周口市2011年一级医疗机构检查标准[1][1]

2011 年周口市一级医疗机构 “医疗质量万里行”、 “三好一满意”活动 评 价 细 则 周 口 市 卫 生 局 二一一年十一月 2 周口市一级医疗机构“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”评价细则（医院管理 250 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、医院管理质量评价标准 70 （一）依法执业 30 3 1、严格执行医疗卫生管理法律、 法规、规章、诊疗护理规范 按照规定及时办理医疗机构及特殊 专业执业许可注册（准入）和校验。 严格按照卫生行政部门核准的诊疗 科目执业，医院及科室命名规范 3、禁止非卫生技术人员从事诊疗 活动，专业技术人员具备相应岗位 的任职资格，无超范围执业现象 4、医疗广告发布符合程序和规定， 严禁发布虚假医疗广告 5、医院规章制度和岗位职责健全， 并能及时修订完善，职工熟悉本岗 位职责及相关规章制度 3 2 4 3 2 2 2 2 5 3 2 1、医院有积极贯彻落实侵权责任法 、 医疗机构管理条例 、 突发公 共卫生事件应急条例 、 执业医师法 、 护士条例 、 医疗废物管理条 例 、 医疗事故处理条例 、 药品管理法 、 处方管理办法 、 病历书 写基本规范 、 分级护理指导原则等国家有关法律、法规和规章的总 体计划和实施措施，抽查培训资料和记录。 2、认真执行卫生部关于应用临床技术操作规范的通知 （卫医发 200416 号） （若干分册） ，临床诊疗护理规范齐全。 1、抽查医疗机构执业许可证 、 医用放射诊疗许可证 、 消毒供应室 验收合格证 2、无超诊疗科目范围执业 核准科目与实际诊疗科目相符 3、科室名称规范（门诊、住院处、医技等部门） ，诊室命名原则上以专 业命名。各类“中心”设置应有相应主管卫生行政部门批准 1、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动 随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班 表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作； 无试用期人员独立值班 2、执业医师、护士无超范围执业 发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的 审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告 有健全的医院规章制度、岗位职责，并及时更新完善新增制度至少要有： 手术安全核查制度、分级护理指导原则、落实患者安全目标相关制度 （医嘱和口头医嘱制度，查对制度、危急值制度，围手术期管理制度、 重大医疗过失行为报告制度等） 抽查培训计划、安排及培训记录。 提问相关人员知晓情况。 无总体计划、无措施扣 1 分 无培训计划、资料，记录欠完整各扣 0.5 分 缺一项规范扣 1 分 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 无 效 的 单 项 否 决 其它缺项各扣 1 分 发现任何违规情况不得分，超出诊疗 科目执业单项否决 命名不规范一处扣 0.5 分，违规设置 中心一处扣 1 分 核 准 有 一 名 执 业 的 医 师 或 护 士 未 注 册 的 单 项 否 决 ， 使用非卫生技术人员从事诊 疗活动的单 项 否 决 ， 试用期人员独立值 班扣 2 分 发现一起执业医师或护士超范围执业 单项否决 不符合要求扣 1 分，发布虚假、违法 医疗广告单项否决 不健全、未及时更新完善缺一项扣 1 分 每缺一项扣 1 分 一人不知晓扣 0.5 分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （二）人力资源管理 20 4 1、有适宜的人力资源配置方案， 卫生专业技术人员学历和专业结 构合理，满足医院功能任务和管 理的需要 2、有紧急状态下有人力资源调 配方案， 3、落实医师考核内容，建立医 师专业技术档案 3 5 5 2 3 2 1、医院人力资源配置符合要求和临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原 则与具体实施方案 2、贯彻实施国务院护士条例及河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行） ，护理人力资源配置合理，保证护理质量的需要 （1）病房护士与全院病房开放床位之比0.4：1 （2）医院护士总数占卫生技术人员的比例50 （3）医生与护士之比1：2 （4）手术室护士与手术台之比23：1 （5）供应室总人数与床位之比 2.53 人/100 张 3、医院有落实护士条例的措施，护士岗位同工同酬： （1）执行国家有关工资、福利待遇等规定 （2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险 费用 （3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国 家有关规定给予津贴 查财务部门资料及部分科室奖金分配记录 查看制定的突发公共卫生事件、床位扩张、外援活动等人力资源调配方案 1、建立医师考核组织、考核方案、办法及卫技人员准入制度 2、每两年对医师工作成绩、职业道德等全面考核，结果与医师执业挂钩，随机 抽查档案 无人力资源配置方案不得分， 要点一项不符合要求扣 1 分 无调配方案不得分 有一项未达规定要求的扣 1 分 无措施不得分，护士岗位未做 到同工同酬倒扣 5 分 无方案不得分 未考核，无档案扣 1 分 （三）应急管理 10 1、制定并建立完善的突发公共 卫生事件应急预案并组织演练， 及时妥善处理医院突发事件 2、完成承担的突发事件紧急医 疗救援任务 4 4 2 1、制定突发公共卫生事件（重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物 