手术治疗知情同意书

手术治疗知情同意书 患者姓名: 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，心脏骤停，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。 3 术后因切口感染切口延期愈合、不愈合 4.术中放置引流，术中决定术式 5.心脑肺肾并发症（心梗，脑梗，脑出血，重要器官栓塞等） ，危及生命 6. 其他难以预料的并发症，危及生命的可能。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押） 年 月 日 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2 我理解任何所用药物都有可能产生副作用，包括恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚 至危至生命。 3 我理解此手术可能发生的危险。 1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等） ，危及生命 2）术中副损伤（神经损伤致下肢感觉异常，足背屈伸受限，血管损伤致出血，影响远肢端活 动） 3）术后感染，伤口不愈合，伤口瘢痕。 4）术后复发的可能， 5）下肢静脉炎，静脉血栓的可能。 6）如囊肿与肌组织粘连重，需做部分肌腱，肌肉组织切除，小腿肌力受影响 7）其它目前无法预计的风险和并发症 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交 代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。 接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具 体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭； 2 术中副损伤，术中失血过多休克； 3、因阑尾坏疽或形成脓肿不能切除，术中决定术式； 4、术中有放置引流可能； 5、粘连较重，肠管损伤，肠瘘； 6、术后腹腔脓肿形成可能； 7、术后粘连性肠梗阻，二次手术的可能； 8、阑尾残端炎； 9、术后切口感染，切口延期愈合； 10、 该患患有冠心病，高心病，肺气肿，术中及术后可能出现心脏骤停、脑出血、脑血栓加 重等严重性并发症，可至死亡，由于上述原因所致死亡，医院不承担任何责任，一切后果自负； 11、 术后并发心、脑、肺、肾及其他难以预料的意外，危及生命的可能。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告 知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服 务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权， 具体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术知情同意书 患者姓名: 性别： - 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，心脏骤停，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。 3 术后切口感染切口延期愈合，发热合并肺炎。 4 术后阴茎水肿，勃起痛 5 其他不可预知的情况 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押） 年 月 日 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、因阑尾坏疽、与重要血管粘连及变异等因素切不除的可能，术中可能出 现心脑及其他意外。 3 术后因切口感染切口延期愈合。 4 粘连较重，肠管损伤，肠瘘。 5 腹腔脓肿形成可能 6 术后粘连性肠梗阻，二次手术的可能。 7 阑尾残端炎 8 术中有放置引流可能，术中决定术式。 9 心、脑、肺、肾等并发症的可能。 10. 心脑肺肾并发症（心梗，脑梗，脑出血，重要器官栓塞等） ，危及生命 11. 其他难以预料的并发症，危及生命的可能。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告 知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服 务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权， 具体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，心脏骤停，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。 3 术后因切口感染，切口延期愈合或形成尿瘘，尿失禁，有第二次手术的可能。 4 术中失血，失血性休克、必要时输血，术中副损伤，造成输尿管等脏器的损伤，必要时行修 补术。 5. 心、脑、肺、肾等并发症的可能 6.术中有放置引流可能，术中决定术式。 7. 其他难以预料的并发症，危及生命的可能。 8.其他难以预料的情况（如下肢静脉栓塞） 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知 交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。 接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具 体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押） 年 月 日 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭。 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 2 术中失血过多休克、因阑尾坏疽、与重要血管粘连及变异等因素切不除的可能，术中可能出 现心脑及其他意外。 3 术后因切口感染切口延期愈合。 4 粘连较重，肠管损伤，肠瘘。 5 腹腔脓肿形成可能 6 术后粘连性肠梗阻，二次手术的可能。 7 阑尾残端炎 8 术中有放置引流可能，术中决定术式。 9 心、脑、肺、肾等并发症的可能。 10.患者因心脏病严重，术中可能出现生命危险（如心梗） 11. 心脑肺肾并发症（心梗，脑梗，脑出血，重要器官栓塞等） ，危及生命 12. 其他难以预料的并发症，危及生命的可能。