建湖县职工医疗保险暂行办法

建政发2009 113 号 建湖县人民政府 关于印发建湖县职工医疗保险 暂行办法的通知 各镇人民政府，县开发区管委会，县各委办局，县各直属单位： 现将建湖县职工医疗保险暂行办法印发给你们，希认真贯彻执行。 建湖县人民政府 二九年十一月二十九日 建湖县职工医疗保险暂行办法 第一章 总 则 第一条 为建立健全适应经济社会发展的医疗保险制度，切实保障职工基本医疗需求，促 进经济社会和谐发展，根据相关法律、法规和政策规定，结合我县实际，制定本办法。 第二条 职工医疗保险建立以基本医疗保险为基础，大额补充医疗保险、公务员医疗补助 和企业补充医疗保险相结合的多层次社会医疗保险制度。鼓励用人单位和个人在参加职工 医疗保险的基础上参加商业健康保险。 第三条 职工医疗保险水平坚持与当地经济社会发展水平相适应；医疗保险基金筹集坚持 用人单位、个人和财政合理分担；医疗保险基金运营坚持以收定支，实现基金收支基本平 衡；医疗保险待遇补偿坚持公平和效率相结合,权利和义务相对应。 第二章 参保范围与对象 第四条 本县行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单 位、个体工商户等（以下简称用人单位） ，应当依法参加统帐结合的职工基本医疗保险。 用人单位的在职职工、个体工商户雇工和符合国家、省、市、县文件规定的退休人员（以 下简称参保人员） ，应当依法参加统帐结合的职工基本医疗保险。灵活就业等从业人员可以 参加职工基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员可以转入职工基本医疗保险。 已改制或破产的原国有、集体企业未重新就业的职工可灵活选择参加职工基本医疗保险、 住院基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。 部、省属和外地驻湖单位按照属地管理原则参加本县职工基本医疗保险。 第五条 在本县办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员，可以参加职工基本医疗保险。 第六条 经县以上人民政府认定，且无力按照统帐结合模式参加职工基本医疗保险的困难 企业，可以先参加住院基本医疗保险，生产经营恢复正常后，转入统帐结合的基本医疗保 险。 第七条 参加职工基本医疗保险的用人单位和参保人员均应参加大额补充医疗保险。 第八条 符合中华人民共和国公务员法规定的国家公务员，经批准参照中华人民共 和国公务员法管理的事业单位工作人员和退休人员，财政全额拨款的事业单位工作人员 和退休人员纳入公务员医疗补助实施范围。其他事业单位也可以参加公务员医疗补助。 第九条 参加职工基本医疗保险的企业，以及未参加公务员医疗补助的其他用人单位，可 以为本单位职工和退休人员建立企业补充医疗保险。 第三章 医疗保险基金的筹集 第十条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照全部在职职工工 资总额的 8%缴纳，在职职工按本人缴费工资的 2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代 扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工基本医疗保险规定的缴费基数 10%缴纳。 第十一条 住院基本医疗保险缴费基数按照上年在岗职工平均工资的 60%确定，缴费比例 为 4.5%，可以采取企业自筹、个人缴费、主管部门调剂和财政补助等办法筹集。 第十二条 企业破产或改制时必须按有关规定剥离退休人员医疗保险费。 对于距法定退休年龄 7 年内的原国有、集体企业改制或破产后未参保的或中断参保的困难 职工，可调减补缴 1997 年以来未参保或中断参保期间的医疗保险统筹基金的 50%。 第十三条 职工基本医疗保险缴费基数及其上下限由县劳动和社会保障局根据有关规定确 定并公布。 第十四条 用人单位和个人参保缴纳的基本医疗保险费除划入个人医疗帐户以外的部分， 建立医疗保险统筹基金。医疗保险统筹基金与个人医疗帐户基金分开运作、分别管理。 第十五条 参保单位退休人员比例高于参保人员 25%的，超过的人数以本单位职工平均工 资作为缴费基数，按 10%比例缴纳基本医疗保险费。 第十六条 大额补充医疗保险基金由用人单位缴纳、基本医疗保险个人医疗帐户划转、统筹 基金提取三部分组成，其中单位缴纳和个人划转部分分别为每人每月 6 元（无单位的参保 人员均由个人缴纳） ，医疗保险统筹基金提取部分为 10%。大额补充医疗保险基金实行独立 核算，专项管理。 第十七条 公务员医疗补助基金由用人单位按照工作人员上年度工资总额的 2%（含用人单 位缴纳的大额补充医疗保险基金）缴纳。镇属公务员的医疗补助基金由县财政统一代扣代 缴。 第十八条 用人单位缴纳医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政拨款的事业单位、 社会团体列入财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道列支；企业在税前列 支。