和饮用水污染事件、重大职业中毒、医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性 事件、重大医疗事故、纠纷、医院水电及医疗设施事故、自然灾害事故（地震） 等）应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发事件应急队伍、物资准备、 应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆通讯等 2、医院每年应组织至少一次相应的应急演练和培训工作，查应急队伍专业知识 培训、实战演练记录 医院按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣 查承担突发事件紧急医疗救援任务相关资料和记录（包括市、区、县组织的专 项实战演练） 缺一项扣 1 分 未培训扣 2 分，培训资料不全 扣 1 分，或未进行实战演练扣 2 分， 做不到不得分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 5 （四）院务公开管理 10 1、全面推进医院院务公开制 度，面向社会、患者和内部 职工公开相关信息，接受群 众监督，结合医师定期考核， 建立医院及其医务人员违法 违规行为公示制度 1 1 2 4 2 1、贯彻落实卫生部关于全面推进医院院务公开指导意见 （卫医发2006424 号） ， 健全领导组织 2、制定切实可行的院务公开管理制度 3、完善公示载体设置，适时发布，保持时效。现场查看：至少有两种以上的院务公 开途径（显示屏、宣传栏、就诊指南、职代会、网络等） 。 4、院务公开内容：工作人员上岗佩戴标牌 医院依法执业登记的主要事项 主要卫生技术人员基本情况 门诊、急诊、住院的就诊程序 医疗服务价格、医德医风建设的主要规定 医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话 5、建立院务公开工作的定期检查、考核制度 未成立领导组织、无制度不 得分 少于一种扣 2 分 缺一项扣一分 未建立相应制度的扣 2 分 二、优化服务流程，提高 服务水平 50 1、优化门急诊服务 2、推行推行人性化服务，便 民措施落实到位 6 4 4 2 2 2 2 2 1、医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时期合理分流患 者的工作预案，并已组织实施。 2、门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。 3、具有科学合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊员等） 1、设置特殊患者（老年人、残疾人、孕妇、军人）专用服务窗口（包括挂号室、收 费处、药房等） ，并提供代挂号、陪诊、陪检、代取药、代交费等服务 2、设立门诊综合服务台，为患者提供咨询、包裹寄存、针线包、老花镜、笔、纸等 服务 3、免费为患者提供数量适宜的轮椅、推车等服务设施 1、设置公用服务电话，为患者提供开水供应。 5、残疾人就诊通道畅通，卫生间有专用设施。 无措施无预案扣 6 分；有措 施预案未组织实施扣 4 分； 不符合要求扣 3 分； 不符合要求的扣 3 分； 一处不符合要求扣 1 分 不符合要求每项扣 1 分 缺一项扣 1 分，数量不足扣 0.5 分 一项不符合要求扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分 6 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、在诊疗过程中注意保护和 尊重患者隐私权、健康权 4、优化入、出院服务 5、同级医疗机构检查、检验 结果互认 6、检查结果查询服务 2 2 2 6 4 5 5 1、落实坐诊医师一次接待一名患者制度；凡进行体格检查的诊室须配备吊帘、屏风 等设施；泌尿科、乳腺科、妇产科等科室医师在为女性患者诊查时应有家属或医务 人员在场 2、超声、心电、针灸、理疗等科室（部门） ，在检查治疗活动中要注重保护患者隐 私 3、为患者进行具有放射损害可能的相关检查时，须进行必要的放射防护。放射危害 标识清楚，放射防护用品齐全（如铅帽、铅围脖、铅眼镜、铅围裙等） 1、患者入、出院时有专人送入、送出病房 2、患者办理入、出院手续等候时间不超过 10 分钟，节假日及时办理出院结 算手续。 1、临床生化检验至少 12 项（报告单须注明检测方法和参考值） 2、医学影像主要包括：X 线检查（平片、CR、DR）甲级片，CT、MRI 等。 1、有缩短患者等待检查结果时间的措施，并组织实施。 2、除提供纸质检查检验结果报告单外，尚可提供多种形式查询服务，如现场、电话、 短信等的其中 1 项。 无设施扣 1 分，一人次做不 到扣 0.5 分 无设施扣 1 分，一人次做不 到扣 0.5 分 防护用品不全每项扣 0.5 分 不符合要求扣 3 分 不符合要求扣 2 分 每缺一项扣 1 分 无措施或未实施扣 2 分，未 开展的扣 3 分 三、加强安全生产责任制 落实，保障医疗安全 90 7 1、建立安全生产（保卫） 、 规章制度和操作程序等、落 实安全生产（保卫）责任制 2、安全生产重要设施、装备、 关键设备和装置日常管理维 护、保养、安全运行情况， 防治漏电漏气漏水、完善劳 动保护用品的配备和使用。 3、建立完善安全应急预案， 制定应急救援物资配备维护 制度，加强安全生产教育培 训，定期开展安全应急演练 5 5 5 5 20 5 15 1、建立完善的安全生产（保卫） 、规章制度和操作程序等； 2、落实安全生产（保卫）责任制，应当涉及到院领导、科室和班组； 3、医疗废弃物处理符合相关规定； 4、领导或安全管理部门定期进行监督检查； 供电供热供水等安全生产重要场所、设施、装备的设置是否合理，安全运行情况 （如医用氧舱、氧气供应室、危险品仓库、配电室、备用发电机、锅炉、压力容器、 压力管道、电梯等） 。 1、抽查三类人员（医疗卫生机构的主要负责人、安全管理人员和特种作业人员）的 持证上岗和教育培训情况； 2、建立各类应急救援预案，组织开展过至少一次应急预案演练，应急救援物资、设 备的配备充足并定期维护。 