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文档简介

吉林省新型农村合作医疗 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请时间： 吉林省卫生和计划生育委员会监制 2 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写(或打印)，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“合作医 疗管理部 门” 一栏是指医疗 机构内部设立或指定 的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。 三、“核算方式 ”是指独立 经营核算，还 是由院里统一核算。 四、“附件目 录” 一栏 是指按照吉林省新型 农村合作医疗定 点医疗机构管理办法（吉卫基层发20147 号）的有关规定，须提 供的相关材料目录。 3 单位名称 法人代表 机构类别 机构代码 单位地址 邮政编码 执业许可证号 发证机关 合作医疗管理部门 联系人 办公电话 手机 E-mail 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 卫生技术人员构成 合计 编制床位数 实际开放床位数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科室设置及病床数 分部名称 分部地址 法人代表 联 系 电 话 执业许可证号 邮 政 编 码 发证机关 核算方式 编制床位数 实际开放床位数 科室设置 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 医院分部设置情况 4 附件目录 申请单位 意见 (公章) 法人代表签字 年 月 日 上级主管部门 意见 (公章) 年 月 日 现场审核 意见 审核人： 年 月 日 省卫生计生委 审批意见 (公章) 年 月 日 5 大型医疗仪器设备清单 设备名称 使用时间 价格 物价批准收费标准 物价批准 文号 现在实际执行收费 标准 16排 CT 2012年 12月 6850000元 240元/部位 吉发改价监联字 【2006】1507 号 50元/部位 三维牵引床 2012年 12月 332000元 100元/次 同上 60元/次 C臂 X光机 2012年 12月 485000元 100元/半小时 同上 100元/半小时 NEUVI216多层螺 旋 CT 2012年 12月 3680000元 60元/部位 同上 35元/部位 彩超 DC-37 2012年 12月 325000元 100元/次 同上 20元/次 全自动生化分析仪 2012年 12月 356000元 同上 1折 麻醉机 2012年 12月 315000元 100元/
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