康复医疗文书要求及质控标准

康 复 科 医 疗 文 书 书 写 要 求 1.纳 入 本 要 求 进 行 质 控 管 理 的 医 疗 文 书 ， 是 指 在 我 院 进 行 康 复 医 学 诊 疗 活 动 过 程 中 所 形 成 的 所 有 记 录 ， 包 括 文 字 、 符 号 、 图 表 、 影 像 等 资 料 。 2.本 要 求 依 据 病 历 书 写 规 范 、 执 业 医 师 法 、 医 疗 事 故 处 理 条 例 、 综 合 医 院 康 复 医 学 科 建 设 指 南 、 康 复 技 术 指 导 规 范 等 法 律 法 规 和 政 策 文 件 ， 并 结 合 我 院 康 复 医 学 开 展 情 况 制 定 而 成 。 3.康 复 医 疗 相 关 文 书 的 基 本 要 求 ： 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 、 符 合 康 复 医 学 专 业 特 点 、 体 现 我 院 康 复 医 学 诊 疗 技 术 水 平 。 4.本 要 求 涉 及 的 医 疗 文 本 包 括 ： 门 诊 病 历 及 处 方 ； 住 院 患 者 相 关 入 院 记 录 、 病 程 记 录 、 护 理 医 疗 文 书 、 医 患 沟 通 记 录 、 病 历 讨 论 记 录 、 医 嘱 单 、 检 查 申 请 单 与 报 告 单 、 相 关 出 院 记 录 等 病 历 书 写 规 范 中 规 定 的 医 疗 文 书 。 康 复 专 业 专 科 附 件 如 康 复 专 业 评 定 （ 包 括 初 期 、 中 期 、 末 期 评 定 ） 与 日 常 康 复 治 疗 记 录 、 康 复 护 理 记 录 、 康 复 治 疗 特 殊 治 疗 项 目 知 情 同 意 文 书 等 同 时 纳 入 本 要 求 管 理 ， 作 为 我 科 痕 迹 记 录 由 质 控 管 理 员 检 查 、 评 价 、 建 档 收 集 。 5.规 范 康 复 相 关 医 疗 文 书 的 目 的 ， 在 于 真 实 记 录 康 复 医 疗 全 过 程 ， 加 强 医 疗 质 量 管 理 ， 促 进 本 专 科 专 业 特 色 发 展 。 6.相 关 医 疗 文 书 一 般 采 用 临 床 医 学 模 式 书 写 。 在 书 写 过 程 中 应 充 分 反 映 康 复 医 学 的 特 点 ， 围 绕 患 者 的 功 能 状 况 运 用 康 复 医 学 专 业 术 语 进 行 记 录 。 7.在 为 每 一 位 患 者 提 供 康 复 医 疗 服 务 期 间 ， 康 复 医 师 均 需 进 行 相 关 医 疗 文 书 记 录 ， 标 准 与 要 求 参 照 病 历 书 写 规 范 并 体 现 康 复 专 业 特 色 ， 由 科 室 质 控 小 组 依 据 病 案 管 理 相 关 规 定 进 行 质 量 控 制 。 8.我 院 康 复 医 疗 科 有 统 一 规 范 的 康 复 治 疗 评 定 记 录 表 。 在 为 每 一 位 患 者 提 供 康 复 医 疗 服 务 期 间 ， 康 复 治 疗 师 要 根 据 开 展 的 康 复 治 疗 服 务 项 目 （ 如 PT、 OT、 ST 等 ） 进 行 相 关 专 业 评 定 ， 评 定 结 果 均 需 有 文 字 记 录 ； 康 复 治 疗 记 录 同 时 由 责 任 治 疗 师 按 照 病 程 进 行 书 写 。 书 写 标 准 参 见 康 复 治 疗 记 录 规 范 与 康 复 治 疗 效 果 评 定 标 准 。 主 管 治 疗 师 与 科 主 任 负 责 定 期 检 查 相 关 文 书 书 写 质 量 ， 科 室 质 控 小 组 定 期 对 相 关 文 书 进 行 质 量 评 价 与 反 馈 。 9.康 复 医 疗 文 书 的 质 量 由 我 康 复 医 疗 科 质 量 控 制 与 管 理 小 组 对 进 行 质 控 管 理 ， 并 将 相 关 要 求 医 疗 文 书 提 交 病 案 管 理 科 。 康 复 专 业 评 定 与 治 疗 记 录 由 该 科 质 控 小 组 统 一 归 档 。 10.定 期 组 织 医 疗 文 书 书 写 培 训 及 考 核 ， 由 三 级 医 师 、 护 士 长 、 主 管 治 疗 师 负 责 考 核 。 未 通 过 考 核 者 不 得 继 续 进 行 诊 疗 活 动 。 康 复 科 医 疗 文 书 书 写 质 控 标 准 项目 标 准 分 评分标准 评分证明 病历 首页 2 各项目填写完整、正确、规范 有一处不符合要求扣 0.5 分，药敏不填扣 1 分 一 般 项 目 1 一般项目齐全、填写正确 a 姓名、年龄、性别、 地址四项中有一项缺或 错写，扣 1 分。 b 其他项目有缺或错写 扣 0.5 分。 主 诉 2 主要症状或体征简明，不超过 20 个字。 