对中国医疗卫生体制改革的评价与建议

对中国医疗卫生体制改革的评价与建议 课题组 【全文】 一、计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有很多值得总结的经 验 计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出 计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用 占 GDP 百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本 医疗卫生服务 需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩 十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的 典范。 这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之一是医疗卫生服务体系的布局与服务目标合 理。 中华人民共和国成立以后的 20 多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医 疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、 教学、科研等 在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布局上注重基层医疗服务机构 和农村医疗服务体系的建设。在城市地区，形成了市、区两级 医院和街道门诊部(所) 组成 的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇) 卫生院 为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防 保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。 计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平， 不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当 时特定的组织与 管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端为隶属 于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行 管理，同时确保医疗卫生事业 的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。 这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之二是医疗卫生工作的干预重点选择合理。 其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫 生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、 地方病控制、国 境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公共卫生机构与医疗服务机构之 间，保持着良好的协作关系。此外，群众性的爱国卫生运动 也发挥了重要的作用。其结果 是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和 寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。 其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益 好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医 疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。 医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在 不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。 这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之三是形成了广覆盖的医疗费用保障机制。 一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基 本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生 疾病时，也能 够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了 90%左右的农村 人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾 病风险时都可以得到不同程度 的费用保障。 另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障 功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要 来自政府和各 经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服 务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参 加任何形式医疗保障的居民， 看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能， 是各种保障制度特别是农村合作医疗制度得 以顺利发展的重要前提之一。 由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数 居民特别是经济困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。 这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题。当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题 主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医 疗卫生服务的 总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服 务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的 政府计划管理，在一定程度 上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制 度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资 源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互 济功能不足的问题，如此等等。 但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上 是得到公认的。 计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用。 计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及 在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医 疗卫生的投入 以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体 服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了 全国绝大多数居民都能够得 到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说 明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本 要求和规律。 二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展， 但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。 改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化 在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制 并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很 大变化；不同 医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求 公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗 机构如此，公立医疗服务机 构乃至公共卫生服务机构也是如此。 在医疗保障体制方面，随着 80 年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部 分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府 及社会各界试 图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的 体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大 困难，经过多年的改革探索， 目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险) 体制。 除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生 了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能 不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。 医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。 在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗 服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目 标定位主要取 决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已 经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在 医疗卫生服务机构的微观组 织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争； 医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求 关系来决定。 在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医 疗保障(保险) 制度所覆盖的人群大约有 1 亿人左右，不足全部城镇从业人 员的半数；在农 村地区，则只有全部人口的 10%左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都 不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持 自愿原则。城镇医疗保障(保险) 制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保 缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社 会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及 被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的 情况。 医疗卫生体制变革的主要成效 商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量 的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医 生数量以及床 位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质 迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构 上的变动、管理体制方面的 变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率 有了普遍提高。 体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效 率低下。 在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大 而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多 数社会成员 (包括相当多农村人口以及部分城市居民) 的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足， 贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在 2000 年世界卫生组织对成员国卫生 筹资与分配公平性的评估排序中，中国列 188 位，在 191 个成员国中倒数第 4。 在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康 指标却没有明显的改善。2002 年，卫生总费用占 GDP 的比重已经增至 5.42%，但在某些 领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传 染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也 不断出现。在世界卫生组织 2000 年 对 191 个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列 144 位，结果令人深思。 公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康， 也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问 题；多数居民在 医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不 仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支 持程度。 问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。 问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一 般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公 共品性质的服 务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因 此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问 题。SARS 所暴露的公共卫 生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。 问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的 普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗 卫生服务体系 本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一 目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集 中，在地域布局上向高购买 力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院 密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了 西方发达国家的水平，广大农村地区则重 新回到了缺医少药的状态。 问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。从全社 会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投 入实现尽可能 好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫 生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在商业 化、市场化的服务体制下，医 疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目 标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上， 只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预 防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的 是，一些医疗卫生服务机构基于 牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。 中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却 没有得到相应的 改善，其源盖出于此。 问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险 以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同 的。如果将医疗 服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相 当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满 足，他们的基本健康权利无法得 到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障 体制的设计上，必须在广覆盖的前提下，建 立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保 障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显 现。 商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各 国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的 道路。这种倾向必须纠正。 导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因 原因之一在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社 会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的 变动，传统的 医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种 现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展 思路，而是被动地修修补补、 维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。 更多地是服从于其他体制改革的需要，将医 疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了 其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。 原因之二是对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面， 简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。 集中计划体制 解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强 化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责 任，企图通过鼓励创收来实现 医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人 员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫 生机构追求经济目标，必然损害社会和患者 的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风 险分担与社会共济，也违背了医 疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流 通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。 原因之三是其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体 制的变动因素。80 年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生 事业发展的责 任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力 上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的 基本能力，以至不得不采取 一些错误的改革和发展方式。90 年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有 形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事 业管理体制上的条块分割，也导致了改革方 向和目标上的不协调、不统一问题。 原因之四是既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效 率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场 化改革中，既 得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会 成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷 因素的存在，既得利益群体 对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步 偏离合理方向的一个重要因素。 三、当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛 盾，难以取得突破性进展。 目前的不少改革思路与做法都值得商榷 中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面 推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都 开始进一步推 进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展 及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不 少改革思路及做法都值得进 一步商榷。 公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质 “非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点 主要集中在两个方面：一是增加政府投入，二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的 问题。 政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的 因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生 组织体系之间 的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问 题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投 入，解决不了以上这些矛盾。 即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任 分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投 入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。 强化公共卫生领域的应急体制建设固然是必要的，但应急体制不能简单地被理解为由 各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。 “非 典” 暴露的决不仅 仅是应急医疗系统问题，而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题。 离开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决 不了传染性疾病的早期发现问题， 也解决不了大量传染病患者的救治问题。此外，公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地 方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼 保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外， 中国目前在上述领域存在的问题也不容忽视。而所有这些问题的解决，都离不开有效的常 规医疗卫生体制。回避常规 体制的失效问题，只因特定问题的出现而强化应急系统的思路 和做法显然是不合理的。 医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可 及性”。 尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至 今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依 旧很高。很多 地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、 放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模 式外，不少地方还套用国有企 业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民 营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将 不堪设想。 上述倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞 争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方 或购买服务的 方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似 有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化， 医疗卫生服务体系的布局及 服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所 证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务 不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发 展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激 烈的批评。 中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化，但是强调分 类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营 利性机构，按 照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经 济上的支持。鉴于中国国情(国家投入能力) 并考虑到国际上 的普遍做法，对医疗卫生服务 机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问 题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放 小”。这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系 建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需 要优先发展和政府确保的是 初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。 从这个意义讲，可能“抓小放大”比“ 抓大放小”更为合理。 还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中， 非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统 和经验，相关 法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来 担当某一公共服务领域的主要责任，在