参保人员缴纳的医疗保险费不计征个人所得税。 第十九条 企业补充医疗保险基金筹资比例在单位职工上年度工资总额的 4%以内的部分在 税前列支。 第二十条 用人单位缴纳的职工基本医疗保险、大额补充医疗保险和公务员医疗补助费用， 按月由地税部门征收。灵活就业人员按规定时间到指定地点缴纳下年度的医疗保险费。 第二十一条 用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳职工医疗保险费。用人单位 应定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。医疗保险经办机 构免费为用人单位、参保人员个人提供缴费情况及个人医疗帐户查询等服务。 第二十二条 职工医疗保险费不得减免。用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险 费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起， 按日加收 2滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。 第二十三条 用人单位或个人未按规定缴纳医疗保险费的，从次月起暂停享受医疗保险待 遇，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位或个人承担。续保时，应缴未缴期间的医疗保 险费由用人单位或个人按规定标准补缴。 第二十四条 参保人员因退休、调动、死亡或与单位解除、终止劳动合同等情况，须及时 凭有关证明到医疗保险经办机构办理医疗保险关系变更或终止等手续。 第四章 缴费年限 第二十五条 参加医疗保险人员达到法定退休年龄退休后，享受退休人员的基本医疗保险 待遇必须同时具备以下条件：退休时最低缴费年限男满 30 年、女满 25 年（特殊工种的男 满 25 年、女满 20 年） ，实际缴费年限满 10 年。缴费年限包括 1996 年 12 月 31 日之前按 国家规定计算的工龄视同缴费年限。参加住院基本医疗保险的缴费年限，计算实际缴费年 限。 第二十六条 参保人员连续参加基本医疗保险，退休时最低缴费年限男不满 30 年、女不满 25 年（特殊工种的男不满 25 年、女不满 20 年） ，或实际缴费年限不满 10 年的，都应予补 足；1997 年以来未参保或中断参保的，最低缴费年限或实际缴费年限不足的，按办理补缴 手续时上年度在岗职工社会平均工资和缴费比例以及需要补缴的年限予以补足。 第二十七条 因病或非因工负伤，经县级以上劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力按 月领取生活费的人员，应按规定缴费基数和比例继续缴纳医疗保险费用，待男年满 50 周岁、 女年满 45 周岁时，享受退休人员的基本医疗保险待遇。 第二十八条 医疗保险实行连续参保缴费时间与统筹支付待遇限额挂钩政策。参保人员参 保时间不满 6 个月的，医疗保险统筹基金不予支付；连续参保时间满 6 个月不满 1 年的， 医疗费用报销不超过 1 万元；连续参保时间满 1 年不满 2 年的，不超过 2 万元；连续参保 时间满 2 年以上的，享受基本医疗保险正常待遇。连续参保时间满 1 年的享受大额补充医 疗保险待遇。 第二十九条 用人单位和参保人员中断或未足额缴费，超过 6 个月以上的，在按规定补缴 后，视同首次参保，执行统筹支付待遇挂钩政策，缴费年限合并计算。 第三十条 参保人员工作流动时，医疗保险个人医疗帐户余额实行清算转移，实际缴费年 限接续计算。 第三十一条 参加城镇居民基本医疗保险人员符合职工基本医疗保险参保条件，要求转入 职工基本医疗保险的，应补缴其参加城镇居民基本医疗保险与职工基本医疗保险费差额， 其城镇居民基本医疗保险缴费年限，合并计入职工基本医疗保险缴费年限。新转入的职工 基本医疗保险参保人员 6 个月内仍可享受城镇居民基本医疗保险统筹支付待遇。 第五章 医疗保险待遇 第一节 基本医疗保险 第三十二条 职工基本医疗保险封顶线为 5 万元。 第三十三条 职工基本医疗保险建立参保人员个人医疗帐户，个人医疗帐户基金主要用于 参保人员的门诊医疗费用。 个人医疗帐户根据参保人员的年龄确定不同的划入比例：35 周岁及其以下者，按本人缴费 工资的 4%划入；36 周岁至 45 周岁者，按本人缴费工资的 5%划入；46 周岁及其以上者， 按本人缴费工资的 6%划入；退休人员按本人上年度退休金的 7%划入。 个人医疗帐户结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。个人医疗帐户结余超 过 600 元以上部分，可以为本人及其父母、配偶、子女等直系亲属缴纳医疗保险费（为本 人缴费的必须是以个人缴费形式参保的人员） ，也可抵冲职工本人住院起付段和个人承担部 分费用。 