各项每发现一处不符合要求 扣 5 分 1 处不符合标准扣 5 分 发现 1 例不符合扣 3 分 1 处不符合要求扣 3 分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、设立安全保卫工作机构， 人员配备合理；确保消防通 道畅通，无障碍物，消防设 备齐全，标志醒目，专人管 理，设有消防预警系统；不 使用危房，建筑施工安全。 6 6 6 6 6 1、设立安全保卫工作的专门机构，人员配备合理 2、合理安排值班、巡逻、监控设备设置合理有效 3、消防设施设备充足、完好，配置合理，在有效期内，有专人负责维护和管理。门 诊、急诊人员聚集的场所有消防安全警示标志，防火疏散通道通畅，有疏散指示标 志，有消防预警系统； 4、不得使用危房，落实新建、改建、扩建工程项目施工中的安全责任、措施，在建 建筑施工安全设施、安全警示标志保持完善、有效； 5、重要设备（如锅炉、消防器材、电梯等）要定期接受质检或安全部门的检测。 各项每发现一处不符合要求 扣 6 分 四、加强财务、物价管理， 保障患者权益。 40 8 一、医院经济运行 严格执行会计法 、 审计法等有关财务管理 法规和规定严格实行绩效考 核制度 二、物价及医院收入分配管 理 严禁开单、开方提成， 严禁乱收费、分解收费。医 务人员收入分配不得与医疗 服务收入直接挂钩 20 20 医院按照会计法 、 医院财务制度和医院会计制度的要求，将所有收支纳 入财务部门统一管理。 -查是否建立相应的财务管理制度、会计制度以及相应的岗位责任制。是否建立健 全并落实各项制度； -查财务收支预算管理制度、财务会计内部控制制度、经费审批制度； -查定期财务分析制度，提供财务分析报告，报告中须有会计报表，相关财务指标 及分析。 1、是否设立并健全物价管理机构； -查医疗服务价格、药品价格是否实行公示；是否实行费用清单制。是否建立并落 实病历记录和费用核查制度，是否定期进行住院病历自查，保证三单一致（医嘱、 报告单、费用清单） 、是否对发现的问题有反馈、复查、整改； -查 10 份归档病案。 对于患者关于物价方面的投诉是否有记录、有处理、有反馈； 2、医院制定绩效考核制度 -查医务人员收入分配包括奖金分配是否与药品收入挂钩 -查处方、仪器检查、临床科室的化验报告及其它特殊检查等是否实行“开单提成” 。 查相关制度，一项不符扣 5 分 缺一项制度扣 2 分 无分析报告扣 3 分，报告内 容缺项扣 1 分 一项不符扣 1 分 乱收费、分解收费不得分， 其余一项做不到、一处三单 不一致各扣 1 分，一项做不 到扣 1 分，未做到扣 1 分 违规扣 3 分 周口市一级医疗机构“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”评价细则（医疗管理 290 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、严格落实各项医疗核心制 度 120 9 1、核心制度知晓情况 2、首诊负责制 3、查房制度 4、疑难病例讨论制度 5、危重患者抢救制度 6、会诊制度 20 10 10 10 10 10 抽查外科、内科系统各 1 个病区，病区负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。 1、抽查 2 个门诊科室各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知 晓情况 2、抽查急诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况 3、抽查外科、内科系统各 1 个病区各 1 位医师对转科、转院流程的掌 握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序 抽查外科、内科系统各 1 个病区，每个病区抽查 4 份运行病历(外科抽 查术后病历、内科抽查住院 7 天左右病历)，检查查房制度落实情况 抽查外科、内科系统各 1 个病区疑难病例讨论本，检查 2011 年 4、5、6 月疑难病例讨论制度执行情况 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预 案和抢救设备、药品的齐备情况 各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况 抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查外科、内科系统 各 1 个病区，每病区各 2 份运行病历会诊制度执行情况 常规会诊在 48 小时内完成 会诊为主治医师以上资质 会诊记录应规范 核心制度 1 项不了解或基本不掌握， 每人每项扣 2 分，掌握不全或有明显 缺陷每人每项扣 1 分。 不了解或不掌握每人扣 1.5 分，概念 不清、掌握不全每人扣 1 分 对处理流程有缺陷的每人扣 1.5 分 对转科、转院流程不掌握的或转科、 转院无上级医师意见记录的，每人 （次）扣 2 分 入院 48 小时内无主治医师查房记录， 每份扣 1 分；主任医师查房记录、主 治医师查房记录与住院医师病程记录 内容相同或基本相同，每发现 1 次扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次 （有主任医师但每周查房少于 1 次的， 发现 1 次扣 1 分） 。 