临床输血前免疫血液学检查1

临床输血前免疫血液学检查 一、输血前检查的目的和要求 输血前检查的目的是选择与患者血型配合的各种血液成分，使之能在患者体内有效地存 活，无不良反应，从而达到安全、有效输血的目的。 二、输血前检查的内容 输血前检查的内容包括如下几个方面： 1.患者的病史和标本等的检查、核对及处理。 2.受血者、献血者ABO和Rh血型鉴定。 3.不规则抗体的筛选和鉴定。 4.交叉配合试验。 5.血小板输注前的抗体检查和配合试验。 6.交叉配血结果的报告和发血。 (一)受血者的病史和标本等检查、核对及处理 1. 病史资料和信息 受血者的有关资料，包括受血：者姓名、年龄、性别、床号、种族、临床诊断、输血 史、药物史、妊娠史，特别是以往输血反应的记录等等，有助于解决有可能出现的血清学 问题。 2.标本的要求 要求不超过3天的期限，反复输血的受血者更应注意抽取新的标本作配血试验，避免因回 忆反应而产生的抗体漏检。如果患者使用肝素治疗，则应用鱼精蛋白，使标本凝结。如果 患者使用右旋糖酐等治疗，应注意将红细胞作洗涤。 (二)受血者和供血者ABO和Rh定型 1.ABO定型 最适的反应温度为4，但在室温反应良好，所以常规的ABO定型试验仅 在室温进行。 (1)定型方法：正、反定型的试管离心方法目前仍被认为是最可信赖的ABO定型方法。 1)定型试剂：有些ABO血型诊断试剂是以人的血清汇聚而制成的，但必须具备以下条件： 第一，高效价(1：128)的IgM抗A或抗B。第二，具较好的亲和性并不含冷凝集素。第三，必 需具有检测A2，A2B血型的能力。第四，血清必须通过HIV，HCV，HBV等检查或经病毒灭活。 另外一些ABO定型试剂是由来自培养细胞株的单克隆抗体所制成。 2)ABO亚型的鉴定：ABO亚型的鉴定通常使用下列试剂：抗A、抗B、抗A1、抗H、抗AIA1红 细胞、A2红细胞、B型红细胞和O型红细胞。有些工作者在定型试验中，常规地选择应用抗 AB抗血清，以避免错误地把弱反应性A或B型红细胞分类为O型。一般抗AB试剂对Ax型红细胞 可增加凝集反应的强度。 (2)ABO定型试验中的常见问题：造成这种正反定型不一致的原因主要有： 1)技术和管理错误：这是ABO定型中产生异常结果的主要原因，包括：标本或试剂搞错；器 材不洁；试剂污染或失效；离心过度或不足；阳性反应产生溶血现象未能识别；漏加试剂； 结果记录或判断错误；细胞与血清间比例不适当。 2)血清异常：血清蛋白引起缗钱状形成，影响反定型结果。 3)红细胞致敏：受免疫球蛋白致敏的红细胞，在含高蛋白介质的试剂中，可发生凝集。 4)异常基因型：ABO亚型的检查中，A、B抗原可能为弱抗原，难以检出。 5)近期输血：试验前曾输入过其它ABO血型不一致的血液，使血液标本成为混合血型的红细 胞悬液，定型时显示“混合外观凝集”现象。 6)嵌合体血型：这种血型者体内有两类血型红细胞群体，定型时可以出现“混合外观凝集” 现象。 7)疾病因素导致抗原减弱：某些白血病患者和难治性贫血患者中，ABO血型系统的抗原性可 受到抑制，检出困难。 8)红细胞多凝集现象：红细胞因遗传或获得性的表面异常，发生多凝集现象。 9)获得性B：由于革兰阴性杆菌的作用，红细胞可获得“类B”的活性。 10)血型特异性物质过高：一些卵巢囊肿病例，血型物质的浓度很高，可中和抗A和抗B定型 试剂，要得到正确的正定型结果，必须洗涤红细胞多次。 