中医如何治疗急性心肌梗塞

中医如何治疗急性心肌梗塞 2008-08-27 15:05 【大 中 小】 【我要纠错】 中医认为急性心肌梗塞是一本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。本 虚主要是心气虚。心气虚进一步发展可以出现心阳虚，更严重的则为阳脱或亡阳，甚至阴 阳惧竭。亦有气阴两虚的，标实主要是血瘀，可伴有痰浊、气滞、肝旺等。气虚血瘀是贯 串于本病的全过程。因此，益气活血便是正治，是基本的法则，然后再根据不同阶段的证、 舌、脉进行辩证论治，常与行气通腑，化浊清热，养阴、通阳等法分别结合应用。一般来 讲，中医将急性心肌梗塞分三个阶段治疗。 第一阶段（气虚血瘀阶段）：多在发病三天内，有的自得病24小时后开始由第一阶段 向第二阶段转化。症见胸闷、气短、倦怠、懒言、自汗、胶冷、脚痛彻背，痛有定处等气 虚血瘀之症。治以扶正祛邪，益气活血，方可选用补阳还五汤加减，药物组成：黄茂、党 参、当归、赤芍、丹参、川芎、桂枝、蒲黄、麦冬、五味子。 第二阶段（湿浊中阻阶段）：可达两周左右，症见食欲不振，院腹胀满、四肢倦怠， 不欲饮，或渴不多饮，大便多秘结，脉弦滑或濡滑，舌苔由薄白向腻转化。一周内黄腻苔 居首位。治以益气活血加芳香化法、燥湿和中之品，方选益气通阳活血方合瓜萎薤白半夏 汤加减。药物组成：黄芪、当归、丹参、桂枝、陈皮、瓜萎、半夏、茯苓、桃仁、红花等。 第三阶段（气阴亏损阶段）：得病两周后，舌苔由腻转化为薄白净。部分病例呈剥脱 苔或舌光无苔者，痰浊中阻之症也随之减轻。部分患者出现口渴喜饮，心烦失眠，头晕， 心悸，动辄气短，汗出，神疲倦怠，脉多弦数或细数等。治以益气活血，佐以养阴之品， 方选“抗心梗合剂”加减，药物组成：黄芪、党参、黄精、丹参、赤芍、郁金。 急性心肌梗死是冠状动脉突然堵塞，血流中断，心肌因严重缺血以致局部坏死。绝大 多数由于冠状动脉粥样硬化基础上新鲜血栓形成所致。临床上主要突然发生胸骨后或心前 区压榨性剧痛半小时以上，伴烦躁不安，出汗、濒死感，甚者可出现休克，心力衰竭、心 律失常，心电图有典型改变。本病属于中医“卒心痛”范畴，包括“厥心痛” 、 “真心痛” 。 【辨证论治】 1寒凝心脉：卒然心痛如绞，感寒益甚，甚至胸痛彻背，背痛彻胸，伴形寒肢冷，手 足不温，冷汗自出，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。 治法方药：散寒活血，宣痹通阳。乌头赤石脂丸配服苏合香丸。 2痰浊闭塞：胸部憋闷沉重，痛引肩背，多为体胖之人，伴见头晕腹胀，恶心纳呆, 心悸气短，舌质淡胖，边有齿痕，苔白厚腻，脉多弦滑或沉迟。 治法方药：豁痰散结，通阳泄浊。瓜蒌薤白半夏汤加味。 3瘀血阻滞：暴怒之后卒然心痛剧烈，痛有定处，如锥如刺，伴胸闷气憋，心悸气短， 唇青舌暗有瘀斑，脉沉涩、结代。 治法方药：活血化瘀，通脉止痛。血府逐瘀汤加味。 4阴血亏虚：心胸烦闷而痛。头晕口干，五心烦热，尿赤便干，舌深红,少苔或无苔， 脉细数或促、结代。 治法方药：滋阴补血，活络止痛。桃红四物汤送服六味地黄丸。 5阳气虚损：心胸满闷而痛，动则尤甚，畏寒肢冷，面白唇暗，体倦乏力。气短自汗， 舌淡胖，苔白，脉沉细而迟，或结代。 治法方药：温阳益气，活络止痛。桂枝人参汤(伤寒论)加味。 急性心肌梗死的中医治疗要点 急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉粥样硬化(AS)基础上，伴有斑块破裂、出血、 血栓形成或冠状动脉持续痉挛等引起冠状动脉急性闭塞，导致冠状动脉血流中 断或急剧减少，使相应心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心肌缺血性 坏死的一种急性冠状动脉综合征，属冠心病的一种严重类型。临床表现为持续 而剧烈的胸痛、心电图特征性动态演变和血清心肌损伤标志物动态变化，常伴 发心律失常、心力衰竭或心源性休克。本病属中医学的“真心痛” 、 “厥心痛” 或“卒心痛”等病的范畴，和一般胸痹临床症状明显不同，多出现突然心胸剧 痛，持续不解，伴有出汗，面色苍白、口唇紫绀、肢冷、 “手足青至节” 、脉微 细或结代等。 一、西医病理改变和中医病机认识 AMI 急性期，心肌呈大片灶性凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症 细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解吸收，形成肌溶灶，随后逐渐出现肉 芽组织形成。