慢性病预防控制项目服务包

八、慢性病预防控制项目服务包 服务项目（二十三）：高血压患者社区健康管理服务 1、服务对象 辖区常住 35 岁及以上原发性高血压患者。 2、服务内容 （1）高血压筛查和行为干预 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到 社区卫生服务机构、镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好 记录。 对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg 的居民在去除可能引起血 压 升高的因素后预约其 复查，非同日 3 次血压高于正常值的，建议转诊到上级医院 确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者 纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，应及 时转诊。 对工作中发现的高血压高危人群进行有针对性的健 康教育，指导其每半年至少测量 1 次血压，并进行生活方式 指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。 （2）高血压患者社区健康管理 建立健康档案：对明确诊断的高血压患者按照规定要 求建立健康档案。 随访干预：将高血压患者纳入规范管理，建立随访登 记表每年至少面对面随访 4 次，监测血压变化。如病情有变 化，应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下： 一是测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 180mmHg 和（或）舒 张压110mmHg ；意 识改变、剧烈头痛 或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平 卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之 一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在 2 周内主动随访转诊情况。若不需紧 急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 二是测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 三是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患 者症状和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、 饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药 等情况的基础上，进行生活方式和健康状况评估，与患者一 起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时 详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。 四是根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评 估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时 间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 和（或）舒 张压90mmHg，或出 现药物不良反应的患者， 结合其服药依 从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压 药物，2 周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不 良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的 患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 （3）健康检查：在高血压患者知情选择的情况下，每年为 患者进行 1 次健康检查。可预约患者到社区卫生服务机构、 镇卫生院健康检查，对行动不便、卧床居民可提供预约上门 健康检查。主要要求如下： 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力 和活动能力的一般检查。 辅助检查：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼 底和心电图检查。鼓励有条件的区（县级市）以及社区卫生服 务中心和镇卫生院适当增加检验项目。 据实完整填写居民健康档案中的健康体检表。 3.考核指标和工作目标 （1）35 岁及以上居民首诊测压率=年内35 岁首诊测压 人数/ 年内辖区内35 岁首诊总人数100。目标：95%。 （2）高血压患者建档率=年内已建档的高血压人数/ 年内 辖区内高血压患病总人数100。目标 ：2012 年70% ，2013 年80%，2014 年及以后 95%。（注：辖区高血压患病总人数估 算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率，根据社区卫生 诊断报告中高血压患病率指标） 。 （3）高血压患者健康检查率=年内接受健康检查的高血 压人数/年内辖区已建档的高血压患者人数100 。目标： 2012 年70%，2013 年80% ，2014 年及以后 90%。 （4）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压 患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 。目标： 90%。 （5）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数100。目标：2012 年50% ，2013 年及 以后60%。 服务项目（二十四）：2 型糖尿病患者社区健康管理服务 1、服务对象 辖区常住 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。 2、服务内容 （1）型糖尿病筛查和行为干预 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到 社区卫生服务中心、镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查， 并做好记录。 对发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康 教育，指导其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时 血糖，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保 健管理。 （2）型糖尿病患者社区健康管理 建立健康档案：对明确诊断的型糖尿病患者按照规 定要求建立健康档案。 随访干预：将型糖尿病患者纳入规范管理，每年至 少面对面随访 4 次，随访完成后应完整填写随访登记本，监 测血糖和血压变化。如病情有变化，应根据情况酌情增加随 访次数。主要要求如下： 一是测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状， 如出现血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L；收缩压 180mmHg 和/或舒张压110mmHg ；有意 识改变、呼气有烂 苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多 尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟 心率超过 100 次/分 钟）；体温超过 39 度或有其他的突发异常 情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常 等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理 后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在 2 周内主动随访转诊情 况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 二是测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏 动。 三是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患 者症状和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、 饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药 等情况的基础上，进行生活方式和健康状况评估，与患者一 起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时 详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。 四是根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分 类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物 不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约 进行下一次随访；对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹 血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖 药物，2 周时随访；对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情 况。 （3）健康检查：在糖尿病患者知情选择的情况下，每年为 患者进行 1 次健康检查。可预约患者到社区卫生服务机构和 镇卫生院健康检查，对行动不便、卧床居民可提供预约上门 健康检查。主要要求如下： 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、 视力、听力、足背动脉搏动检查和活动能力的一般检查。 辅助检查：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼 底和心电图检查。鼓励有条件的区（县级市）以及社区卫生服 务中心和镇卫生院适当增加检验项目。 据实完整填写居民健康档案中的健康体检表。 3.考核指标和工作目标 （1）2 型糖尿病患者建档率=年内已登记建档的 2 型糖尿 病人数/年内辖区内 2 型糖尿病患病总人数100 。目标： 2012 年70%，2013 年80% ，2014 年及以后 95%。（注：辖区 2 型糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人总数成年人 2型糖尿病患病率， 按照社区卫生诊断报告中 2型糖尿病患病率指标） 。 （2）糖尿病患者健康检查率=年内已接受健康检查的糖 尿病患者人数/年内 辖区已登记建档的糖尿病患者总人数 100。目标：2012 年70% ，2013 年 80%，2014 年及以后 90%。 （3）2 型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行 2 型 糖尿病患者管理的人数/年内管理 2 型糖尿病患者人数 100。目 标：90%。 （4）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/ 已管理的 2 型糖尿病人数100。目标 ：目标：2012 年 45%，2013 年及以后 50%。 服务项目（二十五）：慢性病防治项目信息管理 1、服务对象 辖区诊断明确的高血压、2 型糖尿病患者。 2、服务内容 按要求设立和填写高血压、2 型糖尿病管理工作基本台 帐、表卡，整理上报有关高血压、2 型糖尿病信息报表。 3、考核指标和工作目标 （1）统计数据准确，各种登记台账，统计报表数据准确可 信，无弄虚作假。目标：100% （2）报告及时，按要求及时上报各类信息。上报信息包括 辖区人口情况，35 岁及以上居民首诊测压率，高血压（糖尿 病）患者登记建档率、高血压（糖尿病）患者健康检查率、高血 压（糖尿病）患者规范管理率、管理人群血压（血糖）控制率等 相关统计报表。 服务项目（二十六）：慢性病防治项目健康教育 1、服务对象 辖区常住居民。 2、服务内容 （1）全人群和高危人群的健康教育，在社区内利用讲座、 宣传栏和宣传资料以及高血压日、糖尿病日等开展多种形式 的群体慢性病预防健康教育，并将健康教育结合在日