《osa患者围术期管理的专家共识.》

第 11 部OSA 患者围术期管理的专家共识 吴新民（执笔） 张炳熙（执笔）于布为 薛张纲 叶铁虎 王俊科 邓小明 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。由于此类患者围术期潜在有发生 上呼吸道梗阻的危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正 OSA 有关，该类患者应列为麻醉的高危 患者。因此，为降低发生不良结局的可能性，提高 OSA 患者的围术期管理质量，特提出 OSA 患者麻醉和围术期管理的专家 共识。 一、OSA 的发病率 美国 OSA 的发病率约为 5%25%。我国尚缺乏大样本的流行病学资料，但根据已有数据估算，OSA 的发病率约为 4%。 随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高，其发病率会大幅增加。不幸的是，约有 80%95%的 OSA 患者在手术前并 没有能够被诊断出来。因此，麻醉科医师必须掌握 OSA 的诊断标准。 （见本共识第三部分：OSA 的诊断标准） 二、OSA 的病理生理 成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。睡眠时由于肌肉松弛， 舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低 通气状态（经口、鼻气流少于清醒时的 50%以上并持续 10s 以上时） 。当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌 完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。 窒息时间如超过 10s，就将引起低氧、高碳酸血症。低氧和高碳酸血症会触发用力通气和气道负压进一步增加，并导致患者 睡眠减浅，脑电呈现爆发性抑制，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾声。患者气道 开放后缓解了低氧血症和高碳酸血症，复又进入深睡状态。睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可造成中枢神经系统的损害 及自主神经系统功能紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，个性和认知改变。睡眠时反复出现不 同程度的低氧血症和高碳酸血症，可引起肺动脉高压、肺心病、高血压（晨起高血压、晚上临睡前血压较低，单纯的抗高 血压药物疗效差，血压波动大） 、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死。窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿。 缺氧刺激促红细胞生成素增高，可产生红细胞增多症，使血液粘滞性增高，促发或加重血栓形成。 三、OSA 的诊断标准 睡眠过程中，在有通气努力的情况下，如呼吸气流停止 10s/次以上，每小时发作 5 次以上，或呼吸气流较正常下降 50%并 伴有脉搏血氧饱和度（SpO2 ）下降超过 4%，即可诊断为 OSA。目前多以多导睡眠图（PSG）的结果作为诊断 OSA 的金标 准。睡眠时鼾声（超过 60 分贝）大、门外便可闻及，睡眠时常出现体动、憋醒，并有人观察到其睡眠时出现呼吸停止，晨 起头痛，白天困倦，在安静环境中极易睡着，可能患有高血压，便可确定诊断为 OSA。打鼾和缺氧为最突出的临床表现。 OSA 需要与中枢型睡眠呼吸暂停、甲状腺功能低下、肢端肥大症等疾病鉴别。有助于诊断 OSA 的临床症状和体征见表 1、2 和 3。 四、OSA 患者的术前准备 1、对 OSA 的严重性和其围术期风险的评估 麻醉科医师应当与外科医师合作，在术前对疑似 OSA 的患者进行详细的评估，包括：病史回顾、与患者或家属了解患者睡 眠情况、体格检查等，必要时应进行睡眠监测。应根据临床印象（夜间打鼾、频繁体动、多次憋醒、白天嗜睡）和睡眠研 究确定存在 OSA 的严重程度、致病原因、手术部位、创伤程度和术后镇痛等情况，来确定其围术期风险性，制定详细的麻 醉、监测和术后镇痛方案。重度 OSA 患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手术以及气道手术时，术后均需要有效镇痛，使围 术期风险显著增加，对此应明确告知患者、家属及手术医师。 