病变波及心包可出现反应性心包炎，波及心内膜可引起附壁血栓 形成。在心腔内压力的作用下，坏死的心壁可破裂（心脏破裂） 。坏死组织约 12周后开始吸收，并逐渐纤维化，在68周后进入慢性期，形成瘢痕而愈合。 瘢痕大者可逐渐向外凸出而形成室壁瘤。关于本病中医的病因病机，近年来认 识多趋向于“本虚标实” 。本虚主要为气(阳)虚、阴虚，标实为瘀血、痰浊、寒 凝、气滞。笔者临床观察认为，瘀毒、浊毒亦为 AMI 病机的一个主要方面。毒 邪最易腐肌蚀肉，故出现心肌坏死、溶解等系列病理改变。多数 AMI 患者发病 前表现为不稳定型心绞痛，病情反复迁延，使气(阳)、阴(血)进一步损伤，瘀 血、痰浊、寒凝、气滞、瘀毒日益加重，如此形成恶性循环，终至猝然脉闭、 胸痛大作。其病情的衍变有常有变，而决定病情变化的关键在于正气虚损的轻 重和标实阻滞的程度。 二、病证结合治疗的难点和对策 1急性期：AMI 是冠状动脉病变引起管腔急性闭塞，导致冠脉血流中断或急剧 减少，引起严重而持久的心肌缺血与部分心肌坏死，其病理改变为心肌细胞凝 固性坏死、细胞内酸中毒、心肌间质充血、水肿，伴多量炎细胞浸润，过氧化 脂质堆积。治疗目的是使闭塞的冠状动脉再通，挽救濒死心肌，缩小梗死范围， 清除心肌缺血时产生的氧自由基及过氧化氢对心肌的损伤。AMI 属中医真心痛 的范畴，病人临床多表现为心前区剧烈疼痛、胸闷之促、气短自汗、恶心呕吐、 口中气味秽臭、大便秘结、舌苔黄腻而厚。可见气血瘀滞、痰浊痹阻、日久而 聚闭，酿热生毒，毒瘀互结，伤及血脉筋肉是其病机的一个重要方面。据此病 机，治疗上一应急开其闭，二则应急祛其邪。急开其闭，应以芳香温通为主。 内经认为“心得炅则痛止” ， “寒则凝，温则行” ，寒凝脉络、凝滞而痛，宜 速用芳香温通之法。常用成方如苏合香丸、冠心苏合丸、宽胸丸等。研究认为， 芳香温通药味可扩张冠状动脉，缓解疼痛，但应中病即止，以免耗伤正气。急 祛其邪，是针对痰、瘀、热、毒而分别采用不同的治疗方法。目前中医临床治 疗 AMI，多用益气活血、宣痹通阳、祛痰化浊法，对如何去除血脉瘀毒、浊毒 重视不足。孰不知惟毒邪最能伤肌腐肉。因此，AMI 的中医治疗，除采用益气 活血、芳香温通等治法外，还应注重祛血脉之邪毒。热毒内结者，清化瘀浊以 祛毒，药用大黄、黄连、虎杖、瓜蒌等；瘀毒内结者，活血散血以祛毒，药用 大黄、焦山楂、红花、当归等；浊毒内结者，祛痰化浊以解毒，药用大黄、贯 众、藿香、半夏、瓜蒌等。AMI 临床以瘀毒、浊毒为多见。值得注意的是，此 处“邪毒”和外感邪毒有所不同，而是深藏血脉、心脉之毒，多是瘀血、痰浊 壅郁日久，蕴生之毒邪。故 AMI 之毒邪多和瘀血、痰浊胶结在一起，腐肉伤筋。 因此，去除此时之毒邪，应注重活血散血、祛痰化浊散结，而不应过用苦寒， 以免寒遏血脉、生湿化浊，使邪毒郁结更甚。血脉调和、痰浊蠲化，血脉蕴毒 才易化解。大黄入血分，通腑泻毒、活血化瘀、推陈致新；全瓜蒌宽胸化瘀、 散结通便。二药合用，可奏祛瘀解毒通便、宽胸化瘀散结之效。无论热毒、瘀 毒、浊毒，皆可应用。其中大黄入汤药，可不后下，后下则解毒化瘀之力减弱。 瘀热毒祛、邪不内滞，则可防止毒邪损伤心肌，限制心肌梗死延展。此外，中 医治疗 AMI，在祛瘀毒、浊毒的基础上，辅以祛瘀生肌药，对促进心肌梗死的 愈合、改善其预后，可有一定作用。我们常于方中伍以三七35克、血竭1.5克、 琥珀1.5克，研末冲服，临床显示有一定作用。 心律失常是 AMI 的常见并发症。快速性心律失常可选用人参、黄芪、麦门冬、 冬虫夏草、淫羊藿、当归、甘松、三七、佛手、石菖蒲、苦参、黄连、莲子心 等；心功能不全所致心律失常，可选用生脉口服液、参附口服液、鹿衔草、北 五加皮等具强心作用的中药随证加减，或在此基础上，加茯苓皮、车前子、赤 小豆等利水药，同时结合丹参、红花、桃仁、赤芍等扩张血管、减轻心脏负荷。 现代药理研究和辨证遣方用药结合多可以提高疗效：例如心律失常属心气虚者 选用人参、黄芪；心脉瘀阻者选用三七、当归；痰浊痹阻者选用法半夏、石菖 蒲；心火炽盛者选用苦参、莲子心、黄连等。 心源性休克是 AMI 的严重并发症，死亡率在70以上，应立即采用中西医结合 方法抢救治疗。在西医升压、强心、扩血管治疗的基础上，结合中药人参注射 液、参附注射液、生脉注射液等治疗，对提高抢救成功率，抢救患者生命，有 一定的辅助治疗作用。 2.慢性期：AMI 后心室中梗死与非梗死节段两者的形状、大小和厚度都发生改 变，共同构成了心室重塑的病理过程。心室重塑过程直接影响心功能及临床预 后，此时治疗在改善心肌血供的同时，还应注重干预心肌重塑，改善心功能。 