关于医改背景下乡镇卫生院改革发展的政策思考

工作研究 关于医改背景下乡镇卫生院 改革发展的政策思考 临朐县卫生局局长、党委书记 刘瑞永 近年来，山东省各级党委政府高度重视农村卫生工作，采取 多种形式加强乡镇卫生院的建设，自 2005 年始，先后实施“360 工程” 和“1127 工程 ”，乡镇卫生院房屋简陋、设备陈旧、技术落后 的状况得到全面改善，乡镇卫生院建设与发展取得长足进步，但 是随着医药卫生体制改革的不断深化，涉及乡镇卫生院发展的 一些问题日益突出，影响到了基层卫生工作的开展。这些问题主 要表现在四个方面：一是乡镇卫生院债务问题比较突出。部分乡 镇卫生院为满足自我发展的需要，举债建设，负债经营，取消药 品加成后的业务收入减少难以偿还原有债务，卫生院运营面临 困难。二是各级财政对乡镇卫生院稳步长效补偿机制尚未建立。 目前各地对乡镇卫生院补偿仅停留在补偿零差率销售的药品收 入差上，乡镇卫生院普遍担心政府补助不能完全到位，财政补助 长效机制亟待建立。三是人才缺乏，技术落后仍是制约乡镇卫生 院瓶颈。调查发现，本科及以上学历的人员占全部卫生技术人员 的 9.1%，具有高级职称的人员只占全部卫生技术人员的 1.3%， 每院平均不到 1 人。四是乡镇卫生院发展极不平衡。即使是“360 2 工程”建设项 目的乡镇卫 生院也普遍存在乡镇卫生院间、不同地 区间差距较大的现象。 乡镇卫生院改革发展要坚持政府主导，坚持乡镇卫生院的 公益性质，按照深化改革、加强建设、分级负责、保障投入的原 则，着力提升乡镇卫生院的服务能力，政府要在每个乡镇办好一 所卫生院，更好地满足农村居民医疗卫生服务需求，不断提高农 村居民健康水平。 一、坚持政府主导，坚持乡镇卫生院的公益性 加强乡镇卫生院建设，改善乡镇卫生院条件，保障人民群众 身体健康是政府的一项重要职责。各级政府应切实加强对农村 卫生工作的领导，建立政府统筹、部门分工协作、齐抓共管的工 作机制，认真抓好各项医改政策措施的落实。要以建立覆盖城乡 居民的基本卫生保健制度为目标，建立公益性保障机制，落实已 出台各项财政补助政策，加大投入力度，妥善解决乡镇卫生院债 务，加强基础设施建设，建立健全政府对乡镇卫生院稳定长期的 补偿机制，增强乡镇卫生院综合服务能力，保障农村居民得到安 全、有效、价廉、方便的公共卫生和基本医疗服务。将改善农村 基本卫生条件、提高农村健康水平、缓解因病致贫和因病返贫列 入各级政府卫生工作考核的内容，督促各地加大投入，提高农村 卫生水平。 二、认真实施区域卫生规划，搞好乡镇卫生院的功能定位 根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑辖区服 3 务人口、农民需求以及地理条件，本着方便群众和优化卫生资源 配置的原则，合理设置乡镇卫生院。每个乡镇至少要有一所政府 举办的卫生院。乡镇卫生院按照功能分为一般卫生院和中心卫 生院。一般卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区 内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病 的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生室的管理和指导职能； 中心卫生院是一定区域范围内的预防、保健、医疗技术指导中心， 除具有一般卫生院的职能外，还承担协助县级卫生机构开展对 区域范围内一般卫生院的技术指导等工作。乡镇卫生院诊疗项 目、床位数量、科室设置、人员配备、基础设施建设和设备配备 要与其功能定位相适应。中共中央、国务院关于进一步加强农 村卫生工作的决定（中发200213 号）明确规定，乡镇卫生院要 深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一 般不得向医院模式发展。在当前深化医改的背景下应继续坚持 这些政策，以保证基本公共卫生服务和基本医疗服务任务的落 实。 三、积极开展乡镇卫生院综合配套改革 以深化医药卫生体制改革为契机，推进乡镇卫生院管理体 制和运行体制改革，建立政府办基层医疗卫生机构的公益性管 理体制。将所有乡镇卫生院上划，由县级卫生行政部门按职责管 理。在严格界定乡镇卫生院功能和任务、核定人员编制、核定收 支范围和标准、转变运行机制的同时，政府负责保障国家规定必 4 需的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务等 的工作经费，使其正常运行。