无讨论本，每病区扣 5 分；参加的人 员至少应有二级医师，每缺一级医师 参加每例扣 1 分；缺少相关科室人员 参加的，每例扣 1 分；记录不规范每 例扣 1 分 无 预 案 ， 每 例 扣 2 分 ； 无 设 备 或 未 处 于 应 急 状 态 的 ， 每 例 扣 2 分 ； 无 抢 救 药 品 或 已 过 期 的 ， 每 例 扣 2 分 不掌握或掌 握不全的， 每 例 扣 2分 未按时到场的，每例扣 2 分； 未按时完成的，每例扣 2 分； 资质不够的，每次扣 1 分； 会诊记录项目填写不全、病历摘要过 于简单、会诊目的不明确、会诊意见 过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签 名等，每项扣 0.5 分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 10 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、交接班制度 10、病历书写基本规范 10 10 10 20 抽查外科系统 2 个病区术前讨论记录本和二级以上手术的术后运行病 历各 2 份 抽查 2010 年或 2011 年上半年死亡病例 2 份（若无，继续向前追溯） 抽查内、外科系统各 1 个病房的死亡病例讨论本 抽查内、外科系统各 1 个病房的交接班记录本和病历 查看运行病历 5 份和归档病历 5 分，重点核查医嘱书写质量；入院记 录是否规范；首次病程记录格式、内容符合要求；病程记录是否及时、 完整；医患沟通及时、内容完整、合法；术前小结、术后记录符合要 求；麻醉术前、术后访视记录完整；病历质量考评标准与基本规范要 求一致。 无术前讨论的、术者未参加讨论的， 每例扣 2 分；术前讨论记录不规范 （无手术适应症或手术适应症描述笼 统，无针对性；无手术风险评估或对 风险估计不足；无手术意外或并发症、 合并症处理预案；无医师签名等） ， 每项扣 0.5 分 未在患者死亡后一周内讨论的，每例 扣 5 分 病房无死亡病例讨论记录本的，每例 扣 3 分；讨论记录不规范（未记录发 言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、 字迹潦草不易辨认、无记录医师签名 等） ，每项扣 0.5 分 无交接班本的，每例扣 3 分；夜班有 处置，但病历中未体现的，每例扣 2 分；交接班记录不规范的（病人病情 描述不清、处置记录不全或过于简单、 字迹潦草不易辨认、无记录医师签名 等） ，每例扣 1 分 每项不符合要求扣 3 分，有缺陷扣 1-2 分 二、加强医疗技术临床应用管理 60 11 1、医疗技术临床应用管理 5 10 10 1、建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度 2、建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核 组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以 下 3 类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫 生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。 无制度或不健全扣 5 分 未建目录扣 5 分，未完成审核扣 5 分 未建立档案扣 10 分，档案不健全扣 5 分 2、加强手术管理 3、建立医疗技术风险预警机制。 10 10 15 10 1、建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录 2、对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档 案 3、抽查 2011 年上半年的 2 个手术科室，每科室 1 名主治医师、1 名 住院医师手术清单，对照本机构手术分级目录和手术医师管理档案 建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组 织实施。 无制度和手术分级目录的扣 5 分 未建立的扣 5 分 发现越级手术的每例扣 3 分 无预案不得分，未监管或有损害事件 未按预案处置扣 5 分。 三、开展医疗质量管理，落实患 者安全目标 70 （一）开展医疗质量管理与控制 工作，健全医疗质量管理与控制 体系 20 1、医院有专门的部门负责该项工作，制定有操作性强的工作计划，定 期发布质控报告并提出改进建议。 2、质量管理与控制。医疗质量与安全指标：医院感染发生率、手术部 位感染率、再住院率、非计划重返手术室率、常见并发症发生率较前 下降或持平。 每项不合格扣 5 分 每项不合格扣 2 分 （二）落实患者安全目标 50 12 1、制订重大医疗过失行为、医疗事 故防范预案和处理程序，及时报告、 分析、处理重大医疗过失行为 2、严格执行查对制度，提高医务人 员对患者身份识别的准确性 3 3 4 5 2 2 2 4 1、有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 2、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告， 查看过去 2 年的报告记录 3、职能部门熟知掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理 程序” ，抽查医院职能部门的负责人、工作人员各一名 4、对全体人员进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程 序”培训与教育，查培训教材（资料） ，签到表 1、建立各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件是否多部 门共同协作制定，要求明确，做到同一项目有同一要求和标准） 2、能够使用 2 种以上确认病人身份的方法。 3、有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或授权人）沟通，随机抽查 2 位术后患者。 4、完善关键流程（急诊、病房、手术室之间）的患者识别措施，查看 关键流程的识别措施建立情况 无报告制度的扣 3 分 无记录或记录不全扣 3 分，未按照相 关规定及时上报，每发现 1 例扣 1 分 不了解或基本不掌握每人扣 1 分；有 明显缺陷每人扣 05 分 未培训扣 5 分，小于 2 次/年扣 1 分） 每缺一项扣 1 分。