11)近期内进行大量的血浆置换治疗：由于使用大量的非同型的血浆作置换治疗，标本血清 中含有所输供体提供的抗A或抗B抗体，造成反定型错误。 12)异常的血浆蛋白：受检者血浆中异常的白蛋白、球蛋白比例和高浓度的纤维蛋白原等导 致缗钱状形成，造成假凝集现象。 临床输血前免疫血液学检查 3 13)不规则抗体的存在：受检者血浆中，含有ABO血型抗体以外的不规则抗体，与试剂红细 胞上其他血型抗原系统的抗原起反应。 14)低丙种球蛋白血症：低丙种球蛋白血症(丙种球蛋白量减低)病例，可能会因免疫球蛋白 水平下降而使血清定型时不凝集或弱凝集反应。 15)药物等因素：药物、右旋糖醉及静脉注射某些造影剂可引起红细胞凝集或类似凝集。 16)年龄因素：免疫系统尚未健全的婴儿、由母亲被动获得抗体的婴儿，或抗体水平下降的 老人，试验时可出现异常的结果。 17)防腐剂因素：患者体内可能含有对防腐剂中的成分或对混悬介质的抗体，导致ABO定型 差错。 2. Rh(D)定型和定型试验中应注意的问题 Rh定型主要鉴定D抗原（IgG抗D和IgM抗D）。 (1)导致Rh血型鉴定可能出现假阳性的原因： 1)受检细胞已被免疫球蛋白致敏，或标本血清中含有引起红细胞凝集的因子。 2)受检细胞与抗血清孵育的时间过长，含高蛋白的定型试剂会引起缗钱状形成。 3)标本抗凝不当，受检过程中出现凝血或小的纤维蛋白凝块，误判为阳性。 4)定型血清中含有事先未被检测的其它特异性抗体，造成假阳性定型结果。 5)多凝集细胞造成定型的假阳性。 6)鉴定用器材或抗血清被污染，造成假阳性。 (2)可能出现假阴性的原因 1)受检细胞悬液浓度太高，与抗血清比例失调。 2)漏加或错加定型血清。 3)定型血清的使用方法错误，没有按说明书进行。 4)离心后重悬细胞扣时，摇动用力过度，摇散微弱的凝集。 5)抗血清保存不当，导致失效。 (3)弱D型(D u型)血型及其鉴定： Du型抗原是RhO(D)的弱抗原，这种抗原通常与大部分盐水抗D试剂不产生直接凝集反应， 而与部分的IgG抗D血型用间接抗球蛋白试验反应阳性。因此当我们初次得到Rh阴性结果时， 必须进行作Rh阴性确认试验，即用三种不同批号的IgG抗D定型，如果全部阴性方可认为该 被检者为Rh阴性，否则，只要有一批为阳性，则可认为是D u型。 3. 弱D型(D u型)的临床意义 尽管D u比正常D阳性细胞抗原弱，但输给Rh阴性的受血者后，自然有免疫产生抗D的可能。 同时若接受Rh阳性的细胞后，D u型人也有可能产生抗D抗体。因此，作为供血者，D u型归类 为Rh阳性，作为受血者D u型者归类为Rh阴性者。 (三)不规则抗体筛选和鉴定 1.目的和原则 对受血者的血清和血浆，应作常规的抗体筛选试验，以发现有临床意义的不规则抗体， 所谓不规则抗体是指抗A和抗B以外的血型抗体。 抗体筛选试验可在交叉配合试验之前进行或一起进行，这样有利于对患者抗体的早期确 认及鉴定临床上具有意义的抗体，避免一些可能的情况而造成病情的延误。 抗体筛选试验的原则是让受检的血清与已知血型的试剂红细胞即筛选红细胞起反应，以 发现在37中有反应的抗体。 2.抗体筛选和鉴定技术 抗体筛选试验用的试剂筛选红细胞，通常是2或3个人份的O型红细胞成为一套试剂，每套 试剂筛选红细胞中至少有以下常见的抗原： D、C、E、c、e、M、N、S、s、P、Le a、Le b、K、k、Le、Fy a、Fy b、Jk a、Jk b，条件不足的实 验室不一定具备Lu a、V、C w、Kp a、Js a 类的抗原。 