周口市实施新农合按病种付费工作方案[1]

周口市新农合住院患者 按病种付费工作实施方案 新农合住院患者按病种付费工作是深化医药卫生体制 改革的主要内容之一，也是省卫生厅确定的 2011 年破解发 展难题的重点卫生工作之一。为认真贯彻落实省发展改革委、 卫生厅联合下发的关于印发河南省新农合住院患者按病种 付费试点工作实施方案的通知（豫卫办 201122 号）精神， 总结郸城县人民医院试点工作经验，经研究决定，在全市二 级以上医疗机构实施新农合按病种付费工作。现结合实际， 制定本方案。 一、总体要求 以邓小平理论和“三个代表 ”重要思想为 指导，以深化医 药卫生体制改革为主线，深入贯彻落实科学发展观，从缓解 人民群众看病贵入手，把实施按病种付费工作作为控制医药 费用增长，规范医疗行为，提高医疗服务质量，推进公立医 院改革的具体抓手，牢牢把握“临床路径 费用包干”的按病种 付费实质，改进诊疗方法，控制药占比，提高新农合报补比 例，合理使用抗生素，降低医药费用负担，切实做到为民惠 民。 二、实施范围 在全市 10 所二级以上公立医院、3 所民营医院开展新农 2 合住院患者按病种付费工作。 三、指导原则 全市新农合住院患者按病种付费工作坚持分级定价原则、 定额包干原则、变异控制原则、分级监管原则和绩效考核原 则。 四、主要任务 （一）下调收费价格，完善价格监控机制。依据河南省发 展和改革委员会、河南省卫生厅关于扩大按病种付费试点 范围的通知（豫发改收费2007 2043 号）， 结合我市实际，对 三级医疗机构和二级医疗机构分级定价，适当下调二级医院 有关病种的收费价格（具体收费标准见附件 1）。各县（市、区） 可结合当地实际，适当调整二级医院的执行价格，但不得高 于市定价格。 新农合管理机构要将实施医院是否按照核定价格收费作 为监管的重点。每个病种的费用包括患者从入院到出院整个 住院过程中发生的各类诊治费用，包括检查费、化验费、治 疗费、手术费、麻醉费、药费、材料费、床位费、护理费等。在 规定的“除外内容 ”外，不得再向患者收取其他任何费用。 “除 外内容”部分的 费用根据新 农合管理的有关规定单独核报。 严禁医院将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购 处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者 自费费用。农村孕产妇住院分娩补助费用按照项目管理的有 3 关规定执行。 实施医院应严格执行价格公示制度，将病种价格及新农 合补助金额等相关内容在医院醒目位置进行公示，接受社会 监督。 （二）提高补偿比例，坚持患者知情同意。对实施新农合 住院患者按病种付费的医疗机构，新农合报补起付线降低 50%， 二级医院报销比例为 75%；三级医院报销比例为 65%。第一 诊断符合病种新农合住院患者均应纳入按病种付费管理，但 事先应征求患者意见。在患者同意的前提下，签署知情同意 书，纳入按病种付费管理。医院不得以年龄、健康状况等为 由对符合条件的患者拒于按病种付费管理之外。若患者在治 疗过程中出现并发症等情况，医院应及时告知患者并退出按 病种付费管理程序。 （三）细化病种范围，改革医院财务管理。根据省发展改 革委、卫生厅联合下发的关于印发河南省新农合住院患者 按病种付费试点工作实施方案的通知（豫卫办2011 22 号） 要求，遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等 30 个病种作为新农合住院 患者按病种付费管理的范畴，其中二级医院不低于 20 个病 种，三级医院不低于 25 个病种。凡执行按病种付费的病种， 实施医院不再向患者及新农合管理机构出具“一日费用清单” 和出院结算发票以外的其他凭据。因合并症等原因退出按病 种付费管理时，重新纳入按项目付费管理并提供治疗全程的 4 “一日费用清 单” 及其他医 疗费用凭据。 实施医院执行按病种 收费的收支核算，应根据病种相应费用项目及其成本构成比 例，按现行医院会计制度和财务制度，分别计入相应收支核 算分类科目，便于医院内部核算。 （四）切实完善政策，建立奖励机制。各医院对实施新农 合住院患者按病种付费的临床及相关科室按病种实际收费 价格给予 5%-8%的 奖励。新农合管理机构 对认真执行临床路 径并且变异率控制在规定范围内者提前拨付一定数额的新 农合保障资金，切实调动医疗机构和医务人员的工作积极性。 （五）优化临床路径，确保医疗质量。市卫生局组织制定 全市统一的工作方案和开展按病种付费的临床路径，二级医 院做到统一临床路径、统一医嘱单、统一护理路径、统一收 费价格。