培训人员少于总人 数 50%扣 2 分 未建立制度和程序的扣 2 分 不符合要求的扣 2 分 做不到每发现 1 例扣 1 分 未建立扣 2 分，不完善扣 1 分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 13 3、建立和完善特殊情况下医务人员 之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 4、手术室对严格防止手术患者、手 术部位及术式发生错误的执行情况 10 15 1、医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件） ； 2 、建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文 件） ； 3 、建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包 括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件） ； 4、医院有按分级护理指导原则确定并实施护理级别的分级护理制度 随机抽查医师和护士各 2 名 1、医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，抽查医师 和护士各 2 名 2、实施手术安全核查，抽查当日 2 例手术的手术医师、麻醉医师、护 士，检查手术安全核查执行情况。 3、抽查外科 2 个病房各 2 份术后运行病历，检查手术安全核查表 填写情况 每项缺少扣 3 分，医生和护士每 1 人 不知晓上述制度和程序扣 1 分 未建立扣 3 分；每人不知晓上述规范 和制度扣 1 分 1 例不合格扣 2 分 1 例不合格扣 1 分，无表不得分 四、加强重点科室管理 40 急诊科专业设置、人员配备合理，抢 救设备设施齐备、完好；医务人员相 对固定，值班医师胜任急诊抢救工作； 急诊会诊迅速到位；入院、手术“绿 色通道”畅通 10 6 10 9 5 1、急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工 作需要；人员是否相对固定（75%以上固定） ；是否有急诊突发事件应 急预案和处理流程 2、随机抽查近 3 个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为 本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班 3、现场考核 2 名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机 的使用；抽查 1 名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、 休克、中毒、复合伤等） 4、检验科、医学影像（放射、CT、超声）和药房是否 24 小时为急诊 提供及时服务（有专人值班） 抽查急会诊按时到位 每 1 项不合格扣 3 分 每发现 1 人扣 2 分 每 1 人不合格扣 4 分 每 1 个部门不符合要求扣 2 分 1 人不按时到位扣 2 分 14 周口市一级医疗机构“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”评价细则（药事管理 150 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 1、落实医疗机构药事管理暂行 规定 ，加强医疗机构药事管理 2、落实处方管理办法 ，加强处 方规范化管理 3、执行抗菌药物临床应用指导 原则 、 卫生部办公厅关于抗菌药 物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发200938 号）文 件情况。提高抗菌药物临床合理应 用水平。 5 8 15 8 9 10 10 10 10 30 10 医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制 1、医院有无贯彻处方管理办法的具体措施：查阅文件档案，按照中国 国家处方集 ，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促 进临床合理用药的持续改进措施 2、随机抽查 2011 年 5 月10 月期间门诊处方 100 张 3、抽查“医院基本药品供应目录” 落 实 处 方 点 评 制 度 。 随 机 抽 查 2011 年 5 月 10 月 期 间 门 诊 处 方 100 张 ,对 不 合 理 用 药 和 超 常 处 方 应 进 行 专 项 点 评 和 干 预 ， 并 采 取 行 政 处 置 措 施 ， 查 阅 文 档 记 录 。 1、建立并有效实施抗菌药物分级管理制度,并有定期检查记录；（抽查 10 份 2011 年 3 月-7 月应用卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知 （卫办医政发200938 号）规定的特殊管理类抗菌药物的病历） 2、查“河南省执业医师合理应用抗菌药物责任承诺书”签订与年度考核情况 3、开展抗菌药物临床应用培训，并有培训记录 4、限定抗菌药物品种，一级医院不超过 30 种。 5、定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见 6、随机抽查 2011 年 3 月-7 月间 30 例 I 类切口手术（甲状腺次全切除术、乳 腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折 4 种手术中任选 3 种，选中的手术不可 少于 5 例）预防使用抗菌药物情况（附件 3） 。