中药活血化瘀药如丹参、川芎、赤芍、红花、葛根等可干预心肌重构的许多病 理环节，我们在国家自然科学基金课题研究中证明益气活血方药黄芪、党参、 丹参、葛根、赤芍等，可有效防止 AMI Wistar 大鼠的心室早期重、改善心功能， 值得进一步临床验证。另外，此期还可发生心绞痛，这是因为梗死相关动脉内 存在不稳定斑块，加之 AMI 病人血小板易于活化，粘附、聚集，释放诸多生物 活性物质等，使梗死周边存活心肌缺血所致。临床在辨证治疗的同时，可加用 破血散瘀之品，如莪术、土元、水蛭等，可望收到良好效果。 诸病源候论心痛病诸候曰：“心为五脏主而藏神，其正经不可伤，伤之 而痛，为真心痛” 。可见真心痛的发病机制为心之正经受伤，正经既伤，必然导 致心之阴阳气血亏虚。临床心气亏虚或气阴两虚较为多见，多表现为动则气促、 自汗心悸，面色苍白、声息低微等。另外，心肌梗死慢性期，邪气滞留也表现 得十分突出，如上所述急性期痰、瘀、热、毒邪壅盛，而慢性期多以瘀血停留 为主。据此病机，治疗以益气养阴、活血散瘀为主。益气养阴常以生脉散合保 元汤加减，方中人参甘温，益气养心；麦冬甘寒，养心血而生脉；五味子收敛 耗散之精气，引气归心；黄芪甘温，大补元气，更得人参、炙甘草之助，中气 能鼓舞，心气能充沛，血脉自然流行；妙在桂枝一味，入血通脉，人参得桂枝 之行，心气能鼓舞，桂枝得甘草之和平，温心阳而和血脉。现代药理研究证明， 生脉散有正性肌力作用，可增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血状况，减少心 肌耗氧量；黄芪能使冠状动脉和肾动脉扩张。活血散瘀常选冠心 II 号方加减， 方中丹参、赤芍、川芎、红花活血化瘀通脉，降香理气活血。临床和实验证明， 冠心 II 号方可显著增加红血栓的溶解率，减弱白血栓的增长趋势，增加冠脉血 流量，降低心肌耗氧量。其他如血府逐瘀汤、丹七片、血栓通注射液、复方丹 参注射液等均可辨证选用。 心肌梗死慢性期的患者补气常需注意大补元气以振奋心气，人参、西洋参和黄 芪等药合用，达到宗气、心气并补，使宗气、心气生发有根。对于留滞经脉的 瘀血痰浊可加用通络搜瘀之品，如地龙、水蛭、土元等。 3心肌缺血再灌注损伤：AMI 早期采用溶栓治疗或紧急经皮冠状动脉腔介入治 疗（PCI） ，可以使缺血心肌得到再灌注，挽救频死心肌。但是，心肌再灌注亦 可致发再灌注损伤。主要临床表现有二类：一是心肌细胞自律性增强，出现快 速性心律失常如室性早搏、阵发性室性心动过速甚至心室扑动、颤动等；二是 迟发反应，心肌功能障碍。心肌缺血-再灌注损伤病机有气虚和血瘀两方面，使 用人参注射液、生脉注射液，结合相应活血化瘀中药，可望收到一定效果。对 迟发性的心肌损伤，可以在辨证用药的基础上，选加具有钙拮抗作用的中药如 川芎、当归、丹参、桃仁、红花、赤芍等以及具有促进氧自由基清除作用的中 药如人参、黄芪、何首乌、女贞子、菟丝子、五味子、三七等，以提高治疗效 果。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用于 AMI，可缩小梗死范围、改善心肌功 能、减少室性心律失常的发生、降低血栓素 A2（TXA 2）的生成、清除自由基。 现代药理研究表明，人参、何首乌、白芍、山楂、全瓜蒌、泽泻等，有一定 ACEI 样作用，虽其药效没西药 ACEI 类强，但其副作用小，作用涉及环节多， 可在辨证的基础上结合应用。 心肌梗死是因冠状动脉急性闭塞、血流中断、心肌因严重而持久的缺血导致局 部坏死。多由于冠状动脉硬化所致。近年来发现冠状动脉持久痉挛，尤其是冠 状动脉粥样硬化基础上的痉挛，也是引起该病的重要原因之一。 目前现代医学对于急性心梗的发病机理、临床表现及诊断标准的研究，都 取得了前所未有的成绩。尤其是早期静脉溶栓成为治疗常规，经皮冠状动脉内 成形术(PTCA)在有条件的地区广泛开展，使本病急性期住院病死率由过去的 30%下降到目前的10%。记者日前采访黑龙江中医药大学附属第一医院心内 科主任唐巍教授时了解到，中医药治疗急性心梗也具有自己的特点和优势，如 某些中成药饮片或注射剂可止痛、抑制心律失常发生，并有抗凝血，防治再灌 注损伤，营养心肌等作用。 急性心梗发生24 周后，随着病理阶段的演进和临床的对症治疗而进入恢 复期。这期间仍有病情再度严重或出现多种并发症的可能。所以恢复期的治疗 措施是否及时有效，直接关系到病人治愈率和远期生存率。 唐教授介绍说，急性心梗的恢复期常见三种并发症：心源性休克、心力衰 竭和心律失常。