商业和社会医疗保险区别和联系

“世纪泰康” 住院医疗保险 产品简介 该产品是一款住院医疗费用津贴型的寿险产品，也就是说，在客户因疾病或意外住院期间， 保险公司将会以合同约定的金额，向客户支付每日的住院津贴，一年最高可连续支付 365 天，同时还兼有重疾住院的每日津贴，手术费用津贴和器官移植的保障，满足客户对医疗 保障，包含住院津贴、手术补贴、器官移植等多项医疗保障的需求。同时通过保证续保， 真正体现医疗保障的价值和意义。 产品特点 保额最高的医疗险（最高可达 33.725 万元） 更短、更合理的等待期（30 天） 保证续保，国内首创 保费低廉，覆盖面广；完全定额，理赔便捷；涵盖至少 1056 种手术 可单独作为主险投保 投保年龄 为 3-49 周岁，可续保至 64 周岁。 交费方式 年交，可续保至 64 周岁。 保障特色 国内第一个保证续保的医疗险主险，不仅可单独购买，还可以保证续保。 凡因重大疾病住院，既给付一般住院日额保险金，也给付重大疾病住院日额保险金，保障 更高、更全面。 更短、更合理的等待期（一般疾病住院等待期仅需 30 天） 。 完全定额赔付，不需要医疗费用原始发票，可减少理赔纠纷，产品适合几乎所有人群。 多达 5 个档次，可满足不同地区不同经济及医疗消费的客户需要。 对应该保障的客户给予最充分的保障。如果确实需要住院，则一年最多可以给付 365 天， 即实际上没有住院天数限制。 涵盖至少 1056 种手术。 一、社会医疗保险与商业医疗保险的区别 社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、 生育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一 种社会保障制度。而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医 疗费支出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保险。虽然二者都是 通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者 仍然表现出了本质的区别： 1.保险的性质不同。社会医疗保险属于政策性保险，它的举办通常是为了贯彻实施国 家的医疗卫生政策；而商业医疗保险则完全是一种商品的等价交换行为，一方交纳保险费， 另一方则提供与保费规模相适应的医疗保障。 2.保险的实施方式不同。前者由国家立法强制实施，凡属于法律规定适用范围的社会 成员，必须参加，并缴纳保险费。后者则采取自愿原则，只有在保险双方都同意的前提下 保险合同才生效。 3.保险经营的主体、目的不同。前者经营的主体是国家，由国家设置的社会保险机构 专门负责办理；它不以营利为目的，而是为了确保社会的安全与稳定，提高全民的福利水 平。后者经营的主体是保险公司，属于企业法人，经营的直接目的是为了获取商业利润。 4.保险的保障水平与医疗服务的范围不同。前者提供的是最基本的医疗保障，当前我 国实施所遵循的基本原则是“广覆盖，低水平”，其所提供的医疗服务的范围参照我国劳动 和社会保障部于去年 5 至 6 月间颁布的一系列关于基本医疗保险用药、治疗和服务范围的 通知和管理办法。后者提供的医疗保障水平多种多样，根据被保险人的交费多少来确定， 交费多，保障水平自然就高。但总体来看，商业医疗保险的保障水平要高于社会医疗保险。 5.保费的负担方式不同。前者的保费通常由劳动者个人、企业和国家三方共同负担， 个人的负担多少主要取决于劳动者的经济承受能力，强调社会公平性。后者的保费完全由 个人负担，负担的多少取决于保险金额的高低及个人的健康状况，强调权利与义务完全对 等。 二、商业医疗保险与社会医疗保险的联系 二者不可替代，互为补充 1.从我国医疗保障的现状来看，商业医疗保险的作用远未充分发挥，同时客观事实也 要求其应成为社会医疗保险的必要补充。中共十五大中明确指出，政府只能提供最基本的 社会保障。就医疗保障而言，享受“基本医疗保险”的范围在 1998 年 12 月国务院颁布的 关于城镇职工基本医疗保险制度的决定 （以下简称决定 ）中明确指出，城镇所有用 人单位及其职工均要参加，包括国有企、事业单位、国家机关、社会团体及其专职人员、 城镇集体企业、外商投资企业和其它城镇企业及其职工。这样，现有的基本医疗保障的覆 盖范围将从原来的 1.7 亿人左右扩大到全国 3 亿人左右。而截止到 1996 年底， 商业医疗保 险的覆盖人群仅 500 万左右，占当时人口的 0.4；保费收入约 13 亿元，占当年全国医疗 服务总费用的 0.76。以保险业相对发达的广州寿险市场为例，虽然各家寿险公司都涉足 了医疗保险这块领域，但业务量并不大，其健康保险投保率只有 10左右。而在医疗保险 业相当发达的欧美等国，绝大多数人口都拥有各种商业医疗保险。如美国 85以上的人口 拥有各种商业医疗保险，台湾岛内的健康险投保率也高达 96，这表明商业医疗保险在我 国医疗保障事业中所起的作用太小，其本身就面临着急待发展的机遇。同时，我国以往的 医疗保障改革实践也强烈呼唤商业医疗保险的发展。做为中国医疗社会保险改革先行者之 一的九江市，自 1994 年 12 月起执行“统帐结合”式的社会医疗保险改革方案，至 1995 年与 上年同期相比，在门诊人数、门诊费用和住院收入等方面均有明显下降，说明“统账结合” 式的社会医疗保险改革方案在早期曾发挥过重要作用。但随着我国医疗费用的大幅上涨， 费用超支情况目益严重，如九江市 1996 年社会统筹基金超支 200 多万，5 万元以上的大额 费用比上年增长了 392.7；大连市 4 万元以上的大额费用 1997 年亦是 1996 年的 4 倍多。 针对这种统筹基金超支日益严重的情况，国务院 1998 年 12 月颁布决定 。新制度与旧制 度的最大区别在于统筹基金支付封了顶，医疗统筹基金的支付最高限额为当地上年社会平 均工资的 4 倍左右。然而随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，区区 4 倍平均工 资的最高支付限额对一些大病、 重病来说显然是远远不够的。那么对于支付限额以上的医 疗费用该如何解决？显然，只能通过商业医疗保险来加以解决。 2.从医疗保障改革方案的实施进程来看，要想使广大职工获得完善的医疗保障，商业 医疗保险的作用势必应该得到充分发挥。这首先是因为医疗保险改革是一个循序渐进的过 程，它不仅涉及到社会医疗保险新旧制度间如何过渡衔接的问题，而且还涉及到相应的国 家医疗卫生体制的改革问题。因此，它短期内决不可能一蹴而就。以河南省为例，建立城 镇职工基本医疗保险制度的工作就采取了“先行试点、稳步推进、全面推开 ”的办法，首先 选择安阳市、新密市、扶沟县、栾川县为医改试点，于去年 4 月底以前制定出实施方案并 在上半年按新方案运行；6 月底以前原实行 “统账结合”和“大病统筹”及离退休人员医疗费用 社会统筹的试点地区也要提出新的实施方案。并于 9 月底以前按新方案运行；其它市、地、 县要于去年 9 月底以前制定出实施方案，