专家点评：重度急性胰腺炎的早期处理

专家点评：重度急性胰腺炎的早期处理 中国实用内科杂志 2014-11-05 发表评论 分享 作者：南昌大学第一附属医院消化科 祝荫 吕农华 急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP ）的发病率逐年上升，病死率仍居高不下， 20%30%的患者病情凶险，总体病死率为 5%10%。根据 2012 年最新修订的亚特兰大 AP 分级和分类系统，AP 分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度急 性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。MAP 指具备 AP 的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功 能衰竭及局部或全身并发症，通常在 12 周内恢复；MSAP 指伴有局部或全身并发症， 或有一过性的器官功能衰竭（48h 内可自行恢复）；SAP 须伴有持续的器官功能衰竭（持 续 48h 以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及 1 个或多个器官） 。SAP 病死率高达 36%50% ，如后期合并感染则病死率更高。 AP 患者早期处理应以阻 止或治疗器官衰竭，降低并发症的发生率及病死率为目的。医脉通整理的这篇文章将从早 期病情严重性评估、早期病情监测及早期治疗 3 个方面阐述 MSAP 与 SAP 的早期处理。 一、早期病情严重性评估 早期评估 AP 患者病情严重程度不仅有助于临床医生制定合理的治疗方案，也有助于 判断患者预后。发病 48h 内评估为 MSAP 的患者应按 SAP 治疗。目前有多种针对 AP 严 重性的评分系统，包括 APACHE-II、Ranson 评分、BISAP 等。AP 患者急性期满足下列 情况之一：Ranson 评分3 分，APACHE-II 评分8 分，BISAP 评分3 分，无或者有一过 性器官衰竭则为 MSAP，如存在持续器官衰竭则为 SAP。 临床上应注意一部分 AP 患者从 MAP 转化为 SAP 可能，因此必须对病情做动态观察 与评估。但是，临床医师在一定程度上难以预测 MAP 患者是否将发展为 SAP，疾病严重 程度评分系统也都较繁琐，通常需要发病 48h 后才较为准确。研究提示上述 3 种临床评分 系统对新亚特兰大分类下的 AP 预后预测价值中等，且只适合在发病早期使用。 总体而言，目前尚无哪个评分系统显示其明显的优越性，但 BISAP 评分使用简便， 值得推广。因此，临床医生不能仅依靠评分系统来预测 AP 严重程度，对患者进行仔细检 查以评估早期液体丢失、低血容量性休克以及提示器官功能障碍的症状至关重要。同时， 临床医生必须注意到内在的与患者相关的危险因素以及提示可能发展为 SAP 的实验室和影 像学危险因素，包括患者年龄、体重指数、发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS ）、低血容量标志如尿素氮（BUN）上升和红细 胞压积增高、精神状态改变、胸腔积液、多发或者广泛的胰腺外液体积聚等。 二、早期病情监测 临床上对所有 AP 患者都应密切监测病情变化，这对 SAP 尤为重要。有器官功能衰 竭的 MSAP 及 SAP 患者以及持续 SIRS 的 AP 患者，特别是有呼吸急促和（或）心动过速 的患者应进入重症监护病房（ICU ）密切监测病情变化。观察内容包括：血常规、肝肾功 能、血糖、血电解质、凝血功能、粪便隐血、C-反应蛋白、降钙素原、血气分析等。心电 监护观察血压、呼吸、脉搏等生命体征，进行中心静脉压及腹内压测定。动态观察患者腹 部体征和肠鸣音改变。记录 24h 尿量、大便情况和 24h 液体出入量。腹内压在一定程度上 反映 SAP 患者的病情严重程度，因此在早期病情监测中要注意进行腹内压监测。 三、早期治疗措施 1、早期液体复苏 MSAP 与 SAP 的早期由于细胞因子及其他炎症介质释放、血管扩 张、毛细血管渗漏，体液丢失导致低血容量性休克、多器官功能衰竭。