抗体筛选试验不一定能检出所有临床意义的抗体，一些抗低频率抗原的抗体或有剂量效 应的抗体，可能被漏检。这时需安排抗原性更完全和特异性更强的筛选细胞做试验，或用 敏感度更高的技术做检查。 一旦抗体被检出，应作抗体鉴定试验，以确定其特异性。抗体鉴定实验包含以下主要 内容： (1)自身细胞检查：观察患者(受者)的血清与患者(受者)自身细胞的反应情况，确定血清 内是否有自身抗体或自身抗体和同种抗体二者同时存在。 临床输血前免疫血液学检查 5 (2)使用试剂细胞中的谱细胞，应用各种抗体检查技术，检测患者的血清，确定其抗体的 特异性。 试剂谱细胞一般是由8-16个人的已知血型的O型红细胞配套组成，具有各种不同的抗原 成分，根据谱细胞的反应格局一般可以鉴定常见的抗体。选择不同的谱细胞，可以鉴定不 同特异性的抗体 (3)当患者体内的同种抗体有二种或二种以上时，可采用吸收放散试验。 作抗体鉴定时，必须灵活应用盐水试验法、白蛋白介质法、酶技术、抗球蛋白试验、低 离子强度介质法(Liss)、聚凝胺(Polybrene)法及凝胶法等各种技术，再结合吸收、放散等 血清学手段，对抗体的特异性作分析。 (4)要对谱细胞的反应结果有正确的解释，必须首先对一些特异性抗体的血清学特性进 行了解，再分析反应结果。确定抗体特异性时可以综合运用以下的资料： 1)观察受检血清与每个试剂谱细胞的反应结果。 2)观察受检血清与其自身细胞的反应结果。 3)观察受检血清与酶处理细胞的反应结果。 4)观察反应的格局，检查各个反应相的结果，包括不同的温度、悬浮介质或酶作用的情况， 一些抗体的特异性与反应介质直接相关。 5)有否溶血现象。 6)在阳性反应的细胞中，反应强度有否不同，是否出现剂量效应。 7)对自身红细胞上的抗原详细检查，从所缺少的抗原情况，提示是否存在相应的抗体。 (四) 具有自身抗体的患者血清学检查 患者血清中存在的不规则抗体可分为两类:一类是同种抗体，另一类是自身抗体。自身 抗体又可分为冷自身抗体和温自身抗体两类。 1、患者血清中存在自身抗体的几种情况及其对血清学试验的影响 11 冷自身抗体 冷自身抗体是较常见的一种自身抗体，通常是IgM型的抗体，能在盐水介质中和自身红 细胞反应。理论上讲凡是37与自身红细胞不反应，而只有在低于37环境下才能和自身 红细胞反应的抗体均可称为冷自身抗体。实际上，冷自身抗体大多数只能在很低的温度下 (例如4)与自身细胞反应。因此，尽管大多数人的血清中都存在冷自身抗体，但在体内温 度下，不会和自身细胞发生反应，也不会造成任何不良影响。 在罕见的病理情况下，患者的血清中存在极高效价的冷自身抗体，而且，在相对较高 的温度下(例如室温)也能和自身细胞反应，这种情况会对患者血样的定型和相关血清学检 查造成很大影响，有时也对输血造成一定的影响。 1.2 温自身抗体 温自身抗体是指在37条件下能和自身红细胞反应的抗体。当患者血清中含有温自身抗 体时，患者一般均有些贫血或溶血症状。温自身抗体可分为两类:大多数情况下为lgG类温 自身抗体，极少数情况下也会存在IgM性质的温自身抗体。 患者血清里存在温自身抗体，实际上将难以获得在血清学上相配合的输血。但这种情况 特别要当心，因为自身抗体可能掩盖同种抗体的存在，而同种抗体造成的输血反应很可能 是致命的。