基层医生临床研究 从哪里下手

基层医生临床研究 从哪里下手 临床研究是医学研究中最常见的类型，也是最适宜基层开展的。然而大部分基层医生对 研究方法都有点陌生，导致他们想开展临床研究，但是又苦于无从下手。从临床科研方法 学角度来看，怎么寻找临床研究题目、怎么正确设计技术路线、怎么估计样本量、怎样进 行统计学分析，这些都是在基层开展研究的重要步骤。 汗思 攻破选题 翻阅杂志 论证可行性 对于基层医生小张来说，谈到搞临床科研他很有积极性，但总是觉得选题困难。 他说：“一谈到临床研究，我就想到病例临床分析 ”。他总是埋怨自己缺乏牛 顿的灵感。实际上，临床研究并不是靠灵感，而是需要掌握临床研究方法学。寻找临床研 究题目对基层医生来说是个不小的难题，因为基层一般没有数据库可查询，怎么办呢？一 个办法就是找来近 5 年的可信度高的临床医学杂志，比如中华系列杂志、实用系列杂志来 翻阅，在翻阅的过程中就会发现自己的选题，迸发出灵感的火花，从而提出可研究性的问 题。 今年，小张到我们医院进修，又和我谈起了搞课题晋升职称的事情。他说想做 临床研究，希望我能在如何选题方面给予一定的指导与帮助。我告诉他，临床研究必须有 目的，不能漫无目的地对某病进行临床分析。研究目的体现在研究问题，所以首先要提出 研究的问题，即尚未确定的、研究者试图通过研究找到确切的答案。临床上有许许多多的 问题需要解决，因此临床研究的题目是无穷无尽的。有一定临床经验和阅历的医生都会遇 到，并可以提出许多需要研究的问题，关键在于如何使这些问题成为可研究的。研究的问 题不能太笼统，否则难以开展。我们要学会提出具体的研究问题。当你想到一个笼统的问 题时，你需要设法使问题集中到一个点上，使其成为可研究的问题。例如“慢性肾炎该用 什么药治疗”这样的问题太笼统。如果说“六味地黄丸与甲基强的松龙联合治疗复发性肾 病是否优于传统大剂量激素疗法”那就具体多了，设计一个随机对照临床试验就可以开始 做研究。再例如， “生育年龄的类风湿性关节炎能否用 MTX 治疗？”这个问题比较难以设 计一个研究方案，但如果说“哪些因素对 MTX 治疗女性类风性关节炎的性腺抑制有影响” 就更具有可研究性，设计一个队列研究，随访一批类风性关节炎病人，运用 COX 回归分 析的方法进行分析，就可以完成这项研究。一个好的研究问题需要可行性论证。 小张听了我的话大受启发，自己到图书馆翻阅相关杂志以及到网上数据库检索。 几天后，自己确定了一个课题：“中药穴位贴敷配合手法治疗腰肌劳损的临床研究” 。小张 把他的想法告诉我，我认为很好，因为非常符合他所在医院的实际情况，也具备可行性。 首先，他在基层能获得足够的腰肌劳损患者来作为样本；第二，研究范围没有超出他自己 的技能水平；第三，这个研究需要的时间和财力，在他能负担的范围之内；第四，这个研 究的内容针对性很强，在基层这样腰痛的患者很多，很具有操作性。反过来说，如果小张 申报一个少见病，那么样本量肯定不够，则常常不能检验出有意义的差异，犯统计学第二 类错误。因此在做研究之前，需要估计该研究所需的样本量。因为非常符合实际情况和具 有研究意义，确实能解除老百姓的痛苦。小张把这个课题报到地区卫生局，获得地区卫生 局的经费资助，3 年后顺利完成课题，顺利晋升副主任医师。 选择方法 回顾性研究 荟萃分析法更优 临床科研可分为回顾性和前瞻性研究；可根据所研究的内容、具备的客观条件选择 不同的研究方法。 对于基层医生，选择回顾性研究是明智的选择。因为回顾性研究是临床总结经验 的重要方法之一，其论文长期在所有文献中占相当高的比例，今后仍有存在的必要。回顾 性研究省事、省力，特别是采用荟萃分析。荟萃分析将研究目的、方法、指标相同或相似 的若干项乃至数十项研究的数据进行统计分析，并考虑质量控制因素，综合得出客观的结 论。荟萃分析可以克服单项研究的缺点，后者由于试验组和对照组病例分层后例数过少， 经统计学处理后，两组之间的疗效差异无法充分显露出来。 