一般不用诊断名称。病理确诊再入院 除外。 a如用体征代主诉， 而在病史中发现有症状 的扣 1 分。 b 无近况描述扣 0.5 分。 c. 时间不准确扣 0.5 分。 现 病 史 12 1）起病时间与诱因。（ 1 分） 2）主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述；伴随病情，症状 与体 征描述。（5 分） 3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 （1 分） 4）疾病发展情况，入院前诊治经过。 （3 分） 5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。 （0.5 分） 6） 记录与本病虽无紧密关系，但需 同时治疗的疾病。（1.5 分） a时间不准，无诱因 各扣 1 分。b部位、 时间、性质、程度及伴 随病情不明确各扣 1 分。 c疾病发展情况未描 述扣 1.5 分。 d入院前曾就诊如诊 断无记录扣 0.5 分，治 疗未具体记录扣 1 分。 确未诊治不扣分。 e同治病应有主要病 情与治疗，太简单扣 0.51.0 分 入 院 记 录 既 往 史 3 1）既往一般健康情况、心、脑血管、 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 （1.5 分） 2）手术、外伤史，重要传染病史，输 a重要脏器疾病史如 不具体扣 0.51.0 分。 b 药物过敏史缺，扣 血史。（1.5 分） 3） 药物过敏史必问。 2 分；与首页不一致， 扣 1 分。 c 手术史、传染病史、 输血史缺一项扣 0.5 分。 个 人 史 2 1）个人史。（ 1 分） 2）婚育史：婚姻、月经、生育史。 （1 分） a个人史是有关的生 活习惯、嗜好和职业、 地方病接触史及冶游史。 b婚育史不全扣 0.5 分，三项中缺一项扣 0.5 分。 家 族 史 1 1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史。 2）直系家族成员的健康、疾病及死亡 情况。 a如系遗传疾病，病 史询问少于三代家族成 员，扣 0.5 分。b 家 族中有死亡者，死因未 描述扣 0.5 分，父母必 问，如未记扣 0.5 分， （年久确实不明者不扣 分）。 体 格 检 查 9 1）项目填写完整、正确（2 分） 2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目 充分。（3 分） 3）专科检查情况全面、正确、（4 分） a 头颅四肢及神经系统 检查如缺扣 2 分。 b 体表、腹肿块应图示， 缺扣 0.5 分 c 肿瘤或诊断需鉴别者 应查相关区域淋巴结， 缺相关区域扣 1 分 d 专科检查不全面酌情 扣 1-2 分，应有的鉴别 诊断体征不全或未记扣 1.5-3 分。 诊 断 3 1）有辅助检查（实验室、影像学、内 镜等）结果（1 分） 2）初步诊断合理、主次分明、全面。 （1 分） 3）有医师签名并注明日期。（1 分） a 辅助包括实验室、影 像学、特殊检查，据病 种不同而定。 b 主要诊断以症状、体 征待查代替诊断，扣 2 分 c 非执业医师写入院记 录，无执业医师修正、 签名的超扣 10 分。 首 次 病 程 记 录 5 1）入院病史、体检及辅助检查归纳重 点突出，逻辑性强。（1 分） 2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1 分） 3）诊断、诊疗计划具体明确（2 分） 4）首次病程记录患者入院 8h 内完成。 （1 分） 5）必须由执业医师书写。 a 如书写内容与住院志 有严重不一致者扣 2 分 b 非执业医师书写，此 项不得分，扣 5 分 c 单纯外（烧）伤、骨 折，有病理结果、生理 妊娠及同病一年内再次 入院者，可免写鉴别诊 断 d 诊疗计划不全或不具 体扣 1 分 病 程 记 录 上 级 医 师 查 房 6 1）主管医生对新病人、危重、疑难病 人、抢救病人及时查房。（2 分） 2）主治医生首次查房于患者入院 48 小时内完成。（1 分） 3)每周必须有一次副高以上医生（或 科主任）查房（1 分） 4）查房诊疗意见明确、具体，副高以 上医生查房应有诊治分析（尤其首次） ，诊断未明应有鉴别分析、处理方案 （2 分） a 对危重疑难及抢救病 人的查房记录须注明时、 分，违者扣 1 分 b 上级医师查房记录未 标示或未签名各扣 0.5 分，扣至 1.5 分止 c 副高以上查房无诊治 分析扣 1 分，不明确或 太简单扣 0.5 分 d 上级医师签字如为他 人冒签，发现一处超扣 5 分 e 危重患者缺上级医生 查房记录或请示、汇报 记录，超扣 10 分 f 疑难患者缺上级医生 查房、科室讨论记