唐都医院手术室分级管理暂行规定

唐都医院手术室分级管理暂行规定 第一章 总则 第一条 根据医疗技术临床应用管理办法第三十八条、三十九条规定，结合医疗机 构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例和陕西省卫生厅 手术分级管理规范文件精神，为进一步规范医院各级医师的手术管理，确保医疗质量和安 全，维护病人利益，结合我院实际情况，特制定本规定。 第二条 本规定中的手术是指：医生经开放直视、腔镜或内窥间接观察、或在超声波、射 线等医学影像的参考下，通过医疗器械操作，切除或损毁病变的组织器官，保留或替换有功 能的组织器官，修补和重建有缺陷的组织器官，以达到治疗目的的方法。包括各种开放性手 术、腔镜手术、内窥镜手术、导管介入手术等（以下统称手术）。 第三条 本规定适用于已依法在我院取得执业资格的或取得介入手术资质的各级医师，和 在卫生行政部门核准诊疗科目范围内，并获得准入或有条件开展的各类手术。 第二章 手术及医师分级 第四条 手术分级原则。 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 第五条 手术医师分级。 依据不同的专业技术职务、从事本专业临床工作年限或取得上级卫生行政部门批准的准 入资质情况，各类专业技术职务人员分类如下： 1、医师 （1）低年资医师：取得医师资格并注册在我院，从事本专业临床工作未满 3 年者。 （2）高年资医师：取得医师资格并注册在我院，从事本专业临床工作 3 年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：被聘为主治医师并从事本专业临床工作未满 3 年者。 （2）高年资主治医师：被聘为主治医师并从事本专业临床工作 3 年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：被聘为副主任医师并从事本专业临床工作未满 3 年者。 （2）高年资副主任医师：被聘为副主任医师并从事本专业临床工作 3 年以上者。 4、主任医师: 被聘为主任医师并从事本专业临床工作者。 第三章 手术权限分级 第六条 各级医师手术权限 1. 低年资医师：第一年必须在上级医师临场指导下完成一级手术；参与二、三、四级 手术担任助手。 2. 高年资医师：可主持一级手术；参与二、三、四级手术担任助手。 3. 低年资主治医师：可主持一级手术；在上级医师临场指导下完成二级手术；参与三、 四级手术担任助手。 4. 高年资主治医师：可主持一、二级手术；参与三、四级手术担任助手。 5. 低年资副主任医师：可主持一、二级手术；在上级医师临场指导下完成三级手术； 参与四级手术担任助手。 6. 高年资副主任医师：可主持一、二、三级手术；参与四级手术担任助手；应侧重三 级手术质量、水平的提高。 7. 主任医师：可主持一、二、三、四级手术，应侧重四级手术质量、水平的提高。 第七条 取得现有手术权限并在本专业工作 3 年以上者，可在上级医师的指导下完成高一级手 术，以利于医院人才梯队建设和后备力量培养。 第四章 特殊手术管理 第八条 资格准入手术。 1. 资格准入手术是指按有关规定，需要上级卫生行政部门组织专门手术资格认证或授 权的手术；由上级卫生行政部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专门的手 术资格准入证书或授权证明；只有取得相应资质的医师才具有权限主刀开展此类手术；任何 个人不得非法开展此类手术。 2. 建立医师个人技术档案：医院将根据手术分级、个人自评与科室综合评定结果建立 医师个人技术档案，各级医师应严格在技术许可范围内开展工作。同时各级医师应努力提高 业务水平，按要求完成技术达标工作，为职称晋升提供技术评定参考。 3. 申报资格：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者 可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数15 例；在上级医师指导下作为术者完成例数 5 例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；由科室评议通过。对取消资 格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5 例；该类手术操作及治疗过程中无严重 并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。 4. （资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠 纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。 5. 各级人员使其在职称晋升前获得与当前技术职称相符的所有手术操作资质。 第九条 急诊手术。 急诊手术在值班医生手术权限级别内时，值班医师可根据病情决定手术；当二线值班医 生不在现场时，若遇病情紧急、危及生命、需要立即手术抢救、而值班医生无相应手术权限 的，值班医师应及时报告二线值班医生，征得同意并获得技术指导后，可先期进行抢救，二 线值班医生在接到值班医生报告后，应尽快赶到现场主持手术；如手术超出二线值班医生权 限，应立即报告科室主任，由科室主任立即安排具备相应手术权限的医生或亲自到场主持手 术。 第十条 需要医院审批的手术。包括： 1、在医院新开展的手术。 2、邀请国内外著名专家参加的手术。 3、预后不良的手术。 4、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 5、干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。 6、可能导致严重毁容或致残的手术。 7、器官移植手术。 8、同一患者在 24 小时内的二次手术。（如情况紧急，可先口头报告医教部或医疗值班， 获准后方可进行手术，术后及时填报手术报告单） 9、涉及到 3 个或 3 个以上科室参加的手术。 以上手术，必须由科室主任亲自组织全科医生、麻醉医生及相关科室专家进行术前讨论， 并认真书写讨论记录；在决定手术后，除履行常规的手术和麻醉知情告知外，还要填写手 术报告单，经患者或直系亲属签字同意、科主任签字后报医教部审核，经业务副院长批准 后，方可手术。原则上，需要 4 个以上科室进行术前讨论的，要请医教部参加。特别重大的 手术要提请院领导或医教部组织讨论。 第五章 实施过程管理 第十一条 手术分级实行院科两级管理。 1、各手术科室按本规定对本科室开展的全部手术进行梳理和分级，列出本科室“手术分 级一览表”（参照附表），手术名称要与国家规定的医疗收费项目价表中的手术名目一致。 2、各手术科室成立以科室主任为组长、3 到 5 人组成的手术分级管理小组，根据个人申 报及专业技术职称、受聘职务、准入手术资质及手术水平，充分征求意见，认真考核后，对 医师的手术权限进行分级（参照附表），医师手术分级技术档案报医教部备案。 3、个人或科室如对手术分级及权限分级有争议的，可提请医院临床技术管理委员会进行 最终裁定。 第十二条 手术审批权限和程序 1手术科室必须设置 1 到 2 名高年资住院医师以上人员担任住院总医师，一般情况任期 1 年，实行 24 小时值班制度，负责按手术分级要求统筹安排全科手术及台次，报科主任审批。 2、科主任负责审批科室所有手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应。 科主任外出时，由副主任负责审批。 第十三条 手术分级实行动态管理。科室手术分级管理小组要根据医生专业技术职务的变 化和申请或者手术项目、分类变动对手术分级档案进行调整报医教部备案，医师分级调整填 写“各级医师手术权限审批表”，一般每年 1 次。 第十四条 手术按照已确定的人员分工和术式进行，不得越级手术。手术中根据病情如需 扩大手术范围或改变术式、超过了术者手术权限的，需科主任或上级医师安排具备相应手术 权限的医师立即到场主持手术。 第十五条 麻醉科和质量管理科对各科医师手术权限备案并负责进行日常监管，麻醉科有 权停止越权手术。手术分级管理纳入常规医疗质量考评体系，越权手术的病历，一律视同丙 级病历。 第六章 罚则 第十六条 医生在手术中，造成等级医疗事故的，视情降低 1 到 2 级手术权限；经医院医 疗质量管理委员会认定存在明显差错，造成纠纷赔偿 20 万元以上的，降低 1 级手术权限半年； 造成 5 万元-20 万元赔偿的，降低 1 级手术权限 3 个月。 第十七条 对越权手术而未造成医疗事故、纠纷赔偿、诉