三级医院按照省有关规定执行。各医院实施新农合 按病种付费要与“十大指 标” 监管相结合，与 创建“优质护理 示范工程” 相结合， 应严格执行国家有关医疗技术规范和护 理操作规范，医院对接诊患者实行首诊负责制，不得简化诊 疗过程或分解住院次数，确保医疗质量。同一患者在 2 周之 内以同一诊断再次住院，经新农合管理部门认定属未执行完 临床路径并达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用 由首诊接诊住院的医院全部承担。 五、实施步骤 5 （一）宣传发动阶段 首批选择 30 个常见病种，在 10 所 二级以上医院和 3 所民营医院实施新农合住院患者按病种 付费，其他医疗机构可参照执行。2011 年 8 月 16 日之前下 发实施方案，8 月底以前相关医院全部启动实施，9 月份以后 实现按病种付费住院患者的“异地结算 ”和“即时结报”。 （二）全面实施阶段 2012 年，新农合住院患者按病种付 费工作在全市推开，病种达到 60-100 个，医药费用得到合理 控制，新农合资金的管理水平明显提高，农民群众看病难、 看病贵现象得到缓解。市新农合住院患者按病种付费工作领 导小组将定期对此项工作进行督导、考核、评估，确保各项 措施落实。 （三）完善提高阶段 2013 年起，全市逐步由按单病种付 费过渡到按疾病相关诊断组预付费（DRG）。 六、工作要求 （一）加强组织领导，明确工作职责。市卫生局成立新农 合住院患者按病种付费工作领导小组，下设综合协调组、临 床路径组、价格测算组、费用监管组、专家指导组，明确责任 分工。县级新农合管理机构是本县域医院实施按病种付费的 监管主体，负责监管医院是否严格执行临床路径，变异率是 否超出规定范围等；市卫生局负责对全市新农合管理机构的 业务指导，对市级医院实施监管；价格主管部门对按病种付 费病种价格的执行情况进行监管。各县（市、区）也要成立相 6 应组织，并将该项工作的实施情况纳入新农合和医院管理的 目标考核体系，定期进行考核，确保新农合按病种付费工作 顺利推进。 （二）控制病种变异，实行定额包干。凡第一诊断符合病 种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为 变异病例。各医院要严格控制变异率，三级医院、二级医院 病种的变异率分别不得超过 20%、15%（变异率为第一诊断 符合病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的 病例数与第一诊断符合病种总数的比值）。按病种付费管理 的患者住院费用实行定额包干，医院只能按该定额或低于该 定额收取费用。实际发生费用若超出定额，超支部分由医院 自行承担。患者按病种支付自付金额，新农合管理部门按规 定标准拨付医院补助费用。 (三) 加强督导检查，务求取得实效。市卫生局建立按病 种付费监督评价机制和指标体系，分析费用变化、服务效率、 服务质量等情况，适时调整相关政策。并实行局领导分片包 干的督查制度，统筹协调相关业务科室，定期或不定期对各 地新农合住院患者按病种付费工作进行督导，采取相应的奖 惩措施，对拒不执行按病种付费或严重违反有关规定的医院， 除通报批评外，直至取消其新农合定点医院资格，务求各项 工作扎实开展，取得成效。 附件：1、周口市按病种付费病种及价格一览表 7 2、周口市实施按病种付费医院名单 3、周口市按病种付费患者知情同意书 8 附件 1 周口市按病种付费病种及价格一览表 收费价格（元） 序 号 ICD-10 编码 病种名称 治疗方法 二级 医院 三级 医院 除外内容 说明 1 K37 01 阑尾炎 阑尾切除术 2480 2680 包括单纯性和化 脓性 2 K40.903 小儿腹股 沟斜疝 单侧腹股沟 斜疝高位结 扎术 1840 2070 补片 3 080.901 正常分娩 正常分娩 960 1350 4 D25.902 子宫肌瘤 子宫全切除 术 3400 3800 5 C73 03 甲状腺良 性肿瘤 单纯性甲状腺瘤切除术 3200 3500 6 K40.903 成人腹股 沟斜疝 腹股沟斜疝单侧修补术 2000 2150 补片 7 K80.102 胆囊结石 伴慢性胆 囊炎 经腹腔镜胆 囊切除术 4800 5200 8 083.101 胎位异常 分娩 子宫下段剖 宫产术 3000 3460 9 J35.001 慢性扁桃 体炎 扁桃体切除 术 2000 2520 指全麻 10 K40.904 腹股沟直 疝 腹股沟直疝单侧修补术 2100 2350 补片 11 