按照有关规定，评价预防用药 有无适应证，品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性 7、检查 2011 年度用药量排序前十位的药物和用药量排序前十位的抗菌药物清 单，要求医疗机构药事管理组织解释清单合理性 未 成 立 药 事 管 理 组 织 或 管 理 制 度 和 工 作 机 制 不 健 全 的 ， 扣 5 分 缺 1 项扣 2 分 发现不规范处方或不合理处方 的，每张处方扣 0.5 分；抽查 超说明书用药未经过审批并知 情同意的，每例扣 3 分 对未经药事委员会集体决议超 出一品两规的，每个品规扣 4 分 发现问题且未进行有效干预扣 6 分 无制度扣 4 分，制度欠缺扣 2 分；缺检查记录扣 2 分，无分 级权限的扣 4 分；发现越级或 手续不全使用特殊管理类抗菌 药物的，1 例扣 5 分。承诺书 未签订、无考核各扣 2 分 无培训记录或培训人数少于医 生总数 90%的不得分 每超过 1 种扣 1 分 未公示不得分，处理意见欠妥 当、有力扣 3 分 1 处不合理扣 1 分；发现其他 类别药物不合理使用每处扣 1 分； 用药量排序前十位的药物中， 抗菌药物4 个的，扣 3 分； 无正当理由进入上述清单的用 药，每发现 1 个品种扣 3 分 15 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、落实麻醉药品和精神药品管 理条例 、 处方管理办法和相关 药品临床应用指导原则，加强麻醉 药品、精神药品的购置、保管、使 用及其他特殊药品管理 3 5 5 5 5 2 麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专” （专人负责、专 柜加锁、专用帐本、专用处方、专册登记）管理要求： 1、检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录 2、检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理 3、抽查 30 份 2011 年 3 月7 月期间麻醉药品和第一类精神药品处方，检查 适应证选择和处方剂量 4、检查病房（区） 、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和 记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施） 对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培 训，有培训和资格认可的文件 检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志 1 项不符合规定扣 3 分 1 项不符合规定扣 3 分 1 处不合格扣 1 分 不符合规定扣 3 分 不符合要求扣 2 分；医疗机构 拒绝主治医师及以下医务人员 参加麻醉药品和精神药品使用 知识和规范化管理培训的，扣 2 分； 未设置警示标志的，发现 1 处 扣 1 分 16 周口市一级医疗机构“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”评价细则（感染管理 120 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 依据卫生部医院感染管 理办法建立健全医院感染 管理组织和规章制度，加强 医院感染管理工作。 （40 分） 3 8 4 1、查阅资料、并抽查两个科室是否结合本院实际制定医院感染管理相关制度 2、 （1）医院应当成立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（查看文件） （2）配备的专职人员能满足开展工作需要（查看文件） （3）专职人员需经省或地市级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训（查验 医 院感染专职人员培训合格证书） （4）医院感染委员会建立会议制度，主任委员参加会议定期研究、协调和解决有关医院感 染管理方面的具体问题（每季度1 次） 。随机抽查委员会 2 名委员对医院感染相关内容知 晓程度。 3、 （1）建立健全和完善医院感染管理三级医院感染管理组织体系，分工明确任务落实到位。查 看医院正式文件 （2）随机抽查两个临床科室，查看医院感染管理小组名单，询问小组成员对本科室医院感 染管理相关制度熟悉情况、组织科室和落实各项措施情况、针对检查中存在的问题制定改 进措施并实施的情况，有记录且内容详实 不合格扣 2 分 未设立扣 2 分 不合格扣 2 分 无上岗证扣 1 分 少一次扣 1 分 主任委员未参加会议 扣 1 分 做不到不得分 一项做不到扣 1 分无计 划和总结各扣 1 分 一项内容不完善 扣 0.5 分 建立医院感染管理组 织，并有工作制度；独立设 置感染管理机构，配备专职 人员；医院感染的监测、控 制与管理的工作符合医院 感染管理办法的要求（50 分） 3 2 5 4、 （1）应当有本年度医院感染管理工作计划与总结 （2）按照年度计划做好日常工作，有实施、有计划、有总结、有内容、有分析、有问题及改 进措施能体现持续性质量改进。 （查医院感染管理科资料相关资料） 5、感染管理科对购入的消毒药械、一次性医疗器械和器具的相关证件进行审核。 抽查器械科、药械科对购入产品的相关证件及招标记录 6、 （1）医院应当开展医院感染监测，并根据监测发现问题的改进措施 （2）医院感染的报告应当符合医院感染管理办法的有关要求 （3）现场随机考核两名工作人员感染病例上报程序或感染暴发相关知识，其中包括诊断、报 告、抗菌药物合理应用、消毒、隔离、手卫生措施等 （4）规范开展前瞻性全面综合性监测，需做到有监测、分析、总结与反馈；查看全年的医院 无计划和总结各扣 1 分 一项内容不完善 扣 0.5 分 一项不符合要求扣 0.5 分 未开展扣 1 分 不合格扣 1 分 回答掌握不熟练扣 1 分 17 医疗废物的管理 5 感染管理监测资料。 7、 （1） 建立本院的医疗废物管理规章制度，责任落实到位，有急性事故的应急预案。 （2）医疗废物分类、收集、转运、处置符合要求。防护用品配置齐全。各项记录详实。 