手卫生持续质量改进报告

院感持续质量报告本 项 目 手卫生依从性 部 门 院感科 负 责 人 * 启用时间 2011.04.01 2011 年制 *医院医院持续质量改进记录表 2011 年度护理部 4-6 月手卫生依从性 异常改善措施单 编号：201101 1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性85% 3.检测结果：1 月手卫生依从性 43.8% 4.问题叙述： 1) 护理病人之前及后未洗手 ； 2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3) 脱手套后未洗手； 4) 护理不同病人后未洗手。 5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6.是否展开调查与改进：展开 PDCA 调查与改进 偶发性异常 不需调查 计划（Plan） 1. 规范执行医院手卫生作业流 程 2. 时间：2011-2-1 至 2011-3- 30 实施(Do) 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1 2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐 洗手液、擦手纸(2.12.15) 3. 每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.222.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1 3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题 所在，全科知晓并整改(2.153.30) 总结、再优化（Action） 1. 手卫生依从性有所提高 2. 手卫生培训规范化，作为每 年新护士培训课程。 检查（Check） 手卫生相关知识理论考试：平均分 94 分 手卫生操作考：平均成绩 93 分 手卫生检查评价： 3 月份手卫生依从性 89.5% 一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后 未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长：何有才 成员：姜小红 郑水英戴奕仙 吴丽琴 陈琴芳 四、改进前现场调研 对 2011 年 1 月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注： 项目 时间 总检查 数 护理病 人之前 及后未 洗手 无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范 脱手 套后 未洗 手 护理不同 病人 后未洗手 不 合 格 数 合格率 合格率 平均值 第一周 35 8 4 2 6 20 42,86% 第二周 28 2 3 1 4 10 64.2% 第三周 20 1 4 1 3 9 55% 第四周 16 0 2 2 3 7 56.2 % 43.85% 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 手卫生依从性 差 方法 制度 环境人员 护士长监控 欠有力, 管理上不够重视， 全员手卫生氛围 不足 洗手设施不完 善 手卫生教育培训不 足 手卫生用品取得欠方 便 护理人员配备 不足 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯 六、改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.12.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.222.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改 (2.153.30) 八、改进后效果 对 2011 年 2 月 1 日至 3 月 30 日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计 如下： 1.2011 年 2 月至 3 月护士手卫生情况统计表 项目 时间 总检查 数 护理病 人之前 及后未 洗手 无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范 脱手 套后 未洗 手 护理不同 病人 后未洗手 不 合 格 数 合格率 合格率 平均值 第一周 22 0 0 0 2 2 90.9% 第二周 16 0 1 0 1 2 87.5% 第三周 28 0 1 0 2 3 89.3% 第四周 30 0 0 0 3 3 90% 89.5 % 2. 手卫生相关知识理论考试成绩： 名 单 吴 丽 琴 陈 琴 芳 戴 奕 仙 姜 小 红 朱 利 园 毛 良 军 徐 小 红 姜 方 军 祝 玲 玲 余 三 英 余 含 丹 姜 媛 媛 毛 魁 王 娉 娉 姜 芝 倩 郑 水 英 平 均 均 分 成 97 分 95 分 95 分 93 分 94 分 93 分 92 分 94 分 91 分 92 分 93 分 90 分 91 分 93 分 97 分 98 分 94 分 绩 3. 手卫生操作考试成绩： 名 单 吴 丽 琴 陈 琴 芳 戴 奕 仙 姜 小 红 朱 利 园 毛 良 军 徐 小 红 姜 方 军 祝 玲 玲 余 三 英 余 含 丹 姜 媛 媛 毛 魁 王 娉 娉 姜 芝 倩 郑 水 英 平 均 均 分 成 绩 94 分 92 分 90 分 94 分 92 分 95 分 91 分 93 分 98 分 9 0 分 91 分 90 分 92 分 94 分 95 分 98 分 93 分 4. 手卫生依从性持续质量改进前后 合 格 率 85.00%86.00% 87.00%88.00% 89.00%90.00% 91.00%92.00% 第 一 周 第 二 周 第