中医对此各有独特的辨证论治阐述，急性心梗中医认为应归于 灵枢厥论中的真心痛范畴，类似于金匮要略胸痹心痛气短篇中的 胸痹心痛，现多称之为胸痹心厥。其病机多由于本虚标实。本虚为年老体衰或 先天禀赋不足，情志所伤，劳逸失调引起的心之阴阳气血不足;标实为情志刺激， 膏梁厚味，寒邪引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脉络。 唐教授解释说，急性心梗恢复期出现心源性休克，中医认为属心脱，是因 瘀血阻滞心之脉络发展到严重程度的外在体现。瘀血阻滞心失所养，使心主血 脉、主神志功能不足，进而五脏功能受损，气血运行障碍，阴阳之气不相顺接， 气机逆乱，甚则阴阳离决。 临床表现为汗出、肢冷、面色苍白、昏厥、脉沉细无力、血压下降等。治 则应以回阳救逆、活血固脱为主。可用张仲景的四逆汤和王清任的血府逐瘀汤 化裁加减。用人参大补元气以扶正气之虚极，附子、肉桂、甘草壮元阳以救阳 气之外亡，川芎、三七、丹参活血化瘀，使气血通畅。中药治疗心源性休克能 取得疗效，关键是抓住了休克的微循环障碍。方中人参可增强心肌抗缺氧能力， 附子中的乌头碱有很强的强心作用，活血药有抑制凝血、促进纤溶、抗血小板 聚集、抗血栓形成作用。从而在整体上通过改善微循环血供，增强心肌营养， 尽力减少栓塞造成的坏死面积，同时克服了西药在救治休克时产生的心肌耗氧 量增加的弊病。 唐教授告诉记者，急性心梗恢复期出现心力衰竭，中医认为属心水范畴。 多因正气已虚、心失所养、痰瘀闭阻而成。若病情危重或治疗失度，则心阳亏 损，水气上凌心肺，导致心水形成。故心水病机属气虚血瘀，阳虚水泛，病位 在心，连及肺、脾、肾。早期表现为心、肺、气虚为主或兼阳虚，这阶段虽无 水肿，但可有饮停心下的症状，如心悸气短、纳呆、神疲乏力、自汗，舌淡胖 有齿痕，脉沉细弱。治疗应补益心气、养心宁神，用保元汤和生脉散化裁。方 中人参、黄芪、肉桂、炙甘草益气温阳，麦冬、五味子敛阴生津。发展到中期 出现阳虚水泛证，表现为心悸气短、肢体浮肿、少尿。则应温阳利水，用真武 汤合五苓散，温补脾肾，利水逐瘀。 心肌梗死的魔鬼时间 发布时间：2011-03-29 15:39:03 浏览：823 来源： 人体的生物代谢与自然界的变化息息相关，专家们通过观察发现，一些疾病的发生 有着比较明显的时间规律，比如要防范急性心肌梗死，千万不能忽视最易发生急性心肌 梗死的“魔鬼时间” 。 急性心肌梗死是由于持续而严重的心肌缺血所引起的部分心肌急性缺血性坏死。绝 大多数急性心肌梗死的发生与冠状动脉粥样硬化斑块有关。这是因为冠状动脉出现粥样 硬化斑块后，如同河流淤积了泥沙，使河道水流不畅，冠状动脉被完全阻塞，将造成断 流，心肌好比河流所灌溉的农作物，就会因无水而枯死。 专家指出，清晨日出东方，人的交感神经兴奋性提高，血压上升，心律加快，血小 板活性增强，血液黏稠度增加，冠状动脉的压力和应切力也随之增加，极易导致粥样硬 化斑块破裂，形成血栓，阻塞冠状动脉，引发急性心肌梗死。对于冠心病患者来说，每 天6时-11时是全天最危险的时段，专家们将其称为“魔鬼时间” 。 专家们还发现，急性心肌梗死在一年之中，以冬春寒冷季节发病率最高;一周之中， 以周日、周一发病率最高。 急性心肌梗死的临床表现为持久的胸痛、憋气、呼吸困难、心慌，严重者伴有严重 的心律失常、急性心衰、休克、意识障碍，甚至发生猝死。 专家提醒说，除了警惕“魔鬼时间”外，人们尤其是冠心病患者要懂得情绪激动、 剧烈运动、强冷刺激、过度疲劳和暴饮暴食等都是诱发急性心肌梗死的重要因素，所以 一定要注意避免这些情况。专家还特别建议患有习惯性便秘的老人避免用力大便。 老人养生须节制饮食警惕中风 发布时间：2011-03-30 15:12:27 浏览：655 来源： 中风是老年人的多发病，许多老年人在养生中都需注意，尤其是是当出现一些中风 前兆时，尤其要引起重视。那中风在发病前往往会出现哪些预兆。那么如何能在第一时 间准确地辨识中风的症兆呢？如何通过保健手段预防他的发生呢？小编就此为你整理了 一下，供大家参考： 1.哈欠连绵 当脑动脉硬化逐渐加重，管腔愈来愈窄，脑缺血缺氧加重，特别是呼吸中枢缺氧时， 会引起哈欠反射。多在缺血性中风发作前5至10天内，频频打哈欠者可达80%左右，是重 要的报警信号。 2.流涎 流涎症状是说话不利索、流口水，有中风迹象，可能会突然发病。 3.一过黑蒙 即突然出现眼前发黑，看不见东西，数秒钟或数分钟即恢复，还伴有恶心、呕吐、 头晕及意识障碍。最近，挪威医生科蒂在18例一过性黑蒙的病人中，发现11例有颈动脉 粥样硬化病变。 4.