胆道疾病

胆 道 疾 病 吉大二院基本外科 韩喜春 1 n 胆道系统解剖生理 自学 n 特殊检查 熟悉 n 胆道先天性畸形 自学 n 胆石病 掌握 n 胆道感染 掌握 n 原发性硬化性胆管炎 了解 n 胆道蛔虫病 自学 n 胆道疾病常见并发症 熟悉 n 胆道肿瘤 熟悉 2 第一节 解剖生理概 要 3 胆 道 系统应 用解剖 n 肝内 胆管 n 毛细胆管 n 小叶间胆管 n 肝段胆管 n 肝叶胆管 n 肝内左右肝管 与门静脉、肝动 脉分支伴行，包 绕在 Glisson鞘内 ，又成为 Glisson 系统 4 肝外 胆管 n 左 .右肝管和肝 总管 n 胆囊 n 胆囊管 n 胆总管 5 6 n 胆管分级 n 一级胆管 :左右肝管 n 二级胆管 :左外 ,左内 ,右前 ,右后肝管 n 三级胆管 :各段胆管 (共八段 ) n 各级胆管解剖 n 左肝管 :长 1.6cm,与肝总管成 90度角 n 右肝管 :长 0.8cm,与肝总管成 150度角 n 肝总管 :长 3-4cm,直径 0.5cm 7 胆囊 （ gallbladder) n 胆囊：容积 ： 40-60ml， 分为底，体，颈、胆 囊管四部分，是左右半肝分界的标志点。颈呈 漏斗状称 Hartmann袋。 n 胆囊管内壁有螺旋状粘膜皱襞，称 Heister瓣 。 n 胆囊动脉 多源自肝右动脉。少数源自肝固有动 脉，肝右动脉或胃十二指肠动脉。 n 胆囊静脉 不与动脉伴行，流入门静脉右支。 n 淋巴结 位于胆囊三角内 n 痛觉 经内脏交感神经传递， 收缩 受迷走神经和 腹腔神经节的调控 8 胆囊三角 n 胆囊三角（ Calot角）： 胆囊管，肝 总管，肝下 缘构成三角 区域。常有 胆囊动脉， 肝右动脉， 副右肝管穿 过。 9 胆 总管 (common bile duct) n 解剖概述： n 长约 79cm,直径 0.60.8cm. n 分段： n 十二指肠上段 n 十二指肠后段 n 胰腺段 n 十二指肠壁内段 n Vater壶腹：胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹 n Oddi括约肌：胆总管十二指肠壁内段和壶腹部 的平滑肌，和胰管括约肌。控制胆管开口、防止 返流。 n 血液供应：胃十二指肠动脉分支 10 11 肝门区 解 剖特点 n 肝门区为 肝脏腹面 H形之横沟 ;为肝蒂出入肝 脏之门户 ; n 从前向后 :肝总管及胆总管、肝固有动脉、 门静脉； n 分叉点由上到下：肝管、门静脉、肝固有动 脉； n 肝门部解剖特点 围肝门外科（黄志强） 12 胆囊及肝外胆管的解剖变异 n 胆囊异常：异位胆囊、多胆囊、胆囊缺如 、肝内胆囊、悬浮胆囊； n 胆囊管与肝总管汇合异常 n 先天性胆道闭锁和先天性肝外胆管囊性扩 张 n 胆囊动脉变异 13 胆囊动脉的 变异 14 胆道 系统生理功能 n 胆道：分泌，运输胆汁 n 胆囊： n 浓缩储存胆汁 n 排出胆汁 n 分泌功能：粘蛋白 “ 白胆汁 ” 15 关于胆汁的生 理学n 分泌量 :800-1200ml/d n 来源 : n 肝细胞 :3/4 n 胆管 :1/4 n 成分 n 水 :97% n 其它 :主要是固体成分，胆汁酸 ,胆盐 ,胆固醇 ,卵磷脂 ,胆红素 , 脂肪酸 ,氨基酸 ,酶类等 n 功能 n 乳化指肪 ,刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活。 