2、困难气道的评估 OSA 患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后插管困难、通气困难，甚至不能维持有效通气；或拔管 后立即出现呼吸道部分或完全梗阻，术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸停止，导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至死亡。 70%90%的 OSA 患者体形肥胖 (BMI30)，且可伴有上呼吸道解剖结构异常，给气管插管操作带来很大困难。全麻诱导 及给予肌松药后可使肌张力下降,上呼吸道塌陷，导致声门暴露非常困难，使气道管理的困难程度进一步加剧。对此必须有 充分的认识。麻醉医师在麻醉前需对 OSA 患者气道进行全面细致地评估，了解有无困难气道；有无颜面部畸形，如小下颌 畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；有无上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等，并注 意结合 Mallampati 试验、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。 从严格意义上讲，对所有 OSA 患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管全身麻醉的患者，应精心设计气道处理 方案，了解双侧鼻腔的通畅情况，并准备好相应的气道管理器具（经鼻异型气管导管、纤维支气管镜、喉罩、特殊气管插 管设备、紧急气管切开装置等） 。术前会诊时应做好充分地解释，让患者理解和配合可能要在清醒镇静状态下完成气管内插 2 管。 3、重要脏器功能评估 OSA 患者病情越重 ,心、脑、肾等重要脏器的损害越大, 麻醉手术的潜在危险也越大。应注意对心血管系统（合并高血压、 心律失常及冠心病等） 、呼吸系统（肺功能检查、屏气试验等）和肾脏功能等认真进行评估，同时进行相应的治疗，使受损 器官达到最佳功能状态。 对重度 OSA 患者，应考虑于术前即开始睡眠时经鼻罩持续气道正压（CPAP）辅助呼吸，也可以考虑在患者可耐受下术前 使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。对 CPAP 反应不佳的患者，可考虑睡眠时使用经鼻罩无创正压通气 （NIPPV）或双水平正压通气（BIPAP） 。通常经三个月的 CPAP 或 NIPPV 治疗，就能够缓解 OSA 导致的心血管功能紊乱 和代谢异常。 4、术前用药 OSA 患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险， 故术前应慎用，通常静注东莨菪硷 0.3mg 或长托宁 0.5mg 即可。应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后，给予小剂量 （如咪达唑仑每次静注 1mg）且需密切监测 SpO2 和通气状态。 5、麻醉监测设备 术前必须准备好完成困难插管的各种设备，备好 CPAP 呼吸机、麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、 血压和心电的监测仪，同时还应备有血气监测仪和转运呼吸机。 五、OSA 患者的麻醉 镇静催眠药、麻醉性镇痛药和肌肉松弛药均能够加重上呼吸道梗阻，甚至引起呼吸暂停。另外这些药物能抑制低氧和高碳 酸血症诱发的通气反应，从而加重 OSA，抑制 OSA 患者对窒息的唤醒能力，使患者可能遭受生命危险。 （一）监测方法 1、呼吸功能 诱导过程、术中、拔管过程和术后早期均须持续监测 SpO2，确保氧合正常。气管插管后须持续监测 PetCO2，以确保导管 在气管内并通气正常。 2、循环功能 围术期应持续监测心电图，及时诊断和处理心肌缺血。全身麻醉下施行复杂手术，应行有创动脉压监测。 （二）麻醉方法 1、OSA 患者行非 OSA 相关的矫治术 与全身麻醉相比，区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内阻滞）如镇痛效果佳，则可避免术中和术后使用镇静 药和镇痛药或降低其用量，易于保持呼吸道通畅，增加患者的安全性。如可满足手术需要，应列为首选。使用区域阻滞时， 如需合并给予镇静药，应严密监测患者的通气和氧合状态。区域阻滞复合深度镇静对 OSA 患者带来的危险远高于气管内插 管全身麻醉，对此必须有足够的认识。