视物模糊 即表现为短暂性视力障碍或视野缺损，多在1小时内自行恢复。科蒂对出现短暂视 力障碍的10例病人进行了眼底检查和脑血流量测定，发现其中有3例视网膜中心动脉闭 塞，7例为视网膜分支动脉闭塞。 5.剃刀落地 是指自己持刀刮胡子时，头转向一侧，突然感觉手臂无力，剃刀落地，1至2分钟后 完全恢复。这是由于转头扭颈时，引起已经硬化的颈动脉扭曲，加重了狭窄，导致了颅 脑供血不足所致。 6.偏侧麻瘫 即短暂性脑缺血发作，严格说来，这已是最轻型中风。据追访观察，短暂性脑缺血 发作后3至5年，约有半数以上的人发生缺血性中风。 7.一侧面部或上下肢突然感到麻木、软弱无力、嘴歪、流口水 这是由于大脑供血不足，使大脑支配躯干的神经通路受损。 8.突然感到眩晕，摇晃不稳 这是由于小脑供血不足，影响其平衡功能。上述预兆可以是暂时性的，过些时候就 消失，也可能反复发作，或逐渐加重。 9.突然出现说话困难，或听不懂别人的话。 这是由于大脑皮层供血不足，影响了语言中枢，导致说话等功能受到影响。 10.短暂的意识不清或嗜睡。 这是由于大脑缺氧所导致，使得神经及器官暂时麻痹。 11.出现难以忍受的头痛 头痛由间断性变为持续性，或伴有恶心呕吐。这常是由于动脉内压力突然升高，使 血管壁痛觉感受器受刺激所致。这可能是脑出血的讯号，应特别注意。 12.嘴歪或是伸舌歪斜 让病人笑一下或是吐一下舌头，观察病人的嘴巴和舌头，看看是否有口角歪斜，伸 舌向左或右偏。因为有些中风患者都会有嘴歪或是伸舌歪斜的症状。 13.口齿不清或失语 让病人说一句简单的话，看是否连贯，若出现口齿不清或失语等情况就要引起注意。 还可以让病人喝口水，观察是否有呛水出现，因为通常情况下，部分中风的患者会出现 吞咽反射障碍。 14.单侧肢体乏力 可以让患者举起双手，若出现不明原因的单侧肢体乏力、麻木等状况，就要引起警 觉。即使是短暂脑缺血发作(又名 TIA)，患者出现单侧肢体乏力、麻木，24小时内又恢 复知觉，也要引起重视，因为这也是中风的一种症兆。 一旦发现患者有上述症状中的任何一项，家属都要警惕脑中风的危险，应立即送往 医院及时治疗，防止病情进一步恶化。专家提醒广大老年人，尤其是患有高血压、心脏 病等人群，平时要注意及时添衣保暖；寒冷时不宜早起锻炼身体，不宜吹寒风。 中风保健对策： 1、每年至少体检一次。对于高危、高发工作岗位（久思、久坐不动、老师、研究 人员等）或年龄在35岁以上的人士，定期全面体检有利于发现因年龄和工作原因，造成 的心脑血管的病变； 2、改变坏脾气，放松紧张的情绪。临床表明，脾气暴躁、性格倔强的患者较多， 是因肝火被扰动，气血上逆，心脑血管病的发病率危险增加； 3、饮食有节，摒弃恶习。要戒烟、戒酒，拒绝暴饮暴食；而由于因工作、生活造 成的精神紧张、压力过大，要学会劳逸结合，自我调节情志； 4、预防中风的关键在饮食上，避免嗜酒肥甘，控制体重。要多锻炼，防止营养过 剩，控制血压，减少血凝和血栓形成； 5、有病要治，不要乱治。中医治病最讲究个体的差异性，有病要积极去治疗，找 一个好的大夫多联系、多沟通，建立自己的病历档案，有利于疾病的治疗和病情的稳定； 6、对降压药或外购药品的药物服用，一定要在医生的指导下进行。只要能从自己 的饮食、生活中做起，坚持锻炼，心绪平和，你就会有一个健康的身体。 让历史告诉未来中西医结合抢救急性心 肌梗塞34年回顾与展望 广东省人民医院心血管疾病内科 作者：麦名 建 文章号：W039500 2010-7-31 19:14:11 文字大小： 大 中 小 关键词 麦名建 中西医结合 急性心肌梗塞 内容摘要 急性心肌梗塞（AMI）是现代医学冠心病的严重临床类型，主要是由 于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌 坏死，伴心律失常和心功能的衰退，祖国医学无急性心肌梗塞病名，一般将其 归于中医学胸痹重症中的真心痛范畴，祖国医学在长期的医疗实践中对心肌梗 死早就有了很深刻的理解和认识，在病因、病机、病状、治疗原则和用药等诸 多方面给我们积累了宝贵遗产。 34年的实践证明，中西医结合抢救心肌梗塞是符合医学科学发展规律的。 追溯到1977年我在中山医学院附一院冠心病监护室（CCU） ，我开始参与急性心 肌梗塞（AMI）的抢救工作，屈指算来已届34年。 34年来，AMI 的抢救由理论到时间，从科研到临床，经历了四次飞跃，使病死 率由以往的30降低至1015，以至67，取得了巨大的进步。 