也有一些因素是可以调整的，如饮食习惯、生育史，生活方式等， 一级预防的主要措施为：改变不良生活方式，宣传健康保健知识，对高危人群 的预防等。 1 改变不良生活方式 合理的饮食习惯 不吸烟，不喝酒，不吃烟熏食品，保持良好的生活方 式。不要过量地摄入动物脂肪、煎蛋、黄油、甜食等，避免肥胖。增加绿色蔬 菜、水果、胡萝卜素，维生素 C, 奶制品，微量元素的摄入，避免暴饮暴食。 制定长期的健身、体育锻炼计划，保持心情舒畅。这些对乳腺癌减少发 病率有一定的影响。生活方式对乳腺癌的影响很大， 值得注意。 2.健康保健的宣传 必须在广大群众中普及肿瘤的防治知识，促使人们自觉采取预防行动。 避免不必要的胸部 x 线照射。掌握合理的生育年龄，避免高龄生育，提 倡母乳喂养。更年期的妇女避免或者少用雌激素，绝经后注意合理饮食，控制 体重。 多食水果、蔬菜、豆类食品等，减少动物蛋白的摄入。少饮酒。 7 多参加体育锻炼、社会活动，避免或减少精神及心理紧张因素。 （二） 二级预防（乳腺癌的早期诊断） 主要指临床的早发现，早诊断，早治疗。加大普查力度，降低其死亡率。 1.乳腺癌的普查原则 1980 年美国抗癌协会提出乳腺癌的普查原则： （1）大于 20 岁的妇女，每月自我检查乳房一次； （2）20-40 岁的妇女，每 3 年医生检查一次； （3）大于 40 岁的妇女，每年医生检查一次； （4）30-35 岁的妇女，要有一次乳房 X 片作为日后检查对照的依据； （5）小于 50 岁的妇女，根椐个体情况，咨询医生是否需要行乳房钼靶 X 线摄片，有乳腺癌家族史和个人史的，应询问医生摄片的频度。大于 60 岁的妇 女，每年乳房钼靶 X 线摄片一次。 2.普查方法 乳腺自我检查：乳房自查是妇女自我健康保健的内容之一，能早期发现 乳腺癌。 自我检查时间：检查乳房宜在月经刚结束时进行，如果乳房肿块与月经 周期无关，应到医院检查。绝经期妇女，每月可选定一个固定的日期自检。 自我检查方法：分望诊和触诊。 望诊：取坐位或立位，在光线良好的镜前观看双乳及乳头是否对称，皮肤 有无异常，然后举起双手，再双手插腰，仔细观察乳房有无酒窝样凹陷。 触诊：仰卧床上，手指并拢伸开，手指手掌呈一平面，用手指轻触摸乳房 的各部位，使乳腺在手指与胸壁间滑动，按顺时针方向顺序进行，仔细辨认乳 房和腋窝内有无肿块，若发现乳房不对称，乳房内肿块、增厚，皮肤陷窝，乳 头溢液或溢血，腋窝或锁骨上、下淋巴结肿大等症状，应立即到医院检查，以 便确诊和治疗。 检查间隔期：一般间隔一年，但最长也末超过 3 年。目前两次检查的间 隔期可暂定为 2 年，对其中某些高危个体每年做一次检查也是适宜的 临床乳房检查 在一般的人群中，进行健康临床乳房检查是乳腺癌普查 方法的补充。大约 10%的无症状乳腺癌可以单纯通过 CBE 发现 乳房 X 摄片：是诊断乳腺肿瘤最重要、最有效的方法。目前认为， 50-70 8 岁妇女中，乳腺摄片作为早期发现乳腺癌的一种方法是有意义的，经过长期随 访的研究表明，经过乳腺摄片发现的乳腺癌其最终的死亡率较对照组低 30%， 具有非常显著的意义 .乳腺彩超检查：无创伤，可以自由扫查乳腺任何部位，同时可以显示腋 窝淋巴结，乳腺 X 摄片加彩超是目前公认的最佳组合。 . 近红外线检测，此法对乳腺癌的确诊率不如乳腺 x 线摄片，因其灵敏 度较高，能筛选出可疑病例或易感个体；进一步做乳腺 x 线摄片或活检以明确 诊断，因此是一比较理想的乳腺普查初筛的方