临床上子宫肌瘤的表现和诊断

临床上子宫肌瘤的表现和诊断 临床表现 子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及合并症 等而异。临床上常见的现象是子宫出血、腹部包块、疼痛、邻近器官的压迫症状、白带增 多、不孕、贫血和心脏功能障碍。但无症状患者为数亦不少。 一、子宫出血为子宫肌瘤的主要症状，出现于半数或更多的患者。其中以周期性出血 （月经量过多、经期延长或者月经周期缩短）为多，约占 2/3；而非周期性（持续性或不 规则）出血占 1/3。出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起。周期性出血多发生在壁间 肌瘤，而粘膜下肌瘤则常常表现为不规则出血。浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。个别病例 月经量反而减少。 肌瘤所致出血量多的原因：肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉， 致月经时量多；肌瘤所致子宫体积增大，内膜面积增加，出血量过多和出血过久。尤粘 膜下肌瘤时，粘膜出血面积可达 225cm2 以上（正常约 15cm2） ；粘膜下肌瘤，粘膜表面 经常溃烂、坏死，导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血；壁间肌瘤，影响子宫收缩 及绞钳血管作用，或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩，均致出血量多及持续时间延长； 较大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多；更年期月经不调。 月经量过多或者经期延长均可单独存在或合并出现。若与月经周期缩短（过频）同时 存在，则可在短时间内丢失大量血液而致严重贫血。粘膜下肌瘤脱出于阴道内呈非周期性 出血，量可极多。大的息肉状肌瘤亦常引起持续性的流血。 二、腹部肿块下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉，可高达 69。6% 。有时也可能为肌 瘤的唯一症状。凡向腹腔内生长不影响子宫内膜的壁间肌瘤，尤其位于子宫底部或带蒂的 浆膜下肌瘤往往有这种情况。腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后，常在清晨空腹 膀胱充盈时明显。由于子宫及肌瘤被推向上方，故患者易于自己触得，超过 45 个月妊娠 子宫大的，在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中，少数可偏居下腹一侧， 质硬或有高低不平感。较大者多出现变性，较软而光滑。大多数生长速度不快。解放初期 资料，有生长达 22 年始就诊者，主要由于在旧社会劳动妇女深受压迫，无条件就医所致。 极少数生长可较快或伴有隐痛，应怀疑有恶性变。 三、疼痛表现为腹痛者约占 40%，腰酸者 25%和痛经者 45%；亦有表现为下腹坠胀感 或腰背酸痛，程度多不很严重。疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管，引起瘀血，或压迫神经，或有 蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩，由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛；或肌瘤坏 死感染引起盆腔炎，粘连、牵拉等所致。如个别因子宫肌瘤红色变性，则腹痛较剧并伴有 发烧。子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛。大的浆膜下肌瘤向 阔韧带内生长，不仅可压迫神经、血管引起疼痛，而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂 积水而致腰痛。凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位 症等所致。 四、压迫症状多发生于子宫颈部肌瘤，或为子宫体下段肌瘤增大，充满骨盆腔，压迫 周围脏器而引起。压迫膀胱，则出现尿频或排尿困难、尿潴留等；压迫输尿管，可致肾盂 积水、肾盂炎。生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠，引起便秘，甚至排便困难。盆腔静脉 受压可出现下肢水肿 中国生物治疗网 杨教授特别指出，压迫症状在月 经前期较显著，此乃子宫肌瘤充血肿胀之故。如果浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝也可出现 膀胱或直肠压迫症状。肌瘤引起压迫症状者约达 30%，其中尿频占 20%，小便困难 10%左 右，尿闭 3。3%，尿潴留 5%，尿痛 5%，便秘 20%，下肢浮肿 6%。 五、白带白带增多占 41。9%。子宫腔增大、子宫内膜腺体增多，伴有盆腔充血或炎症 均能使白带增加；当粘膜下肌瘤发生溃疡、感染、出血、坏死时，则产生血性白带或脓臭 性白带，量可很多。 六、不孕与流产 30%子宫肌瘤患者不孕。不孕可能是就诊原因，而在检查时发现存在 着子宫肌瘤。子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的，见子宫肌瘤合并妊娠专节。 自然流产率高于正常人群，其比为 41 。 七、贫血长期出血而未及时治疗者可发生贫血。解放前，广大劳动妇女由于生活所迫， 虽有持久的子宫出血，无力求治而造成贫血。解放初期一份有关子宫肌瘤患者的材料介绍： 患者血红蛋白在 510 克者占 45。25%。而血红蛋白在 5 克以下者占 12。4%，多为粘膜下 肌瘤。严重贫血（5 克以下）能导致贫血性心脏病、心肌退行性变。 八、高血压有的子宫肌瘤患者伴有高血压，有人统计肌瘤合并高血压者（除外有高血 压史者）在去除肌瘤以后多数恢复正常，可能与解除输尿管压迫有关。 九、体征肌瘤小于 3 个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中 部，质硬，多不平整。在腹壁薄的患者，肿瘤的轮廓可清楚摸出，甚至能看出其外形。妇 科双合诊一般可较清楚摸出子宫肌瘤轮廓 中国生物治疗网 杨教授特别指出， 肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出；多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑、 硬球形块物；从子宫侧壁向一侧突出的硬块可能是阔韧带肌瘤；宫颈明显增大而在其上可 摸到正常子宫者，表示为子宫颈肌瘤；子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或 颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体；有的则已露 于宫颈口，甚或突入阴道内，可以一目了然；但有的继发感染、坏死，或较大，触不到宫 颈，则易与宫颈恶性肿瘤、子宫内翻等混误。 肌瘤的生长部位也可影响子宫体的宫颈的位置。如子宫后壁的肌瘤，可将宫体和宫颈 推向前面；加子宫后壁的肌瘤向子宫直肠窝发展，甚至可将子宫挤向耻骨联合后上方，在 下腹部即可触及子宫轮廓，而子宫颈也随之上移，阴道后壁向前膨隆，阴道指诊不能触及 宫颈；如为阔韧带肌瘤，则往往将子宫体推向对侧。 肌瘤发生变性者，除触诊感觉肿块的性状、大小改变外，其与宫体及宫颈关联仍同前 述。 十、患者全身情况的改变如营养、贫血、心功能、泌尿系统状态等与病程长短以及出 血量或其他并发症有关。 诊断 子宫肌瘤诊断标准： 1、月经过多，经期延长或不规则出血，下腹可出现硬块，少数有疼痛及压迫症状，或 伴盆血。 2、子宫增大，质硬。 3、探测宫腔增长或变形。 4、诊刮时宫腔内触及凸起面。 5、B 型超声及 /或子宫镜检查可协助诊断。 子宫肌瘤引起相应的临床症状，我们可以通过以下四步法来进行自查： 一是观血月经增多、绝经后出血或接触性出血等，常常由于宫颈或宫体发生肿瘤所致， 所以，除正常月经以外的出血，都要究其原因，以对症诊治。 二是观带正常白带是少量略显黏稠的无色透明分泌物，随着月经周期会有轻微变化， 但脓性、血性、水样白带等都是不正常的。 三是自摸肿块清晨，空腹平卧于床，略弯双膝，放松腹部，用双手在下腹