急性心肌梗塞（AMI）是现代医学冠心病的严重临床类型，主要是由于冠状动脉 供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌坏死，伴心 律失常和心功能的衰退，祖国医学无急性心肌梗塞病名，一般将其归于中医学 胸痹重症中的真心痛范畴，祖国医学在长期的医疗实践中对心肌梗死早就有了 很深刻的理解和认识，在病因、病机、病状、治疗原则和用药等诸多方面给我 们积累了宝贵遗产。 中西医结合治疗急性心肌梗塞的临床研究已有多年的历史，在再灌注治疗之前 就曾得到广泛的重视，进行了大量的研究，取得了一定的成果，在降低病死率、 防治 AMI 并发症等方面具有一定的优势。在再灌注治疗时代，如何更好的将中 西医结合起来治疗急性心肌梗塞，是一项重要的课题，现简介之： 1、第一次飞跃（70年代到80年代） 以 CCU（Coronary Crae Unit）即冠心病监护室的建立为分界，在这之前，AMI 的治疗是单纯消极防御，病人进入 CCU 后，第一周是绝对卧床接受低分子右旋 糖苷和复方丹参注射液治疗，第二周在病床上被动活动，第三周才可以床上起 坐，或床边少许走动，第四周可以离开病房适当活动。CCU 建立后才由单纯防 御转入主动进攻，持续的心电监护，及早检出心律失常，特别是恶性心律失常， 以药物利多卡因推注、滴注、电击除颤。 、 、控制恶性心律失常和原发性室颤， 减少了猝死的发生。 这个时期的中药主要是用复方丹参注射液静脉滴注，以达到活血化瘀，改善冠 脉循环、降低血液粘稠度，与上述措施互补。 CCU 的建立，开展床边血液动力学的监测，漂浮导管（Swan Ganz）的应用及时 发现并处理心力衰竭及心源性休克。相应的中药是“生脉饮”及“独参汤” ，尤 其是 AMI 后24小时内并有心衰，此方更有妙用。 中医认为 AMI 是由于“气滞血瘀，痰浊寒凝”所致，根据脉象舌象的分析，罗 致强教授把 AMI 患者分为“心肝型” 、 “心脾型” 、 “心肾型” ，各型共同计奔方是 人参、麦参、五味子、田七、赤芍、冰片、茯苓。在此基础上“心肝型”加 “疏肝理气” ， “心脾型”加“健脾祛湿” ， “心肾型”加“滋阴补肾”等措施。 结果使住院病死率由30降至1015。 2、第二次飞跃（80-90年代） 溶栓治疗：溶栓治疗是基于限制 AMI 范围，缩少梗死面积的新概念，是抢救濒 死心肌的主动出击战术，包括静脉溶栓和冠脉内溶栓。药源主要是用日本“绿 十字”尿激酶，欧美主要使用 r-tPA（重组抗纤溶酶激活剂）和链激酶，国内 尿激酶主要产于上海、武汉、沈阳等地，其纯度在使用中不断提高。r-tPA 的 用法是5GS100ml+r-tPA 静脉滴注，30分钟完成。尿激酶的用法是30万单位+ 生理盐水40ml 静脉推注，继以30万单位+5GS100ml 静脉滴注50分钟，紧接着 再以尿激酶30万单位+生理盐水40ml，也于5分钟内推注完毕。老年人凝血机制 常紊乱且血管脆性增加，易引起大出血并发症，应予注意。 中医中药较注意整体治疗，常通过辩证去调整阴阳、调畅气血。复方血栓通 （田七、丹参、 冰片）静脉滴注，水蛭胶囊、通心络制剂的使用（人参、水蛭、 全蝎、蜈蚣、蝉蜕、土鳖虫、芍药、冰片）附以溶栓抗凝。现代药理研究证明， 党参、黄芪、生地、枣仁等能增强心肌收缩力，降低血管阻力，提高心输出量， 改善缺血心肌代谢，延长梗塞心肌的存活时间，有利于血压回升；丹参、川穹、 降香、黄精能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，提高心肌耐氧能力，增加心肌 细胞再生，促使坏死心肌愈合，缩小心肌梗塞的范围，从而防止和减少并发症， 葶苈子、车前子有洋地黄作用，可以增加心肌收缩力，以强心利尿纠正心衰。 3、第三次飞跃（90年代以后） 冠脉介入PCI 及药物洗脱支架的应用，打通闭塞的冠脉；以冠脉搭桥术 （CABG） ，使血运重建。对于不能行急诊 PCI 的医院，高危 STEMI 患者在溶栓后 应尽快转送到可行急诊 PCI 的医院，必要时行 PCI 或采取相应的药物治疗。非 高危患者在溶栓治疗后也应尽快转送至可行急诊 PCI 医院，必要时行 PCI 治疗 或采取相应的药物治疗。在转送至导管室之前，可考虑抗栓治疗。 上述方法使缺血心肌恢复再灌注。80年代以来的研究表明，在冠脉粥样硬化斑 块破裂的基础上血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是导致 ST 段抬高的 AMI 的原 因，而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，在该时间窗内使冠状 动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。