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告 知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服 务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权， 具体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险如下： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多致失血性休克、危及生命； 3、因胆囊坏疽或感染所致与周围组织粘连重及胆道、血管变异等因素，解剖层次不清不能进 行腹腔镜手术，需转开腹胆囊切除，或上述原因造成总胆道损伤，致梗阻性黄疸，需二次手 术； 4、术中突发的心、脑、肺及其他意外，造成危及生命； 5、术后胆汁瘘，腹腔感染，腹腔脓肿形成，需二次手术； 6、术后因切口感染，延期愈合； 7、术后心脑肺肾并发症（心梗，脑梗，重要器官栓塞等）危及生命； 8、其他难以预料的意外情况。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，心脏骤停，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。 3 术后因切口感染，切口延期愈合 4 术后因卧床后活动减少可能形成下肢静脉血栓，或原有栓子因手术活动后造成相应位置栓塞 5.术后下肢肿胀，静脉回流障碍 6.因该患双下肢小腿有破溃处，术后有可能延期愈合或不愈合的可能。 7.其他难以预料的情况 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知 交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。 接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具 体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押） 年 月 日 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称：右腿外伤清创，肌腱缝合、创口引流术 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭。 2 创口感染，延期愈合，术中失血较多，失血性休克可能 3 术后肌腱粘连，二次断裂，再次手术 4. 其他不可知意外 告知者(签字) 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知 交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。 接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具 体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押） 年 月 日 手术治疗知情同意书 患者姓名: 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，心脏骤停，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。 3 患者因有心梗、脑梗，术中可能出现生命危险 4 术后因切口感染切口延期愈合 5 术中放置引流，术中决定术式 6.心脑肺肾并发症（心梗，脑梗，脑出血，重要器官栓塞等） ，危及生命 7. 其他难以预料的情况 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押） 年 月 日 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、因阑尾坏疽 、与重要血管粘连及变异等因素切不除的可能，或切除损 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 伤肠管，术后出现肠瘘的可能。 3 术后因切口感染切口延期愈合， 4.粘连性梗阻，腹腔脓肿形成可能，门静脉血栓静脉炎的可能，致第二次手术的可能。 5.阑尾残株炎。 6 阑尾变异或粘连重，术中改变术式的可能 5.患者因心脏病严重，术中可能出现生命危险 6.心脑肺肾并发症（心梗，脑梗，脑出血，重要器官栓塞等） ，危及生命 7. 其他难以预料的情况 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告 知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服 务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权， 具体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、因胆囊坏疽、与重要血管粘连及变异等因素切不除的可能，因粘连因素 解剖不清造成总胆道损伤，术中可能出现心脑及其他意外。 3 术后因切口感染切口延期愈合，粘连梗阻，胆汁瘘，梗阻性黄疸，腹腔脓肿形成可能，有第 二次手术的可能。 4 胆囊粘连过重，术中有中转手术可能。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、术中因瘤体与甲状旁腺喉返神经、喉上神经粘连造成损伤，术中可能出 现心脑及其他意外。 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 3 术后因切口感染切口延期愈合，可能出现声音嘶哑、呛咳、四肢抽搐，气管塌陷引起呼吸困 难需要气管切开的可能，血肿、复发的可能，有第二次手术的可能。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知 交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。 接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具 体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。 3 术后因切口感染切口延期愈合，骨髓炎，关节炎。 4 内固定物断裂，退钉，骨折再次移位，二次手术。 5。骨折不愈合，骨不连，畸形愈合。 6 术后功能练习差，右上肢功能活动受限。 7. 周围骨质骨折 8.术中副损伤：神经、血管损伤，引起相应的感觉及功能障碍 9.异物排斥反应。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知 交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。 接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具 体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断：桡骨骨折 拟行手术名称：骨折切开复位内固定术 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。 