n 促进脂肪 ,胆固醇 ,VitA,D E K 等吸收 n 抑制肠内细菌生长繁殖和内毒素形成 n 中和胃酸刺激肠蠕动 16 n 胆汁分泌的调节 n 神经调节 : n迷走神经 :促进分泌 n交感神经 :抑制分泌 n 体液调节 n促进 :促胰液素 ,胃泌素 ,胰高血糖素 ,肠血 管活性肠肽 n抑制 :生长抑素 ,肠多肽 n促进排泌 :胆囊收缩素 :胆囊收缩 ,Oddi扩 约肌松驰 17 胆固醇 磷脂 胆盐 微胶粒 (micelle) 球泡 胆固醇结晶 18 n 胆汁代谢 n 胆固醇的溶解方式 n 微胶粒 :当胆固醇 :磷脂 :胆盐 =1:2:3时 ,可溶解 胆固醇结石 v 1983年以后 :胆色素结石 90%,多呈黄色 ,多面体形 ,剖面放射 状 .80%发生于胆囊 v 胆色素结石 :胆色素为主 ,红褐色或黑褐色 ,呈粒状 ,长条 状 ,剖面层状 .松软不成形者称为泥沙样结石 ,主要发生于 胆管内 ,常与感染有关 v 混合性结石 :含有胆固醇 ,胆色素 ,钙盐等多种成分 ,多种 颜色 ,剖面呈层状或中心为放射状 ,约 60%发生于胆囊内 ,40%在胆管内 37 38 胆囊结石 gallbladder stone 39 n 流行病特点：多为胆固醇结石或胆固醇结石为主 的混合性结石。成年多发，女：男 =1： 3。 n 病因：胆汁成分和理化性质改变，胆固醇饱合析 出形成结石。 n 临床表现： n 无症状性胆囊结石 n 有症状者： n 胃肠道症状：右上腹饱胀，不适等 n 胆绞痛：典型的首发症状。右上腹，阵发剧痛，右肩背放散， 伴恶心、呕吐 n Mirizzi综合征 n 胆囊积脓、 AOSC、 胆囊坏疽 n 其它：继发性胆管结石；胆源性胰腺炎；胆石性肠梗阻；癌变 40 41 n 诊断 n 病史：反复发作右上腹不适，胆绞痛等 n 超声检查：胆囊内结石光团和声影，随体位改变而 移动。首选方法，确诊率 96% n 其它影像学检查 n 治疗 手术治疗： 胆囊切除术（ cholecystectomy)包括 开腹胆囊切除术（ open cholecystectomy OC) 腹腔镜胆囊切除术（ laparoscopic cholecystectomy LC) 小切口胆囊切除术（ open minicholecystectomy ) 42 n 开腹胆囊切除术 (OC) 治疗有症状性胆囊结石的金标准 胆道损伤发生率 6 月）留置支撑管； n 大损伤可行胆管空肠 Roux-en-y吻合术； n 术中未发现并且术后出现黄疸者，应在 3W 后再行手术，可行胆管空肠吻合术； 97 预后及预防 n 及时有效的处理预后多较好；不恰当的处 理往往由于反复发作胆管炎、胆汁淤积、 梗阻性黄疸等导致肝功损害，肝硬化等； n 预防：加强手术规范操作；充分估计手术 风险；时刻警惕胆道损伤发生的可能；认 真识别胆道走行；手术操作轻柔等； 98 胰 腺 疾 病 99 生理解剖概要 100 101 n 形态 :长约 1520cm,宽约 34cm,厚约 1.5 2.5cm,分为头颈体尾四部分 ;钩突 ; n 位置 :腹膜后 ,横卧于第 12腰椎前方 ; n 毗邻 :胰头右侧被十二指肠包绕 ,尾部与脾门 相邻 ;前上方胃窦 ,体部 ,胃结肠韧带 ;下方横 结肠及系膜 ; n 胰管 :主胰管 (Virsung管 );副胰管 (Santorini管 );乏特 (Vater)壶腹 ;Oddi扩约肌 ; 102 103 动静脉及淋巴 n 动脉 : n 静脉 :回流至脾静脉 ,肠系膜上静脉及门静脉 n 淋巴 : n 胰头 :胰十二指肠上 ,下淋巴结 n 胰体 :胰上及胰下淋巴结 n 胰尾 :脾门淋巴结 胃 十二指肠动脉 肠系膜上动脉 胰 十二指肠上动脉 胰 十二指肠下动脉 胰头 脾 动脉 腹腔动脉 胰背 动脉 胰横 动脉 胰体 尾部 腹腔动脉旁淋巴结 和肠系膜上动脉旁 淋巴结 104 分泌功能 n 外分泌功能 :胰液 n 主要成分 :碳酸氢钠和消化液 n 分泌量 :7501500ml/d n 性状 :无色无臭低稠度碱性 (pH7.48.4) n 来源 : n 调节 :神经体液双重调节 ; 腺 泡 细胞 :胰消化酶 (水解酶 ,蛋 白水解酶 , 脂肪水解酶等 ) 导管细胞 :水 ,电解质 105 n 内分泌功能 n B细胞 :胰岛素 ,50% n A细胞 :胰高血糖素 ,20% n D细胞 :血管活性肠肽 (VIP) n G细胞 :胃泌素 (gastrin) n PP细胞 :胰多肽 (pancreatic polypeptide) n 其它 :少量可分泌 5-羟色胺 ,生长抑素 ,脑啡肽等 ; 106 急性胰腺炎 acute pancreatitis 107 病 因 n 基本病因： Vater壶腹部阻塞引起胆汁返流 入胰管以及各种原因导致胰管内压力过高 、胰管破裂、胰液外溢等因素有关 n 胆源性胰腺炎： 60.8% n 酒精性胰腺炎： 14.1% n 其它：损伤、高脂血症、暴饮暴食、高钙血症 、寄生虫、 医源性因素 （ ERCP、 EST、 腹腔内 手术、药物等） n 特发性胰腺炎 108 发病机制及病理 生理 n 始动 因素 n 胆汁返流：共同通道 n 酒精中毒：胰液分泌过多引起胰管内压力过高 ；酒精引起 Oddi扩约肌收缩； n 胰腺微循环障碍：胰腺小叶血管无交通支 109 n 加重因素 n 细胞因子、炎症介质： IL-1、 IL-6、 TNF-、 PAF n 感染： 继发性混合感染 （ G-杆菌、压氧菌、真菌等） SIRS、 MODS 肠 粘膜屏障功能减退、 细菌移位、内毒素血症 110 病 理 n 急性水肿性胰腺炎： 局限性或弥漫性水肿，体积 增大，质地变硬，被膜明显充血，可见被膜下脂 肪坏死及皂化斑 .镜下可见腺泡和间质水肿 ,炎性细 胞浸润 ,或伴有轻度出血和局灶性坏死 ; n 急性出血坏死性胰腺炎 :胰腺肿胀 ,包膜下瘀血 ,腺 体可见大片出血 ,坏死灶呈深红色或灰黑色 ;镜下可 见脂肪坏死 ,腺泡严重破坏 ;可扩展至横结肠系膜 , 小肠系膜及肾周脂肪等 ; 111 临床 表现 腹痛 :主要症状 ;突发 ,剧烈 ,持续性 ,放散痛 ; 腹胀 :渗液及炎症所至麻痹性肠梗阻 ; 恶心呕吐 : 发热 : 黄疸 :25%左右 ; 休克 其它 :少尿 ,消化道出血 ,呼吸急促 ,手足抽搐 ,DIC 112 体格 检查 z 急性水肿性胰腺炎 :局限性腹膜炎 z 急性出血坏死性胰腺炎 :局恨性或弥漫性腹膜炎 z Grey-Turner征 :左侧腰背部触痛 ,饱满 ,皮肤呈青紫色 ; z Cullen征 :脐周皮肤呈青紫色 z 肠管扩张充气 ,肠鸣音减弱或消失 ,移动性浊音阳性 z 胸腔反应性渗液 z 发热 :继发性感染 ; z 胰性脑病 :意识障碍 ,神志恍惚 ,昏迷等 113 实验 室检 查n 胰酶 测定 血清淀粉酶 :12h开始升高 ;24h达高峰 ;25d恢复正常 尿淀粉酶 :1224h开始升高 ;可持续 12w n 血清钙 重症胰腺炎时降低 ;16109/L; Glu11.1mmol/L;Ca1.87mmol/L;BUN,CRE ;PaO2 60mmHg;ARF,ARDS.死亡率高 n 严重度评估 :急性生理和慢性健康评分标准 (APACHEII8分为重型胰腺炎 ) 117 诊断 n 镇痛解痉 : n 抑制胰酶分泌 :抗胆碱药物 ;抑肽酶 ;生长抑素 :善宁 ,施他宁 ; n 预防和治疗感染 : n 体液补充 : n 中医中药 n 腹腔灌洗 n 血液滤过 n 营养支持 n 内镜治疗 :EST等 119 n 手术治疗 : n 适应征 : 病情进展迅速者 ; 继发感