基层医生如果选择前瞻性研究，实现的难度就比较大。因为前瞻性研究是在随 机对照方案的基础上再采用盲法（单盲、双盲、三盲） ，目的是为了避免人为因素的影响， 克服沾染、干扰等偏倚，是循证医学提倡的临床试验设计方案，特别适用于疾病诊治和预 防的研究。随机化临床试验的性价比往往高于无对照研究。前瞻性随机对照研究是确定治 疗效果的最佳试验设计。由于前瞻性研究得到的结果可信度高，已作为评价治疗效果的金 标准。 设计路线 突出逻辑关系 清晰表达 基层医生小黄，今年申报市卫生局课题，标书要求填写技术路线，这可把他难 住了，什么是技术路线，这该怎么填，就来向我咨询。我告诉他，一般标书填写技术路线 可以按照以时间顺序为主线设计技术路线，或者以研究内容为主线设计技术路线，书写时 分大小标题，突出逻辑关系，详细清晰地写清楚每个具体步骤，并注意逻辑性。 目前基层医生申报的技术路线存在问题多是不清楚、不详细、不可行。比如 可以按照背景、目的、设计思想与依据、研究对象与方法、可能的重要结果、可能的结论 与启示来书写。例如“六味地黄丸与甲基强的松龙联合治疗频复发性肾病是否优于传统大 剂量激素疗法?”这个课题的申请是在肾病频繁复发的背景下申请的；目的就是通过中西医 结合治疗减少复发次数，提高治愈率；设计的思想与依据就是中药可以改善患者的免疫功 能，减少激素的副作用，从而减少复发次数。研究的对象就是频复发性肾病，方法就是随 机对照中西医结合治疗；可能的结果就是改善患者的免疫力，提高了疗效；可能的结论就 是中西医结合治疗复发性肾病优于传统大剂量激素疗法。小黄按照以上分析举例完成了标 书的填写，顺利通过评审，并获得基金资助。 统计分析 恰当样本量 注重检验适配性 基层医生小李正在申报临床研究课题，但是因为统计学方法运用不正确而被退了 回来。他很苦恼，不知道到底选择多少病例才恰当，才能达到科研要求。为此他找到我， 希望能给他一些帮助。许多临床医生还未真正认识到统计学在临床科研中的重要性及其和 临床科研方法的内在联系，错误地认为统计分析仅是临床研究的最后步骤，实际上，医学 统计方法学除了数据的收集、分析和结果的表达外，还涉及到临床研究的每一个环节，如 在研究设计的最初阶段，根据研究问题提出合理的无效假设，就是以统计学检验为基础的， 该步骤还与以后所用的统计分析方法有密切的关系；试验设计方案、抽样方法和研究所需 样本大小的确定以及试验分组随机化方法等都涉及到具体的统计方法问题；研究所用的调 查表和各种量表的发展，以及各种检测方法的效度和信度的测定和评价也需要进行大量的 统计分析，而这些环节实行的好坏直接影响研究结果的质量。如在一些病例报告或一些样 本量在 10 例以下，有的分组样本量甚至只有 12 例的论文中，也加入了统计学检验的内 容，似乎只要有检验，有 P 值就可以了，其实最小的样本量一般要大于或等于 30 例才有 统计学意义。 另外，因缺乏必需的统计学基础知识造成基层临床科研中存在较多因统计方法应用 不当的问题。如用 t 检验代替方差分析、成组 t 检验代替配对 t 检验、忽略所用统计方法的 适应性等等。许多临床医生能进行统计学检验，但对一些重要的基本概念，如 P 值的含义、 第类误差和第类误差、95%可信限、标准差和标准误、数据的分类和分布等等知识却 未掌握，在进行统计分析时不可避免会出现错误。现在对临床医生来说，最困难的问题已 不再是怎样进行各种统计分析的计算，而变成怎样选择统计方法和解释计算结果的含义。 由于错误地认为能进行统计检验的计算即可，不需要更多的统计知识，临床医生在咨询怎 样应用统计学软件时常会问：该软件怎样用？怎么做 t 检验或卡方检验？但很少问根据资 料的特征应该作什么统计分析？为什么要用 t 检验或方差分析？对计算机输出的结果应怎 样解释和表达？为此，应提醒基层临床工作者：统计软件能帮助进行复杂的运算，但对数 据类型的判别、统计检验方法的选择、对运算过程中产生的各种数据的解释和判断，则完 全依赖于应用者所掌握的统计知识。另外，值得一提的