因此，倘若时间容许，在输血前应排除自身抗体的影响，确定是否存在同种抗 体。 2、自身抗体的处理和相关血清学检查 2.1 冷自身抗体的血清学检查 当怀疑患者血清中存在冷自身抗体时，可进行下列必要的检查: （1）如果患者血清中的抗体在室温(22左右)条件下和任何红细胞都不发生反应，则可以 认为该抗体无临床意义，不需要做进一步的检测。 （2）如果患者血清在室温下和自身红细胞反应，首先应确认抗体的冷反应性抗体特性可将 被自身血清凝集的红细胞分别置于37水浴和4冰箱中，当凝集在37完全散开而在4 明显增强时，可以认为该抗体是冷反应性抗体。 （3）排除同种抗体，因为自身抗体可以掩盖具有临床意义的同种抗体，因此有必要确认血 清中是否存在与自身细胞不反应的同种抗体。确认的方法是用自身红细胞在4进行吸收试 验。 （4） 在患者近期曾输过血或没有足够的红细胞等情况下，冷自身抗体吸收试验难以进行， 此时可以在严格的37条件下，以抗球蛋白试验方法进行同种抗体筛选和鉴定试验。 临床输血前免疫血液学检查 7 2.2 温自身抗体的血清学检查 温自身抗体大多为IgG型抗体，因此患者直抗试验中抗IgG往往为阳性，同时血清中的抗 体在盐水介质中并不和自身或试剂红细胞反应。 （1）血清中是否存在温自身抗体 许多具有温自身抗体的患者，所有的温自身抗体均已被自身红细胞吸收.因此其血清中 并没有可测出的温自身抗体。只有在自身红细胞对温自身抗体的吸收已经饱和时，才可能 在患者血清中出现温自身抗体。 （2）自身吸收法排除同种抗体 在患者血清中存在较强的温自身抗体时，温自身抗体可能掩盖同种抗体的存在，此时， 可用自身吸收法测定同种抗体。 温自身抗体吸收试验的方法是:用经过放散的自身细胞与自身血清在37反应30min左右， 检测自身吸收是否完全。当吸收上清液与被彻底去除了自身抗体的自身细胞不反应，则证 明自身吸收已完全，可以进一步进行同种抗体的检测。 （3）异体细胞吸收法排除同种抗体 用异体细胞可以吸收自身抗体，但异体细胞也能吸收可能存在的同种抗体。 （4）稀释技术在同种抗体的效价比存在的自身抗体效价高时，可以将患者血清进行适当的 稀释，以排除自身抗体的干扰，确定同种抗体特异性。 （五）交叉配血试验 1、交叉配血试验原则和方法 1.1 原则 除非极为紧急情况，输血前病人(受血者)必须与献血者(待输血)进行交叉配血，其重 要性，如同在输血前必须再次确认受血者和献血者ABO血型必须相容。但是为保证安全输血， 受血者和献血者只是ABO血型相容还远远不够，必须保证受血者血清中没有即刻或迟发性地 凝集和/或溶解所输入的红细胞的抗体。不论是IgM或IgG抗体，都可能在体内溶解所输入的 红细胞，该类抗体称之有临床意义抗体。献血者(待输血)血清中也不应有凝集和/或溶解受 血者红细胞的抗体。总之，输血前，必须进行交叉配血试验，交叉配血试验包括主侧交叉 和次侧交叉配血。 主侧交叉配血:病人(受血者)血清(血浆)+献血者(待输血)红细胞； 次侧交叉配血:献血者(待输血)血清(血浆)+病人(受血者)红细胞。 应注意: （1）用于交叉配血的病人(受血者)血液标本应该是刚刚抽取的新鲜血，而不是病人的陈旧 血液标本。待输血的标本应是从血袋刚刚剪下的，原已加热封闭两端的小管中的血液。 (2)应注意不能用玻片血凝试验进行交叉配血，要用试管法。 (3)要用生理盐水洗涤红细胞标本，去除血浆，预防纤维凝块的形成。 (4)红细胞浓度一般是2%5%红细胞生理盐水悬液。 1.2 盐水交叉配血试验 生理盐水介质配血主次管中混合的红细胞和血清，立即离心，观察试验结果，只能检 出IgM类抗体所致受血者和献血者血型不相容。人体内IgM类血型抗体最主要是ABO血型系统 抗体。 交叉配血试验必须确认受血者和献血者ABO血型相容，但临床上最常见的迟发型输血反 应是因为ABO血型以外的其它血型(如Rh血型)IgG类抗体导致血型不相容。IgG类抗体所致血 型不相容在盐水交叉配血试验中不出现凝集，不能直接检出。 1.3 检测不完全抗体的交叉配血试验 只要病人(受血者)有输血史、妊娠史或者病人血清已检出有临床意义抗体，只进行盐水 交叉配血有很大危险性，必须进行检测不完全抗体的交叉配血实验。而该类实验又包括对 不完全抗体的筛选检测以及确定检测试验。蛋白酶(主要是术瓜酶)方法，促凝剂方法等都 是筛检不完全抗体方法。而确定不完全抗体存在的最可靠方法仍然是抗球蛋白试验。微管 凝胶试验用于抗球蛋白试验，又称微管凝胶抗球蛋白试验，保持了传统的抗球蛋白试验准 确、可靠的特点，克服了其烦琐费时的缺点。因微管凝胶抗球蛋白试验不需洗涤过程，故 应用微管凝胶抗球蛋白试验，可能使抗体筛检和与交叉配血试验同时进行，使对不完全抗 体的检测和确定试验同时进行。 2、抗体筛检和交叉配血试验结果分析 2.1 抗体筛检阴性，交叉配血相容 临床输血前免疫血液学检查 9 临床上绝大部分被检标本抗体筛选试验是阴性，交叉配血试验是相容的。阴性的抗体 筛选试验并不保证血清中就不含有临床有意义抗体，可能只是因为所应用的技术方法以及 对被检测的筛检红细胞没检测出病人血清中抗体。盐水直接凝集试验交叉配血相容一般只 是表示IgM类抗体和相应红细胞抗原相容，主要是ABO血型抗体，检测不出来具有临床意义 的IgG抗体，因此，只用盐水直接凝集试验交叉配血，对体内可能有血型免疫抗体的病人还 是有很大危险存在。只有用酶法或者促凝剂法等能检出常见免疫抗体的方法交叉配血，再 以抗球蛋白试验进行确定检测，均呈阴性，才能保证待输的血和受血者血型相容。 2.2 抗体筛检阴性，盐水直接离心交叉配血不相容 在下列情况，抗体筛检可能是阴性，但盐水直接离心交叉配血不相容。 (1)献血者红细胞是ABO血型不相容。 (2)抗一A1存在于A2或AA个体血清中。 (3)存在在室温反应的同种异体抗体。 (4)献血者的红细胞是多凝集红细胞。 2.3 抗体筛检阴性，酶试验、抗球蛋白交叉配血试验等不相容 如果交叉配血程序中有抗球蛋白试验，可能遇到下列情况。 (1)献血者红细胞DAT为阳性。大约万分之一健康人有包被了IgG和/或补体红细胞，并在抗 球蛋白交叉配血试验中出现不相容。 （2）受血者血清抗体活性很弱，则抗体筛检试验呈阴性。 (3)抗体与低频率抗原反应。人群中大约1%的未经选择的血清可能含有某些低频率抗原的抗 体。对盐水直接凝集为阴性者，继续做酶试验和抗球蛋白试验，以免漏检IgG类抗体，这样 做更为可靠且极有必要。 2.4 抗体筛检阳性，交叉配血相容 如果血清与所有试剂红细胞反应，但是很多次或所有交叉配血试验相容，下列一些特 异性抗体可能是其原因。 (1)自身抗-H。O型红细胞有大量H抗原，而A1和AS细胞则有很少。含有自身抗-H的血清 可能凝集所有O型筛检试剂红细胞，但是不凝集Al和AS献血者红细胞。