3 术后因切口感染切口延期愈合，骨髓炎，关节炎。 4 内固定物断裂，退钉，骨折再次移位，二次手术。 5。骨折不愈合，骨不连，畸形愈合。 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 6 左上肢功能活动受限。 7 异物排斥反应。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交 代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。 接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具 体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2 我理解任何所用药物都有可能产生副作用，包括恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚 至危至生命。 3 我理解此手术可能发生的危险。 1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等） ，危及生命 2）术中神经，血管副损伤。 3）术后感染，伤口不愈合，伤口瘢痕。 4）其它目前无法预计的风险和并发症 4 术后功能练习差，肿物可能复发，有不能一次性根除的可能 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交 代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。 接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具 体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，心脏骤停，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。 3 术中如发现疝内容物嵌顿坏死，有切除可能。 4 术后因切口感染红肿切口延期愈合 5 疝复发的可能，有第二次手术的可能 6 补片排斥反应。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知 交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。 接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具 体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押） 年 月 日 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2 我理解任何所用药物都有可能产生副作用，包括恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚 至危至生命。 3 我理解此手术可能发生的危险。 1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等） ，危及生命 2）术中神经，血管副损伤。 3）术后感染，伤口不愈合，伤口瘢痕。 4）其它目前无法预计的风险和并发症 4 术后功能练习差。 5 肿物可能复发。 告知者(签字) 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称：子宫次全切除术 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，药物过敏，呼吸和循环衰竭，休克抢救无效。 2 术中失血，失血性休克、必要时输血，术中副损伤，造成膀胱，输尿管直肠等脏器的损伤， 必要时行修补术。 3 术后肠粘连，梗阻，二次手术，切口感染，延期愈合，导致败血症等。 4 术后下肢静脉形成血栓，栓子脱落，形成脑梗塞，心梗，肾脏衰竭等危及生命。 5 行子宫次全切除术，术后多发宫颈肌瘤，宫颈癌可能。 6 术后离体组织需做病理，如恶性需再次手术。 7 如术中粘连较重，无法手术需转上级医院或请上级医生会诊。 8 其他意外。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断：子宫肌瘤 术后诊断：子宫肌瘤 拟行手术名称：子宫全切除术 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，药物过敏，呼吸和循环衰竭，休克抢救无效。 2 术中失血，失血性休克、必要时输血，术中副损伤，造成膀胱，输尿管直肠等脏器的损伤， 必要时行修补术。 3 术后肠粘连，梗阻，二次手术，切口感染，延期愈合，导致败血症等。 4 术后下肢静脉形成血栓，栓子脱落，形成脑梗塞，心梗，肾脏衰竭等危及生命。 5 行子宫全切易引起阴道残端瘘感染。 6 术后离体组织需做病理，如恶性需再次手术。 7 如术中粘连较重，无法手术需转上级医院或请上级医生会诊。 8 其他意外。 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断：子宫肌瘤 术后诊断：子宫肌瘤 拟行手术名称：子宫全切除术 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，药物过敏，呼吸和循环衰竭，休克抢救无效。 2 术中失血，失血性休克、必要时输血，术中副损伤，造成膀胱，输尿管直肠等脏器的损伤， 必要时行修补术。 3 术后肠粘连，梗阻，二次手术，切口感染，延期愈合，导致败血症等。 4 术后下肢静脉形成血栓，栓子脱落，形成脑梗塞，心梗，肾脏衰竭等危及生命。 5 行子宫全切易引起阴道残端瘘感染。 6 术后离体组织需做病理，如恶性需再次手术。 7 如术中粘连较重，无法手术需转上级医院或请上级医生会诊。 8 其他意外。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别：女 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，药物过敏，呼吸和循环衰竭，休克抢救无效。 2 术中失血，失血性休克、必要时输血，术中副损伤，造成膀胱，输尿管直肠等脏器的损伤， 必要时行修补术。 3 术后肠粘连，梗阻，二次手术，切口感染，延期愈合，导致败血症等。 4 术后下肢静脉形成血栓，栓子脱落，形成脑梗塞，心梗，肾脏衰竭等危及生命。 5 子宫肌腺症，子宫肌瘤，行子宫次全切除术，术后多发宫颈肌瘤，宫颈癌的可能，或行全切 术易损伤输尿管。 6 卵巢肿物切除术或肿物剥离术。附件切除术，癌变的可能。 7 术后离体组织需做病理，如恶性需再次手术。 8 如术中粘连较重，无法手术需转上级医院或请上级医生会诊。 9.术中粘连占位不能切除关腹或转入上级医院 10.放置引流管 11.其他意外。 