除合并有心血管疾 病、肾脏疾病或其他相关疾病，MSAP 与 SAP 患者均应积极补液，每小时输注 510mL/kg 或者 250500mL 等渗晶体液。有低血压和心动过速表现的严重血容量不足 患者，应快速补液。在发病最初的 1224h 进行积极的静脉补液获益最大，在患者入院最 初 6h 及随后的 2448h 应对患者液体需求反复进行评估。有研究显示，乳酸林格液是优 选的等渗晶体液，可减轻 SIRS。补液时需要注意晶体与胶体比例（ 1.5:12:1）并及时调 整。维持胰腺和肠道微循环的灌注能有效预防肠道缺血、细菌移位和胰腺继发感染，但过 度补液会增加急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征的发生率。 因此，液体复苏应在血流动力学监测和严密临床观测下进行，既要纠正低血容量，维 持血流动力学稳定，又要做到量出为入，防止急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征的 发生，注意出入量动态平衡，遵循个体化原则。总之，液体复苏是发病 24h 内最关键的治 疗，早期、积极有效的液体复苏是减少 SAP 并发症、降低病死率的关键。 2、早期器官功能的维护 MSAP 或 SAP 发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧， 维持氧饱和度在 95%以上，要动态监测患者血气分析结果，一旦进展至 ARDS 处理包括呼 吸机辅助通气和短程大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。一项对 糖皮质激素治疗 SAP 效果的 Meta 分析显示，糖皮质激素在降低 SAP 患者 ARDS 发生率 和病死率及缩短住院时间等方面明显优于常规治疗组。针对急性肾损伤或者肾功能衰竭要 尽早进行血液滤过或者血液透析治疗。 此外，还应该特别注意早期肠道功能的维护。SAP 最常见的并发症之一是肠麻痹和肠 衰竭，常发生在其他器官衰竭之前，这既是多器官功能衰竭的一种局部表现，又是引发和 加重多器官功能衰竭的“动力部位 ”和“扳机因素” ，严重时由于腹压增高可引起腹腔间隔室综 合征（ACS），导致腹腔器官缺血，甚至死亡。因此，及时预防和治疗肠功能衰竭，对控 制多器官功能衰竭的发生具有重要意义。我们使用大黄、芒硝通便治疗 AP 引起的肠功能 障碍和衰竭，取得了很好的效果。给药方式包括：口服大黄水或鼻胃和（或）空肠管注入 （频繁呕吐或不能耐受口服者）、口服通便效果不佳者可结合大黄水灌肠、腹部用皮硝外 敷。通过这种“全方位立体式 ”给药使患者排便，促进肠功能恢复。肠功能恢复的判断：肠 鸣音3 次/min，排便多于 3 次/d ，腹痛、腹胀明显缓解，根据患者肠道功能恢复情况及 时调整大黄、芒硝用量。除此之外，促胃肠动力药（红霉素、新斯的明等）、甘露醇、乳 果糖等也可促进通便。MSAP 或 SAP 患者常先施行肠外营养，待患者胃肠功能恢复，尽 早实施肠内营养。肠内营养可保护消化道黏膜屏障，从而预防肠道细菌移位引起胰腺坏死 病灶感染。有关肠内营养时机，国内外最新指南提出，当肠道动力足以耐受时，应尽早 （48h 内）给予肠内营养。国外研究也表明，48h 内给予肠内营养优于 48h 后，并能预防 胰腺感染坏死、降低病死率。进行肠内营养时，应采取循序渐进、逐渐加大剂量原则，如 能量不足，可辅以肠外营养；先用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂。我院 582 例 SAP 患者入院时 80%均有不同程度的肠道功能障碍，其中约 20%为肠功能衰竭，经给予 大黄、芒硝通便，肠内营养等治疗 3d 后，50%的患者肠道功能可恢复至正常，治疗第 7 天，80%的患者肠道功能恢复正常。重视 SAP 患者肠功能障碍的预防及治疗，对患者及时 有效地使用大黄、芒硝导泻、实施早期肠内营养，是成功救治 SAP 的重要措施之一。 3、尽早去除病因 胆石症、高三酰甘油血症、酒精是 AP 的常见病因。胆石症仍是我 国 AP 的主要病因，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。 