J31.002 慢性肥厚 性鼻炎 双下鼻甲部 分切除术 2000 2200 12 K25.903 胃溃疡 胃大部切除 术 8000 9000 吻合器 13 K80.102 胆囊良性 病变 经腹腔镜胆 囊切除术 4800 5200 14 N20.101 输尿管结 石 单侧输尿管切开取石术 4200 5500 15 J34.107 上颌窦囊 肿 单侧上颌窦囊肿切除术 1800 2250 J34.107 上颌窦囊 肿 经鼻内镜单 侧上颌窦囊 肿切除术 2240 2520 9 16 M51.202 腰椎间盘 脱出 单纯或单节 段腰椎间盘 脱出髓核摘 除术 4350 4800 伴随腰椎失稳者 需行固定术时， 内固定材料除外， 加半价手术费 17 N21.001 膀胱结石 膀胱切开取 石术 3200 4500 18 I83.901 单侧下肢 （大隐） 静脉曲张 单侧大隐静 脉曲张高位 结扎+剥脱 术 3400 4000 19 N83.203 卵巢囊肿 经腹腔镜卵 巢囊肿剔除 术 3500 4000 20 I86.101 单侧精索静脉曲张 单侧精索静 脉经腹膜后 或腹股沟途 径高位结扎 术 2800 3100 单侧精索静脉曲张 经腹腔镜单 侧精索静脉 高位结扎术 3200 3550 21 J13 01 肺炎链球菌性肺炎 内科治疗 2850 3100 22 J15.702 支原体性 肺炎 内科治疗 1900 1980 23 K43.1 先天性巨 结肠 巨结肠根治 术 5900 6400 吻合器 24 I05.001 风湿性二尖瓣病变 二尖瓣置换 术 22000 23000 瓣膜 25 C50.902 乳腺恶性 肿瘤 （乳腺癌） 乳腺癌改良 根治术 6100 6400 含术前化疗 26 C16.201 胃体恶性 肿瘤 （胃癌） 胃癌根治术 10000 11800 27 C77.201 贲门癌 贲门癌 （D2）根治 术（近端胃 切除） 10300 11500 吻合器 28 C20 01 直肠恶性 肿瘤 （直肠癌） 直肠根治术 （mailes) 10000 11500 吻合器 29 C15.901 食管恶性 肿瘤 直线加速器 放疗 10000 11000 30 C34.901 肺恶性肿 瘤（肺癌） 肺叶切除术 11000 12000 10 注：1、“除外内容”部分的费用按当地新农合管理部门的有关规定核报；2、如需进行双侧手术，住 院费用金额上浮 50%。 附件 2 周口市实施按病种付费医院名单 周口市中心医院 周口市中医院 郸城县人民医院 周口市人民医院 项城市第一人民医院 沈丘县人民医院 淮阳县人民医院 太康县人民医院 商水县人民医院 扶沟县人民医院 西华县人民医院 周口人合医院 鹿邑真源医院 11 附件 3： 周口市_医院 按病种付费患者知情同意书 _患者： 您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医 患双方合法权益，按照河南省发展和改革委员会和河南省卫 生厅豫卫办 201122 号文件要求，我院 对部分病种实行“按 病种付费” 治疗，现 就有关事项说明如下： 一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中 发生的各类诊治费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、 药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容” 外，不 再向患者收取其他任何费用。 “除外内容 ”部分的费用根据新 农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用 后，超出部分由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单” 。 二、按病种付费的治疗是以河南省按病种付费诊疗常 规（以下简称诊疗常规）、 河南省按病种付费治疗临床路 径指南（以下简称路径指南）为指导原则，确保按病种付费 患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。 12 患者及家属提出诊疗常规及路径指南以外的要求， 不属于按病种付费范围，该费用自理。 三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合诊疗常 规中“纳入 标准” 要求的病种且无合并影响第一诊断病种治 疗的疾病。 四、治疗过程中，出现不符合诊疗常规“纳入标准” 要 求的病症