未开展监测不得分， 一 项 不 符 合 要 求 扣 0.5 分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 建立医院感染管理组织， 并有工作制度；独立设置感 染管理机构，配备专职人员； 医院感染的监测、控制与管 理的工作符合医院感染管 理办法的要求（50 分） 3 2 5 8、 （1）提问医务人员相关标准采样方法，查看全年 CDC 检测结果，记录详实 （2）使用中的紫外线灯管辐照强度常规监测须 1 次/半年。洁度符合要求。查看使用科室紫外 线消毒日常监测记录及医院感染管理办公室紫外线灯管辐照强度监测、反馈记录 9、 （1）制定职业卫生安全、职业暴露防护及上报制度、暴露后处理流程；按程序上报并处理， 必要时对暴露者进行追踪（产看制度、职业暴露登记及处理记录，了解制度落实情况及对发病 情况的追踪） 10、 （1）有年度全院各级各类医务人员和工作人员医院感染管理相关知识和技能培训计划 （2）根据不同专业分期、分批进行培训。培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式） ，培 训教材完整（讲义、课件） ，有实施、有考核、有记录 （3）现场随机提问医、护、技和行管、后勤人员相关知识掌握情况 无记录不得分 做不到不得分 检测记录不完善扣 0.5 分 缺一项扣 1 分，仅 有登记但无定期追 踪扣 0.5 分 无计划不得分 一项不详实扣 1 分 一人回答不正确扣 1 分， 可以倒扣分 18 2011 年周口市一级医疗机构“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动检查标准（重点部门 80 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 手术室管理 20 手术器械、用品的清洗、 灭菌、包装等过程符合规范 2 2 8 2 3 3 1、建筑布局流程合理，刷手间设置洗手刷手间设置洗手池、非手动式开关水龙头符合要求， 洗手、洗器械、洗拖把应三池分开 2、须队择期手术患者进行抗HIV、抗HCV、HBsAg 等检测 查看手术登记本 3、现场抽查大、中、小手术器械包各 1 件（大包可优先抽查骨科包、产科包） ，观察器械 包的大小、外包装、标识等是否合格； 查看包内所有器械的清洁状况、包内卡是否符合要求； 灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求 4、抽查腹腔镜或关节镜灭菌包 1 个，仔细看镜子的关节部位有无污垢 5、一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、锋线、一次性刀片 6、医务人员职业暴露处置及防护用品配置齐全。 一个区域不合理或一 项做不到各扣 0.5 分 1 例未检测扣 1 分 不 符 合 要 求 每 个 扣 2 分 不 符 合 要 求 每 个 扣 2 分 不合格每个扣 2 分 1 处不合格扣 2 分 1 处不合格扣 2 分 缺一项扣 1 分 19 NICU 医院感染管理，环境整洁， 基本设施设备及人员满足工作 需要，消毒隔离情况等符合要 求（18 分） 2 2 4 2 2 2 2 2 2、检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施 3、建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求 4、病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域； 沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求； 抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（现场考核 1 名操作暖箱清洗、 消毒流程） 5、每床面积不少于 6 平方米，床间距不少于 1 米 6、有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施 7、有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施； 现场观察 2 名医务人员操作后的手卫生 8、有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施； 了解 3 年来医院内新生儿感染情况 8、医务人员职业暴露处置及防护用品配置齐全。 无制度和措施扣 2 分 不符合要求扣 1 分 不合格扣 2 分 不合格扣 1 分 不合格扣 1 分 不符合要求扣 1 分 不合格扣 1 分 不合格扣 1 分 每发现 1 人不合格 扣 0.5 分 没有相应记录和改进 措施，没发现 1 处扣 1 分 缺一项扣 1 分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 产房 6 执行医院感染管理办 法、 综合医院建筑设 计规范、 产妇分娩后 胎盘处理问题的批复 及国家和相关部门颁布 的有关规范、标准等 1 1 1 1 1 1 1、建筑布局合理，须分设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室；分娩室面积符合要求，每间使用 面积22m 2；若同时设置有剖宫产手术间，则使用面积28 m 2 2、刷手间设置洗手池、非手动式开关水龙头符合要求，洗手、洗器械、洗拖把应三池分开 3、孕妇产前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg 等检测 随机抽查产房及产科病房运行病历 3 份 4、急诊孕妇按感染者对待；分娩结束后须对房间实施终末消毒 1、依据卫生部产妇分娩后胎盘处置问题的批复 （卫政法发【2005】1232 号） ，规范胎盘管理；传 染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按照医疗垃圾处置（须有告知书） 。