2013 年美国胃肠病学 会制定的 AP 指南中指出，合并有急性胆管炎的 AP 患者应在入院 24h 内行 ERCP，对无 胆道梗阻实验室或临床证据的胆源性 AP 患者，并不需要行早期 ERCP。我院早期对 199 例急性胆源性胰腺炎内镜治疗显示成功率达 98.5%，疗效肯定、安全，创伤小，并发症少。 急诊 ERCP 时应尽量简化操作，以解除胰胆梗阻为目的，病情好转后根据病情再行择期 ERCP。高三酰甘油血症引起的 MSAP 与 SAP 需行早期紧急降脂治疗。当血液中三酰甘 油11.3mmol/L ，易发生急性胰腺炎，早期降脂目标为 72h 内将三酰甘油降至在 5mmol/L 以下，防止胰腺进一步受损。紧急降脂的方案包括肝素、胰岛素、肝素联合胰岛素、血浆 置换、血液滤过等。2012 年我院对 40 例高甘油三脂 AP 降脂治疗的随机对照研究表明， 早期高容量血液滤过清除甘油三脂作用快，低分子肝素联合胰岛素治疗也能在 36h 内使甘 油三脂水平达标。因此，对不能开展血液滤过的单位，可选低分子肝素联合胰岛素降血脂 治疗。后期的维持降脂治疗，可选用降脂药物（首选贝特类）和低脂膳食维持治疗。对妊 娠合并 AP 的患者，应尽早终止妊娠。 4、早期阻断 SIRS 的发生 早期胰腺炎症激活了细胞因子级联反应，炎症介质释放细 菌和内毒素易位，临床表现为 SIRS。当 SIRS 持续存在时，发生持续性器官功能衰竭的风 险增加，所以早期有效地控制 SIRS 是预防多器官功能衰竭的关键。高容量血液滤过在替 代肾脏功能、稳定内环境、清除炎性介质和中分子物质方面起重要作用。在 SAP 发病 72h 内给予持续性高容量血液滤过，可明显缓解患者症状，有效阻止 SIRS 演变为多器官功能 障碍综合征，并能改善器官功能，减少并发症的发生。MSAP 与 SAP 早期，胰腺释放大 量消化酶入腹腔，合并肠道细菌移位、炎性介质释放，腹腔内可出现大量渗出。Ransra 等 在 1978 年首次报道腹腔灌洗治疗可缓解症状，降低 SAP 病死率。我院 90 年代开始对有 腹水的 SAP 患者行床边腹腔穿刺置单管灌洗引流或单纯置管引流，取得了很好的效果。进 行腹腔灌洗或引流治疗 SAP 应及早（48h 内）进行，灌洗或引流要彻底、充分，动态观察 引流量及病情变化，及时拔管。除了以上方法，药物治疗如生长抑素及其类似物可以通过 直接抑制胰腺外分泌发挥作用；蛋白酶抑制剂能够广泛抑制与 AP 发展有关胰蛋白酶、弹 性蛋白酶、磷脂酶 A 等的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少 AP 并发症， 主张早期足量应用。 5、早期抗生素的合理使用 多项研究显示，预防性使用抗生素不能显著降低 AP 患者 病死率。我国最新 AP 诊治指南中指出对于非胆源性 AP 不推荐预防性使用抗生素。对于 胆源性 AP 或伴有感染的 MSAP 和 SAP 应常规使用抗生素。胰腺炎的感染主要为肠道菌 群移位，多数为革兰阴性菌。我院从 61 例 SAP 患者中分离出的 123 珠细菌中，革兰阴性 菌占 73%，真菌占 18%，革兰阳性菌占 9%。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗 菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物。推荐的方 案：（1）碳青霉烯类；（2 ）青霉素+P-内酰胺酶抑制剂；（3）第三代头孢菌素+抗厌氧 菌；（4）喹诺酮 +抗厌氧菌。疗程为 714d，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌 感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可 经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。但不推荐预防性或治疗性抗生素的 同时常规使用抗真菌药物。 总而言之，AP 发病 2448h 内是治疗的黄金时间，临床医生应该做到对病情进行早