第三十四条 医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗 项目和服务设施范围的住院医疗费用。 （一）根据医院等级确定参保人员每次住院费用结算起付标准。起付标准以下（含起付标 准）的医疗费用，由个人自负。转县外诊治的首次住院起付线为 600 元，以后每次均为 500 元；在县内二级医院首次住院为 300 元，以后每次均为 200 元；在县内一级医院首次 住院为 200 元，以后每次均为 100 元。 （二）起付标准以上部分，实行住院医疗费用年度累计分段报销的办法。起付标准至 5000 元（含 5000 元）的部分在职职工（含灵活就业人员）报销 80%，个人负担 20%；5000 元 至 1 万元（含 1 万元）的部分报销 85%，个人负担 15%； 1 万元至 5 万元（含 5 万元）的 部分报销 90%，个人负担 10%。退休人员个人负担比例为在职职工的一半。5 万元以上的 部分按大额补充医疗保险政策补偿。 第三十五条 住院基本医疗保险是职工基本医疗保险的一种过渡形式，仅缴纳医疗保险统 筹部分费用，不划入个人医疗帐户，享受职工基本医疗保险住院补偿待遇。 第三十六条 城镇职工基本医疗保险参保人员患病诊治使用乙类药品及乙类诊疗项目个人须 先自付一定比例。 乙类药品个人先自负比例为： 539 种乙类药品个人先自负比例为 5%； 352 种乙类药品个人先自负比例为 10%； 82 种乙类药品个人先自负比例为 15%。 乙类诊疗项目个人先自负比例为： 73 种乙类诊疗项目个人先自负比例为 5%； 14 种乙类诊疗项目个人先自负比例为 10%； 25 种乙类诊疗项目个人先自负比例为 15%。 第二节 大额补充医疗保险 第三十七条 大额补充医疗保险的支付范围主要包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项 目和服务设施范围的大病、慢性病患者的门诊医疗费用，住院医疗费用超过 5 万元的部分， 以及符合报销范围的特殊诊疗费用和特殊材料费用。 第三十八条 患恶性肿瘤、肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等疾病的 参保人员门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，进入大额补充医疗保险报销；患高血压病 （、期） 、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病和肺气肿（慢性支气管炎） 、类风湿 病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞） ，帕金森病、系统性红斑狼疮等疾病的参保人员门诊医疗 费用，个人医疗帐户用完后，先负担 500 元，再进入大额补充医疗保险报销。其中，在二 级以上医院就诊的，报销 80%，个人负担 20%；在一级医院或定点社区卫生服务站就诊的， 报销 90%，个人负担 10%。同时，对高血压病（、期） 、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、 肺心病和肺气肿（慢性支气管炎） 、类风湿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞） ，帕金森病、 系统性红斑狼疮等慢性病患者的门诊医疗费用，实行限额报销，在职人员全年不超过 800 元，退休人员全年不超过 1300 元。 患慢性肾功能衰竭的参保人员进行血液透析（含腹膜透析）治疗的费用，4 万元（含 4 万 元）以内的大额补充医疗保险基金报销 90%，个人负担 10%；超出部分大额补充医疗保险 基金不再负担。 第三十九条 住院医疗费用在 5 万元以上的部分，大额补充医疗保险报销的具体标准为： 5 万元至 10 万元（含 10 万元）的部分大额补充医疗保险基金报销 80%，个人负担 20%；10 万至 20 万元（含 20 万元）的部分大额补充医疗保险基金报销 90%，个人负担 10%。 第四十条 参保人员安装人工器官（人工晶状体、心脏起博器、人工股骨头等）特殊材料 费用，符合建湖县基本医疗保险医用特殊材料支付范围和标准的，进入大额补充医疗 保险基金报销。其中：200 元至 3000 元（含 3000 元）的部分报销 90%，个人负担 10%；3000 元至 1 万元（含 1 万元）的部分报销 85%，个人负担 15%；1 万元至 3 万（含 3 万元）的部分报销 80%，个人负担 20%；3 万元以上部分报销 60%，个人负担 40%。 第三节 公务员医疗补助和企业补充医疗保险 第四十一条 公务员医疗补助基金主要用于补助大额门诊医疗费用支出和住院医疗费用个 人负担部分，以及工伤、生育医疗费等支出。 第四十二条 参加公务员医疗补助的人员当年内发生符合基本医疗保险用药、诊疗范围和 医疗服务设施标准的住院医疗费用累计在 5 万元以下的个人自负部分补助 60%；住院医疗 费用累计在 5 万元至 10 万元的个人自负部分补助 70%；住院医疗费用累计在 10 万元至 20 万元的个人自负部分补助 80%。