现场核查 医务人员职业暴露处置及防护用品配置到位 一个区域不合理或 一项做不到各扣 0.5 分 一处不符合要求 扣 1 分 一人做不到 扣 0.5 分 一 人 做 不 到 扣 0.5 分 做不到不得分 缺一项扣 1 分 20 口腔科 10 执行卫生部医院感染 管理办法、 消毒技术 规范、 医疗机构口腔 诊疗器械消毒技术操作 规范及国家和相关部 门颁布的有关规范、标 准等 2 2 2 2 2 6、各诊室设置非手动开关洗手池及干手设施，洗手液配备符合要求（现场考核七步洗手法） 7、医务人员诊疗操作前、后需实行卫生洗手，洗手方法正确；手套一人一用一更换。现场抽查一名 工作人员操作 8、医务人员职业暴露处置和防护用品配置齐全 9、使用有效期内、标识齐全的灭菌物品，灭菌合格率 100%。 灭菌包存放符合要求，裸露灭菌器械的有效使用时间4 小时 5、一次性使用医疗用品管理规范；医疗废物分类、收集、处置规范 一项不符合要求扣 1 分 操作不规范扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分 不符合要求不得分 一项不符合要求扣 1 分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 内镜室 6 21 内镜（胃镜及肠 镜）清洗消毒符合规 范 1 1 1 1 1 1 1、患者接受诊疗前需进行抗HIV、抗HCV、HBsAg 等检测。现场查阅手术登记本 2、设单独的内镜清洗、灭菌室，安装有效的排风装置，保证通风良好；灭菌设施备齐 3、胃镜及肠镜设施、设备应当符合规范要求； 4、现场查看手工清洗消毒流程 5、检查活检钳灭菌.查阅有内镜清洗消毒登记 6、现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法 一个部门 1 任一项 未检测扣 0.5 分 一个部门做不到 扣 0.5 分 1 处不合格扣 1 分 不符合要求扣 1 分 不合格扣 1 分 无登记本扣 1 分；虽有 登记本，单记录不规范， 1 处扣 0.5 分 1 处不合格扣 1 分 消毒供应中心 20 严格执行卫生部医院 感染管理办法、 河南 省医疗机构消毒供应中 心管理办法、 关于加 强全省医疗机构医用诊 疗质量控制与管理的通 知 3 3 3 3 2 2 2 2 1、建筑布局合理，配置必备设备、设施。 2、建立健全并认真落实工作制度和岗位职责 3、操作流程符合预防和控制医院感染管理要求，工作程序、操作流程符合要求 4、供应各科室有效期内、标识齐全的一次性与非一次性消毒、灭菌物品。诊疗包符合规范要求。 消毒、灭菌合格率 100% 现场随机抽查各科消毒、灭菌诊疗包、手术器械包、辅料包及诊疗物品 5、所有诊疗器械、物品由消毒供应中心统一回收处理，科室不得有自备包 6、做好各项质量检测，记录齐全。查看各种质量监测记录 7、工作人员经过专业岗位培训，达到标准要求。 核查专业岗位培训证书 8、医务人员医务人员职业暴露处置及防护用品配置到位 建筑不合理扣 1 分，设 备设施缺一项扣 0.5 分 无岗位职责、制度不得 分，缺一项扣 0.5 分 工作程序、操作流程不 符合要求扣 1 分，操作 不规范扣 0.5 分 每发现一个不合格诊疗 包扣 1 分，消毒灭菌合 格率不达标不得分 做不到不得分 一项做不到扣 0.5 分 一项做不到扣 0.5 分 缺一项扣 1 分 周口市一级医疗机构“医疗质量万里行”评价细则（护理管理 120 分） 22 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、根据医院功能建立完善的护 理管理组织体系实施护理管理工 作（30 分） 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1、明确一名业务院长分管护理工作，有完善的护理管理体系，并有明确的职责分工。 2、定期召开会议，研究解决护理工作方面的问题 查看 2010 年以来相应的会议记录，抽查管理人员对解决问题的知晓情况。 3、有护理发展规划和年度工作计划 抽查管理人员知晓情况 4、护理部、病区有相应的护理规章制度、疾病护理常规、技术操作规程及临床护理 服务规范 5、抽查病区护士长、护士对岗位职责、工作标准掌握情况 6、护理部按工作量合理配置和调配护士 查看护士分布一览表并实际抽查一个病区护士与实际床位比不低于 0.4:1 7、制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训，查看近 3 年培训工作计划，抽查护士对在职培训了解情况 8、定期进行病人满意度调查，对患者投诉调查处理。 抽查 9-11 月患者问卷调查和对患者投诉的调查处理记录 9、有护理不良事件报告制度并进行分析和改进 抽查记录 10、有护理工作护理质量实施计划，定期评价与总结 做不到不得分 无记录不得分 不知晓扣 2 分 无规划或计划不得分 不知晓扣 2 分 缺一项扣 1 分，不完善 每项扣 0.5 分 不掌握 1 人扣 2 分 不达标不得分 无计划扣 2 分，不了解 1 人扣 1 分 未定期调查扣 4 分，未 调查处理或未记录每处 扣 2 分 无记录不得分，有记录 未分析改进每处扣 1 分 缺一项扣 2 分 23 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 二、完善落实护理核心制度，正 确实施治疗和护理措施，密切观 察病情变化（40 分） 三、落实患者安全目标（25 分） 四、开展优质护理服务（10 分） 5 10 10 15 10 10 5 4 3 3 1、学习贯彻分级护理指导原则 ，查看文件 2、随机考核护士长及 2 名护士对核心制度的知晓掌握情况 3、现场检查护理核心制度落实情况：交接班制度、病房管理制度、 “三查七对”制 度、护理查房制度、差错、事故报告制度 4、抽查护士对患者病情、护理措施的了解情况：一级护理患者的护理措施、治疗 或特殊检查前告知患者注意事项、病房环境是否整洁、有序 1、建立有患者压疮、坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措 施 查看文件 2、查看 2 个病区上述制度、措施落实情况 2、制定有应急预案（对猝死、窒息、休克、输液反应、停水、停电、失窃等等） 有处理、反应能力。抽查护士长及 2 名护士。 1、 已启动优质护理服务活动，有计划和措施 2、 确定有试点病区、责任护士对