一是推进人事制度改革，建立以科 学设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理为主要内容的聘用制度 和岗位管理制度。依据乡镇卫生院所承担的工作任务结合服务 人口及当地自然、经济和社会条件情况，合理核定需要的人员编 制，乡镇卫生院按千分之 11.5 的比例配备人员，其中卫生技术 人员不低于 90%；人员编制作为聘用人员和核拨经费的依据，所 有人员竞聘上岗，按岗聘用，实行合同管理，分流人员采取多种 方式妥善安置；院长由县级卫生行政部门会同相关部门公开选拔、 择优聘任，实行任期目标责任制。二是推进分配制度改革，建立 科学公平、体现效绩考核分配机制。根据乡镇卫生院的功能定位， 科学核定承担的基本公共卫生服务任务和基本医疗服务任务， 建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，公开透明、 动态更新的工作任务考核机制，考核结果与政府补助经费挂钩。 乡镇卫生院要加强内部管理，强化收支管理，严格成本核算和控 制。建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制。乡镇 卫生院建立以岗位责任和效绩为基础、以服务数量和质量以及 服务对象满意度为核心的考核和激励制度，并将考核结果与实 施效绩工资制度、人员竞聘上岗紧密结合，坚持多劳多得、优绩 优酬，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的工作人员倾 斜，适当拉开收入差距。三是推进保障制度改革，建立科学合理 的补偿机制，确保乡镇卫生院正常运转。乡镇卫生院人员经费和 5 业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。基本医疗 服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务 通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿；经常 性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核” 的办法 补助。医务人员工资水平和当地事业单位平均工资水平相衔接， 离退休人员符合国家规定的离退休费用，在事业单位养老保险 制度改革前，由财政根据国家有关规定核定补助， 四、努力提高乡镇卫生技术人员素质和服务水平 要下大力气做好乡镇卫生院人才培养工作，各级政府应调 整财政支出的结构，切实加大对乡镇卫生院卫生人才培养的财 政支持力度，列支专项经费或设立培训基金，建立人才培养的长 效机制。一是加强对乡镇卫生院院长的培训、监督和管理，强化 乡镇卫生院长的管理职能，实行院长任期目标责任制，进行严格 考核，逐步建立起一支业务能力强、管理水平高，懂经营、善管 理的乡镇卫生院院长队伍。二是建立健全人才培养引进机制。建 立定向培养制度，为乡镇卫生院培养卫生技术人才，支持医学院 校开设全日制普通本科临床医学专业（全科医学方向），实行定 向招生、定向培养、定向就业。对定向培养生在招考、奖学金、国 家助学贷款和勤工俭学等方面实行优惠政策。制定和完善扶持 措施，用足用好现有编制政策，吸引医学院校大专学历以上毕业 生到乡镇卫生院工作。三是健全人员经费保障机制，留住人才。 落实提高在乡镇卫生院工作的毕业生待遇的政策规定，鼓励卫 6 生技术人员在基层为农村居民提供医疗卫生服务。四是实施“卫 生强基”工程，培养人才。健全乡镇卫生院卫生技术人员继续教 育和培训制度，乡镇卫生院卫生人员应当定期到上级医疗卫生 机构进修学习，积极参加岗位培训，不断更新知识，提高专业技 术水平；选派县级医院卫生技术人员到乡镇卫生院带教，不断提 高乡镇卫生院卫生技术人员的临床实践技能。 五、稳步实施乡镇卫生院转型 较大规模乡镇卫生院转化为县（市、区）医院分院或专科医 院是一项系统工程，涉及到医疗机构规划布局的调整，关系到人 员编制、财政补助政策等一系列问题，应统筹兼顾、稳步实施， 决不能简单转型。要开展深入调查研究，摸清当地镇卫生院发展 现状和人民群众就医需要，按照切合实际、因地制宜的原则，先 行试点，成熟一个，批准一个。既不能一哄而上，将乡镇卫生院 全部转化为县医院分院或专科医院；又不能搞一刀切，忽视乡镇 卫生