梗死相关血管再通后并发症如再灌注 损伤、无复流现象、急性血栓形成及再狭窄等，又成为 AMI 防治研究领域亟待 解决的问题。冠状动脉血运重建结合中西医药干预，能否进一步提高疗效，改 善长期预后，尚需进一步的实践和研究。 实践证明，中药“通冠”胶囊以化瘀补气、 “穹芍”胶囊以抑制血管内皮细胞增 生、抑制 TGF-B1的表达，较少 PCI、支架植入术后再狭窄发生率（活血化瘀中 药穹芍胶囊较对照组再狭窄的发生率降低48） 。 中医药界已认为 PCI 和 CABG 术前后必须服用传统活血化瘀的方剂，如“血府逐 瘀汤” 、 “通窍活血汤” 、 “膈下逐瘀汤” ，其作用机理是降低血脂，保护内皮细胞， 抑制血小板活化，抑制血管内皮细胞的增生，减少血管内中膜的厚度。 第二、第三次飞跃使 AMI 住院病死率由1015降至67，开创了 AMI 治疗的 新纪元。 4、第四次飞跃（2000年起） 中医中药全方位介入 AMI 抢救的全过程。 目前，中医中药向全球化发展，向各个医疗领域纵深发展势在必行。陈可冀院 士明确提出传统与现代共同辉煌。所以 AMI 得抢救要让现代医学与传统医学优 势互补、共创辉煌。西医认为 AMI 是心脏冠状动脉的痉挛或粥样硬化导致血管 腔的狭窄或闭塞造成的。中医认为 AMI 属“本虚标实” ，本虚即为“阴、阳、气、 血虚亏” ，标实则为“气滞、血瘀、痰浊、寒凝” 。初发时气虚血瘀，病程中可 转兼有痰浊，恢复前可表现为阴虚，如表现为面色苍、四肢厥冷、大汗淋漓， 则多为低血压或休克。临床要紧跟症状而施治。陈可冀院士通过大量的研究阐 明血瘀证实质，通过活血化瘀理论对冠心病进行治疗。 AMI 三大合并症中，心力衰竭或休克即中医辨证中的“气衰阳脱” ，可用独参汤 （红参或西洋参10g 水顿服） ；生脉注射液20-40ml 加入 NS100ml 缓慢滴注，对 于心功能 IIIIV 级的重度心衰，我们可以采用独参汤顿服，例如移种野生参3- 5g 加水一小碗隔水顿服，实践证明可以收到奇效；快速型心律失常者可补益法 论治。常用秘方补心丹或天王补心丹，如有末梢循环衰竭，可用桂枝注射液。 缓慢型心律失常可从温通肾阳、温补肾阳入手，如参附汤（人参、附子各10g） 、 麻黄、附子、细辛汤，消旋去甲乌药碱具有 受体兴奋剂的作用，是中药附子 的有效成分。实验证明，它可提高窦房结兴奋性，迅速提高心率，改善传导功 能。梗塞后引起的反复心绞痛可启用“红花注射液” 、 “川穹注射液”或由“生 蒲黄” 、 “五灵脂”构成的失笑散，能起到益气活血、消淤定痛之功。可协同硝 酸酯类药物和 PCI 积极预防由此引起的猝死。 受体阻滞剂的使用对于心力衰竭病人的治疗意义重大，即使 IIIIV 级心衰 的病人，只要 SBP90mmHg，HR50bpm，也应小剂量起始，尽量达标使用。传统 的抗心衰药物地高辛，在密切监测地高辛血药浓度的前提下，可以加大使用剂 量，我们采取0.125mg 起始，逐渐加量至上午0.25mg，下午0.125mg 的治疗方法， 效果满意。 近年来，心脏局部肾素-血管紧张素系统的激活参与心肌缺血-再灌注损伤过程 已被证实。研究显示，红花黄色素通过抑制肾素-血管紧张素系统使血压下降， 心率减慢。甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷合用能明显抑制肾上腺素诱发的 大鼠离体乳头肌的自律性和心律失常。有效调节心肌代谢途径，或改善心肌代 谢状况，是抗心肌缺血损伤的有效方法。三七总皂苷明显减少缺血15s 后脑组 织高能磷酸化合物的耗竭，ATP 的分解分别减少了58和45。西洋参茎叶皂 苷可纠正心肌缺血时游离脂肪酸（FFA）代谢紊乱。人参总皂苷、丹参素及山苍 子油等，可降低心肌缺血动物血中的游离脂肪酸。 血管内皮是人体循环系统的一个重要组成部分，其结构的完整和功能正常对于 维持血流通畅具有重要意义。内皮细胞不但是血液和组织之间的天然屏障，而 且还是人体最大的内分泌和旁分泌器官，可产生和分泌出多种血管活性物质， 目前，现代医学过分关注于血脂过高或代谢失常，治疗着重于降脂去栓，而疗 效甚微，因此改善内皮功能极有可能成为治疗冠心病的新途径。药理研究发现， 不少中药或其有效成分及复方制剂能拮抗氧化损伤和机械损伤从而保护内皮细 胞功能，治疗和预防心血管疾病，故中医药在防治冠心病方面可发挥巨大作用。 