医院核心制度执行情况考核细则

医院核心制度执行情况考核细则 科室： 检查日期： 检查人： 总分： 得分率： 序号 考核项目 分值 考核要点 考核方法 得分 1 核心制度知晓情况 10 分 随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管 理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度 掌握情况； 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的 掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌 握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。 2 首诊负责制度 10 分 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重 病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工 作负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完 成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。 2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 分。 3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3 分。 4、无转诊制度和规定，扣 2 分。 5、其它每项不合格扣 2 分。 6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。 3 三级医师查房制度 10 分 1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充 分； 4、保护患者隐私和知情同意权。 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行病历(外科 抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)，查看查房制度落 实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主 治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份 扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。 4 术前病例讨论制度 10 分 1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和 审批制度； 2、类及以上手术按规定进行讨论； 3、特殊手术进行讨论； 4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记 录每例扣 5 分； 2、抽查类及以上手术病历 5 份，1 份术前未讨论扣 5 分； 3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统， 无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并 发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣 1 分。 4、科室没有术前讨论登记，扣 5 分，记录不全扣 1-2 分。 5 危重患者抢救制度 10 分 1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士 长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织， 并能开展工作； 2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据； 5、各种记录及时，详细。 1、查阅科室急救组织，如无扣 5 分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内 容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符合 规定扣 2 分； 3、其它不合格，每项扣 2 分； 6 疑难病例讨论制度 10 分 1、各科有疑难病例讨论制度； 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。 3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求； 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度 执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣 3 分；参加疑难病例讨 论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑 难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不 规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易 辨认、无记录医师签名），每例扣 1 分 7 死亡病例讨论制度 10 分 1、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内及时讨论； 3、讨论程序、记录内容符合规范要求。 1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣 1 分； 2、死亡病例一周内无讨论，每例扣 5 分； 3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析 不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、 无记录医师签名），每次扣 1 分。 8 手术分级管理制度 10 分 1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术 申请、审批、操作； 2、超范围手术要申报审批。 1、抽取 10 份病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规 范扣 5 分； 2、其它不符合规定每项扣 2 分。 9 查对制度 10 分 1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。 1、现场检查执行情况，执行不规范扣 2 分； 2、其它缺项每项扣 2 分。 3、无持续改进和整改措施扣 5 分； 10 病历书写 基本规范 与管理制 度 10 分 1、科室有病历质控小组与质控制度； 2、严格执行病历书写质控考核评分标准 实施细则要求，病历书写规范； 3、病历的归档管理符合要求 1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣 2 分，无资料扣 5 分； 2、每名管床医生抽查 2 份病历，书写不规范每份扣 1 分； 3、科室病历甲级率小于 90%扣 3 分； 4、发现一份乙级病历扣 10 分。 11 值班与交接班制度 10 分 1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班 制度； 2、危重病例重点交接班，有记载可查。 1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接 班不符合规定扣 2 分； 2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分； 3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 1 分； 4、无交接班本的，每病房扣 3 分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣 1 分。 12 临床用血管理制度 10 分 1、输血申请、审批符合规范 2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、 输血各程序符合规范； 3、严格执行查对制度； 4、履行告知义务，签署输血同意书。 5、各种登记、记录齐全。 1、输血申请、审批不符合规定扣 2 分； 2、查输血病历 2-3 份，1 份缺输血知情同意书扣 10 分； 3、查对制度不合格扣 2 分； 4、各种资料登记不全扣 2 分。 13 会诊制度 10 分 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准 确，到位及时； 2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位； 3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 4、院外会诊、外出会诊申请符合规定； 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣 1-3 分； 2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣 1-3 分； 3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣 2 分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简 单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、 缺签名等）每次扣 1 分。 14 新技术准 入管理制 度 10 分 1、执行新技术准入制度； 2、新技术开展申请规范； 3、新技术开展有安全保障措施； 4、新技术开展有可行性论证。 1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分； 2、开展新技术无审批扣 10 分。 3、无安全保障措施扣 5 分。 4、论证资料不全扣 3 分； 15 知情同意制度 10 分 1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入 院时沟通、入院 3 天内沟通、住院期间沟通、 出院时沟通。 2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分 级沟通