对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者 呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术） ，仍以选择气管内插管全身麻醉为宜。 2、OSA 患者行颚咽成形手术（UPPP） 应首选气管内插管全身麻醉。 （三）气管插管技术 OSA 患者均应考虑存在困难气道。关于困难气道的处理请参阅困难气道处理专家意见。 1、清醒经鼻插管 清醒镇静下经鼻腔气管插管为 OSA 患者首选的方法。完善的表面麻醉（鼻腔、口咽和气管内表面麻醉）是顺利施行经鼻腔 气管插管的关键。应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选。所用导管应使用管 径较细质地较软的经鼻异型导管。适时的伸屈颈部，旋转导管使导管斜面朝向咽后壁有利于其通过鼻道及减少组织损伤。 导管通过后鼻孔后，嘱患者闭口用鼻深呼吸，根据导管内的气流声，分次推进以接近声门，当气流声最大时，表明导管口 已对准声门口，随即在吸气期顺势将导管送入气管内。气管导管进入气管内的重要标志是患者呛咳，此时应立即推注丙泊 酚使患者意识消失，连接麻醉机的呼吸回路和呼气末 CO2 监测，如有肺泡平台压力波形出现，即可肯定气管导管位置在气 管内，然后方可根据手术需要使用非去极化肌肉松弛药。 遇经鼻气管插管困难时，应尽早使用纤维光导喉镜或气管镜引导。为减轻患者的紧张和恐惧心理，常辅用适当的镇静剂。 但此类患者对镇静药比较敏感，用量一定要控制，提倡咪达唑仑 0.51mg 分次给药，保持清醒镇静水平，同时可辅助适 3 量芬太尼 1g/kg。如患者使用镇静药后出现缺氧、挣扎、牙关紧闭，应立即给予丙泊酚、非去极化肌肉松弛药控制患者， 同时使用视可尼喉镜或喉罩，尽快建立人工通气道，必要时应及时行快速气管造口（切开）术。切忌犹豫不决、抱侥幸心 理等待患者苏醒。 2、快速诱导经口插管 对行非 OSA 矫正手术、且无通气困难和插管困难的 OSA 患者，可行快速诱导经口插管，必要时配合使用先进的辅助插管 设备，以确保患者麻醉诱导过程中的安全和舒适。 3、快速诱导经鼻插管 在有条件且技术熟练的单位，对于行 OSA 矫正术，确保无通气困难的 OSA 患者，在借助纤维支气管镜下可进行快速诱导 经鼻气管内插管，以保证患者麻醉诱导过程中更安全和舒适。 （四）麻醉管理 1、麻醉药物 全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药如七氟烷、地氟醚，静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太 尼，辅助中作用时间非去极化肌肉松弛药维持麻醉。手术结束时，要确保患者及时清醒，各项反射恢复正常。 2、呼吸道管理 麻醉中的呼吸管理非常重要。深度镇静需要确保呼吸道通畅，潮气量满意。OSA 患者行 OSA 矫正术时可选择钢丝加强气 管导管，但需注意开口器可能挤压气管导管，头部的移位也可能导致气管导管扭曲、移位。特别是气管导管出鼻孔处极易 打折梗阻，表现为气道压明显升高，须及时与术者沟通，调整导管位置，共同管理好气道。手术中应持续监测呼气末二氧 化碳分压。 OSA 患者矫正术后，因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创面渗出、出血和水肿，导致拔管后发生气道阻塞的危险性 很高，尤其是鼻部手术后局部包裹的患者，更应注意。 拔管时（无论是在手术室、PACU 或 ICU）以采用头高位为宜，患者应该定向力完全恢复、对指令有反应（不可将患者不自 主的活动如反射性地抓气管内导管、突然要坐起等误认为患者已完全意识恢复） ，呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能 完全恢复（T4/T10.9、抬头实验5s、VT8ml/kg、最大吸气峰压-25cmH2O 和 PetCO230kg/m2（儿童大于同年龄或性别的 95%） b.颈粗短，颈围 43cm（男性）或 41cm（女性） c.影响气道的头面部异常，小颌或下颌后缩，解剖性鼻堵塞，咽腔狭窄 d.扁桃体肥大度或以上 e.儿童腺 样体肥大，甚至出现腺样体面容 2） 睡眠中有气道梗阻史（存在下述 2 个或 2 个以上因素） ，如果患者独自生活或没有旁人观察睡眠，仅需下述 1 个因素 a.中重度鼾声（门外可闻及） b.睡眠中阻塞性呼吸暂停，窒息和屏气 c.夜间睡眠中呼吸节律紊乱 d.睡眠中频繁惊醒 e.睡眠中间歇性出声 打鼾（或父母报告儿童睡眠时呼吸困难） 3） 白天嗜睡（存在如下一个或更多因素） a.尽管“睡眠”充足，仍频繁嗜睡或乏力，有时