例如当归，实验证实，当归可以使细胞培养液中 NO 的含量明显增高，当归所含 的维生素 C、维生素 E 等亦具有抗氧化、保护血管内皮细胞的作用；丹参可在 一定程度上保护内皮细胞免于氧化损伤；新鲜松针提取液能降低实验性高血脂 症家兔的血清 MDA 含量，升高 SOD 活性和总抗氧化活力；穿心莲成分 Aplo134 能明显升高动脉粥样硬化家兔血清 NO 的含量，同时降低 ET 含量。川穹醇或川 穹嗪对 VEC 损伤的保护作用及修复作用。川穹嗪对正常 VEC 具有促进增殖作用， 川穹醇具有比川穹嗪更大的活性，具有抑制血管损伤处的内皮细胞超常增生的 作用。还有一些研究报道，从红花中提取的红花黄色素，从沙棘果实中提取的 醋柳黄酮可抑制 AngII 和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） ，抗心肌纤维化，起 到良好的心血管保护作用。 目前中药药物涂层支架的研制揭开了中医中药参与 PCI 的新篇章，大黄素涂层 支架的研究和开发，率先引出了具有我国自主知识产权的药物涂层支架，虽刚 刚起步，但已呈现可喜的曙光。 “中医中药能搭桥”是新时期中医中药工作者的豪言壮语， “泰斗”邓铁涛老教 授对此有着热切的希望。追溯其本质就是中医中药治疗血管性新生的问题。我 们对一例缺血性心肌病引起的重度心衰进行了中医辨证，西医辨病的中西医治 疗后，4年后该病人能坐飞机，能登万里长城，经过对其冠脉造影后证明了丰富 的侧支循环建立，旁路开通，新生血管供血覆盖心肌梗死区。 通过某些中药的治疗，可增加冠脉分支和侧支的循环，达到恢复缺血心肌血供、 改善患者症状和预后的目的。如中药红景天、当归、三七、麝香保心丸的作用 备受重视。据研究，它能增进 CAM（鸡胚绒膜尿囊膜）的血管生成，促进牛肾 上腺毛细血管内皮细胞增殖，并形成管腔样的结构。 长期临床实践证明，传统的中医中药、合理的饮食结构、健康的生活方式、适 当的有氧运动可逆转冠状动脉病变（如狭窄） 。我和南韩某中医院院长共同协定 “通冠”处方：由野人参、冬虫夏草、藿山石斛、西班牙红花、人参、田七、 黄精等药组成。以多种制剂治疗相关病人，屡收奇效。我曾受派出国任国外某 跨国集团公司董事长医学顾问，该董事长因冠心病在美国做过冠脉造影，确认 双支病变，狭窄超过50。经上述治疗，一年后再造影，结果惊动了美国医生， 因其血管狭窄减轻，冠脉分支和侧支循环开通，美国医生真诚的告诉董事长： 以后就找中国医生诊治吧。我还以同样处方治疗“SSS”征患者，其病情危重， 24小时动态心电图结果示夜间心率最慢只有29次/分。医生异口同声要他装起搏 器，他坚决拒绝，最后以上述方剂配合相关药物治疗，5年来症状改善，继续工 作。这可能与窦房结动脉供血的改善相关。 干细胞的移植为缺血受损的心肌细胞重建和功能恢复提供了具有里程碑意义的 治疗策略。90年代初，法国在这一领域首先开河，他们将细胞成功移植到一位 72岁老人心脏坏死部分，3个多月后，该部分心肌奇迹般地恢复了功能、中药在 肝细胞移植治疗上刚刚起步，目前许多单位和中医科研部门已深入研究其替代 再生血管和心肌细胞的治疗效果和机理，相信不远的将来会有可喜的结果。 5、今后的展望 中药治疗 AMI 有疗效显著、副作用小、药价低廉等优势。不仅从各种途径对 AMI 时缺血、缺氧及缺血-再灌注损伤心肌给予及时有效的保护，且进一步抑制 心肌梗死后心室重构、心肌纤维化的发生与发展，为 AMI 患者改善心功能，提 高生活质量提供了新的治疗途径。在现代医学迅猛发展的今天，介入性治疗并 未解决所有问题。对于一些特殊类型的冠心病，如冠状动脉瘤样扩张型冠心病 的治疗，对于微血管病变的治疗，对于侧支循环的形成和开放，对于冠脉搭桥 术后再狭窄的预防等，均可发挥中医药优势。现代医学的发展，不仅不会丧失 中医药在治疗冠心病中的特色地位，反而使中医药的治疗更具有针对性，疗效 更具有可信性，使中医药在治疗冠心病中的优势得到发挥。纵观今年来中医药 对冠心病心肌梗塞的治疗，在消除症状方面及改善心电图及生化指标方面，均 取得了一定疗效，但仍然有许多不足之处。 第一、虽然目前关于中西医结合治疗心肌梗塞的报道很多，但是按照现代临床 流行病学的观点，这些临床研究存在遵循标准的程度不足、研究设计缺陷较明 显（特别是随机、盲法和统计学方法）等问题。在循证医学时代，中西医结合 治疗的临床科研面临着极大的挑战。由于证据等级很低，中华医学会心血管学 会的急性心肌梗塞治疗指南还未提及中医药，这在很大程度上影响了中西医结 合治疗心肌梗塞的研究和应用。 同时，需要注意的是循证医学和现代流行病学某些研究方法，却并不一定可以 完全照搬用于中西医结合的临床科研，例如，盲法对于中医的研究就很难应用， 中医的特色在