个人自负的费用不含住院起付线、转外地诊疗个人先负担 部分和特殊检查治疗个人负担部分。 慢性病门诊医疗费用结报限额在大额补充医疗保险基础上，在职人员和退休人员分别增加 至 1000 元、1500 元。 第四十三条 参加公务员医疗补助单位的人员发生工伤应当在定点医院救治（抢救除外） 。 在工伤医疗期内，发生符合工伤保险诊疗项目、药品目录和服务设施范围的医疗费用，在 公务员医疗补助基金中列支，其中 3 万元以内的全额报销， 3 万元以上的报销 70%，其余 费用由其所在单位负担。 工伤认定依照国家和省、市有关规定执行。 第四十四条 参加公务员医疗补助单位的人员生育住院实行定点。生育费用按照定额标准 结算：顺产费用为 1200 元，多胎、剖腹产费用为 2300 元（剖腹产率按照 30%结算） ；流产 （孕期 1-3 个月）费用为 200 元，引产（孕期 4-7 个月）费用为 900 元。对于发生费用低 于定额标准的，则按实结算。 第四十五条 企业补充医疗保险主要用于补助患病职工按基本医疗保险及大额补充医疗保 险相关政策报销后个人负担的费用。建立企业补充医疗保险的单位应按有关规定制定具体 管理办法，明确企业补充医疗保险基金的提取标准、支付项目和支付比例，以及医疗费用 审核、报销等运作程序。企业补充医疗保险具体管理办法以及每年预决算方案须经企业职 工代表大会（或企业工会）审议。 第六章 医疗服务管理 第四十六条 职工医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。定点医疗机构和 定点零售药店必须经过县劳动和社会保障局审查确认。对定点医疗机构和定点零售药店实 行准入、约束、退出的管理机制，逐步实施信用等级评定制度，强化日常稽查和年度考核 等工作。 第四十七条 县劳动和社会保障局根据国家、省、市医疗保险相关政策执行和制定基本医 疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施报销范围和支付标准。 第四十八条 参保人员患病持本人的医疗保险证历和医疗保险卡到定点医疗机构就诊或定 点零售药店购药，实行划卡结算。 第四十九条 参保人员因病需要住院治疗的，凭定点医院经治医生开具的入院通知单和本 人单位或住所地社区卫生服务机构出具的住院介绍信到定点医院的医疗保险办公室审核登 记后，办理住院手续。 第五十条 疑难病例因当地医疗条件限制需要转外地诊治的，按照逐级转诊的原则，由县 人民医院或中医院出具转诊手续，并经医疗保险经办机构批准。县外可转本省、市上级定 点医院，省外可转上海市所属的医疗保险定点三级医院。 转外诊治的医疗费用，个人先支付一定的比例，然后再按医疗保险相关政策报销。个人支 付比例为：上海、南京 10%，省内专科医院 5%，自选医院 20%。未经批准，自行外出诊治 的医疗费用，出国（境）期间发生的医疗费用，医疗保险不予报销。 异地安置的退休人员患病就医（盐城市除外） ，在三级以上医院按 5%的比例标准执行。 第五十一条 符合住院标准的参保人员，患中、晚期恶性肿瘤、脑血管意外后遗症、骨折 牵引、精神病康复期等大病、慢性病患者，病情稳定且行动不便的，可由一级以上定点医 疗机构为其开设家庭病床。家庭病床的医疗费用以 60 天为一个结算周期，每一个结算周期 起付标准为 200 元，起付标准至 1300 元的费用，由基本医疗保险统筹基金按住院结报比例 结付。 第五十二条 参保人员因急诊不能到定点医疗机构就医，可就近选择医疗机构。急诊、异 地就医等用现金结算的医疗费用，凭病历资料、费用清单、有效发票等到医疗保险经办机 构结报。 第五十三条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的费用结算在总量控制的 基础上，分别采取综合定额、项目结算、单病种付费等结算办法。 第七章 监督与责任 第五十四条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用 和提取其他费用。逐步建立健全医疗保险基金安全运营监督机制，强化基金监督管理。 第五十五条 医疗保险经办机构应建立、健全基金预决算制度、财务制度和审计制度，在 确保基金运行安全的基础上实现保值增值。经办机构的人员经费和工作经费纳入财政预算。 第五十六条 县劳动和社会保障局负责医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理等工作。 医疗保险相关政策调整涉及基金支出的须报政府审批。医疗保险经办机构承办具体业务工 作。 财政、审计、地税、卫生等部门按照各自职责，协同做好医疗保险管理服务工作。 第五十七条 定点医疗机构和定点零售药店应认真贯彻执行医疗保险的各项政策、规定和 制度，坚持因病施治、合理用药的原则，向参保人员提供优质、高效、廉价的医疗服务。 第五十八条 用人单位应积极宣传国家、省、市医疗保险相关政策，及时做好医疗保险登