大多数看来是抗-H的 抗体实际上是抗-IH。这些抗体常是只在室温下发生反应，无临床意义。 (2)抗-LebH。抗-LebH经常只在室温下反应，但可能由抗球蛋白试验检出。 (3)抗体筛检阳性，但献血员红细胞可能正好不含与其相应的抗原，因此配血可以相合。 2.5 抗体筛检阳性，交叉配血不相容 同种异体抗体，自身抗体，与试剂红细胞的不适当反应和“钱串状“红细胞形成都可能引 起抗体筛检、交叉配血或两者都呈阳性反应。除非输血是紧急情况，否则这些都必须在输 血前查清楚。 (1)同种异体抗体存在，自身对照呈阴性。 当存在不规则同种异体抗体时，该抗体筛检试验经常是阳性的，但是该抗原频率影响到 交叉配血不相容次数的多少。当抗体筛检试验是阳性，该抗体特异性被鉴定出来时，可以 首先用抗体试剂筛检献血者红细胞抗原，再选择其为阴性的血液作交叉配血。 如果存在多种抗体，或者是与高频率抗原反应的抗体，或者是抗体的浓度很低，这些 情况下，由于可利用的试剂等很有限，可能不能鉴定出这些抗体。如果时间允许，应将标 本送至血型参比实验室去检测。当病人有抗高频率抗原的抗体时，其兄弟姐妹是相容血液 的最有保证的来源。如果必要，可以查询稀有血型档案。 （2）存在同种异体抗体，自身对照阳性。 在筛检试验检测同种异体抗体时，常规地要进行自身对照。在23个月内已经接受了 输血的病人体内同种异体抗体可引起自身对照细胞阳性。 病人血清中同种异体抗体可能和输入的献血员红细胞反应。部分红细胞与抗体反应，可 以出现混合视野凝集现象。在迟发型输血反应的病人可发现这种情况。抗体浓度也可能非 常低，只有抗原阳性红细胞经吸收一放散试验来鉴定有此抗体。 （3）冷反应自身抗体能引起难以确定的阳性反应。 (4)温反应自身抗体也能引起难以确定的阳性反应 (5)“钱串状“红细胞形成引起非真实的阳性结果。一般经常是在光镜下鉴定，细胞积聚呈 硬币堆积成串状态。 (6)试剂引起的问题。针对各种药品和添加剂的抗体能引起抗体筛检和/或相容试验的阳 临床输血前免疫血液学检查 11 性结果。 (五)血小板输注前的检查配血 随着成分输血的广泛开展和应用，以及血液成分保存技术的提高，单采血小板的输注量 已逐年上升。然而随之而来的因血小板输血反应及输注无效成为临床上极为突出的问题。 因此，为预防和减少血小板输注反应或输注无效。做好血小板输注前的标本检查和配型是 目前行之有效的办法。 血小板抗体检查血小板的自身免疫和同种免疫是产生血小板输血反应和输注无效的主要 原因。因此通过实验室方法检出患者血清中的血小板抗体及其特异性可指导临床获得有效 的血小板输注。 (1) 血小板表面和自身抗体检查： (2)血小板同种抗体检查： (3)血小板交叉配血：临床输血中，一旦发现血小板输血反应或输注无效，则必须立即寻找 原因。如果是由于血小板抗体或HLA相关的血小板同种抗体所致，应通过SEPSA方法采取配 合性输注。 (六)交叉配血后血液的标记和发放 1、基本要求 输血记录要包括受血者姓名等基本资料，每一献血者(或每一袋待输血)鉴别编码；ABO和 Rh血型；受血者血清抗体筛检；交叉配血的结果和说明；输血日期；进行血清学试验工作 人员姓名及本人签名；如果交叉配血试验问题未解决，而血液必须发出，要写明血清学试 验发现和结果。 发出每一袋血液之前，血库工作人员必须做到: (1)确认每一血袋上的标签，要标明供血者的姓名和鉴别编码，与受血者交叉配血试验种类 和结果；