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断：宫外孕 术后诊断：宫外孕 拟行手术名称：病灶切除术 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，药物过敏，呼吸和循环衰竭，休克抢救无效。 2 术中失血，失血性休克、必要时输血，术中副损伤，造成膀胱，输尿管直肠等脏器的损伤， 必要时行修补术。 3 术后肠粘连，梗阻，二次手术，切口感染，延期愈合，导致败血症等。 4 术后下肢静脉形成血栓，栓子脱落，形成脑梗塞，心梗，肾脏衰竭等危及生命。 5 卵巢、输卵管、妊娠部位病灶切除术。 6 粘连较重者（陈旧性宫外孕）需手术剥离。 7 异位妊娠，孕囊植入其他脏器需做探查术。 8 术后离体组织需做病理，如恶性需再次手术。 9 如术中粘连较重，无法手术需转上级医院或请上级医生会诊。 10 异位妊娠易引起内膜异位症 11 其他意外。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 术后诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，药物过敏，呼吸和循环衰竭，休克抢救无效。 2 术中失血，失血性休克、必要时输血，术中副损伤，造成膀胱，输尿管直肠等脏器的损伤， 必要时行修补术。 3 术后肠粘连，梗阻，二次手术，切口感染，延期愈合，导致败血症等。 4 术后下肢静脉形成血栓，栓子脱落，形成脑梗塞，心梗，肾脏衰竭等危及生命。 5 卵巢、输卵管、妊娠部位病灶切除术。 6 粘连较重者（陈旧性宫外孕）需手术剥离。 7 异位妊娠，孕囊植入其他脏器需做探查术。 8 术后离体组织需做病理，如恶性需再次手术。 9 如术中粘连较重，无法手术需转上级医院或请上级医生会诊。 10 异位妊娠易引起内膜异位症。 11 异位妊娠出血较重者放置引流。 12 其他意外。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 术后诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，药物过敏，呼吸和循环衰竭，休克抢救无效。 2 术中失血，失血性休克、必要时输血，术中副损伤，造成膀胱，输尿管直肠等脏器的损伤， 必要时行修补术。 3 术后肠粘连，梗阻，二次手术，切口感染，延期愈合，导致败血症等。 4 术后下肢静脉形成血栓，栓子脱落，形成脑梗塞，心梗，肾脏衰竭等危及生命。 5 肿物较大者需切除患侧附件。 6 粘连较重者需手术剥离。无法手术需转上级医院或请上级医生会诊. 7 行囊肿剥离术者可保留卵巢皮质。 8 卵巢囊肿术中发现浮水者，考虑有恶变呈度者，转入上级医院。 9 术后离体组织需做病理，如恶性需再次手术。 10 其他意外。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1. 宫颈锥切、环切术后 2 个月内结痂脱落，局部有出血。 2. 宫颈重度糜烂，患者必要时需二次手术。 3. 宫颈糜烂术后不严格执行注意事项易流血、感染、复发。 4. 宫颈术后易引起宫颈管狭窄、粘连。 5. 阴道流血多者来院治疗。 6. 其他无法预知的意外。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交 代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。 接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具 体委托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 7. 宫颈锥切、环切术后 2 个月内结痂脱落，局部有出血。 8. 宫颈重度糜烂，患者必要时需二次手术。 9. 宫颈糜烂术后不严格执行注意事项易流血、感染、复发。 10. 宫颈术后易引起宫颈管狭窄、粘连。 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 向家属交待病情记录 姓 名： 年 龄： 病历号： 病 房： 床 号： 诊 断： 向家属交待病情内容（包括可能发生情况）： 该患今日术后第 4，一般状态良好，无头晕、头痛、视力模糊等症状，手臂、 双下肢、颜面无浮肿、无发冷、发热，家属坚决要求出院，经请示上级医师批准 后给予办理出院，并将出院后可能出现危险及不良后果如（血压升高产后子痫 发热产褥感染切口感染延期愈合发热败血症等）已向家属交代清楚， 家属表示理解无怨，并签字表示坚决出院，出院后出现一切不良后果自负。 家属意见： 家属与病员关系： 签 名： 交代病情医师签字： 年 月 日 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、其他血管、神经损伤的可能，术中可能出现心脑及其他意 外。 3 术后切口感染不愈合或延期愈合。 4 术中决定术式，术后送病理，如恶性需二次手术。 5 其他难以预料的情况及意外。 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 通 榆 县 红 十 字 医 院 姓名： 住院号： 手术治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称：刮宫术 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1. 麻醉意外，呼吸循环衰竭。 2. 息肉流血、再生、二次手术可能 3. 贫血引起凝血功能障碍DIC 4. 子宫收缩乏力、阴道反复流血 5. 子宫穿孔，漏刮 6. 综合反应（心动过缓、心率紊乱、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、呕吐、头晕、胸闷、 严重可发生晕厥甚至抽搐） 7. 宫颈管或宫腔粘连（致月经失调、周期性腹痛、续发不育或反复流产，或早产滋养细胞疾 病） 8. 远期并发症（子宫内膜异位症、慢性盆腔炎） 告知者(签字) 年 月 日 患方意见： 手术中可能出现的危险，并发症等情况 医师已向患者本人（患方家属）告知交代， 患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受 手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委 托见患者知情同意权授权委托书 患者签字或画押： 年 月 日 （代理人签字或画押 年 月 日） 手术治疗知情同意书 患者姓名: 性别： 年龄： 住院号： 病房号： 病床号： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况： 1 麻醉意外，心脏骤停，呼吸和循环衰竭。 2 术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。 3 术后因切口感染切口延期愈合或形成尿瘘，尿失禁，有第二次手术的可能。 4 术中失血，失血性休克、必要时输血，