公立医院资产所有权与经营权分离改革

公立医院资产所有权与经营权分离改革 1 产权概述 马克思认为，产权是所有权、使用权、支配权、经营权、索取权、继承权 和不可侵犯权等一组权利的集合体。这些权利，在一些场合统一于一个主体， 在另一些场合，则可能分散于不同的主体，但无论在何种场合，所有权始终是 第一位的，没有所有权就谈不到其他权利。现代产权经济学的鼻祖科斯把产权 定义为财产所有者的权利，即可以做什么和不可以做什么的权利 5。香港大学 经济学系教授张五常认为，产权是在一系列可选择的排他性行为中做出选择的 权利。中南财经政法大学卢现祥教授认为，产权不是人与物的关系，而是由物 的存在及关于它们的使用所引起的人们之间相互认可的行为关系。哈尔滨医科 大学杜乐勋教授认为，产权是指具有一定法律约束的财产关系，它通过确立一 种共同遵循的准则来界定人们对稀缺性资源的配置权利，从而促进人们更有效 地经营期资本。产权制度是现代医院制度的核心。 通过对产权的不同定义，可以看出产权有以下基本特征： 产权具有明确性。一是指明确所有者主体，即资产归谁所有归谁使用等； 二是明确所有者客体，即归某个所有者占有使用支配的是哪些资产和哪些权利。 产权具有独立性。即产权关系一经确立，产权主体就可以在合法的范围内 自主地行使对资产的各项权利，谋求资产收益最大化，而不受同一财产上其它 财产主体的随意干扰。 产权具有转让性。一种是包括所有权各项全能在内的整个所有权体系的转 让，一种是保留所有权而将所有权的占有使用受益于处分权转让，形成法人财 产权。 产权是一种排他性权利，必须加以界定和安排，使之明晰化。如果产权不 明晰，即产权模糊，就会造成财产纷争不已，不能有效行使这种排他性权利， 财产便不能有效地被利用，导致资源配置效率低下，因此，产权的界定和明晰 是十分重要的。 产权经济学的一个共同特征是强调了所有权激励与经济行为的内在联系, 产权会影响激励和行为,产权的发展是为了使外部性内在化。 国有资产管理新 论总结产权的功能有以下几点:保护资产所有者主体利益的功能;促使资产所 有者高效使用资产的功能;推动市场经济发展的功能;约束财产支配者经济行为 的功能。 公立医院的产权是一种公共产权。它与私有产权的区别在于:私有产权是 将某种财产的相关权力确定为某一特定主体拥有,产权确定且是唯一的,具有明 确的排他性,因此,是公认明晰的产权。公立医院的产权也是确定的,即国有产权,这 种产权相对于其他部门具有排他性。公立医院的产权在医院内部个人之间不具 有排他性,是共享的;个人并不直接拥有产权,不能任意使用医院资产,也不能直 接享有资产的收益权或处置权。 总之,明晰的产权可以激励并促使资产所有者高效率地使用资产或有利于 资产所有者对其所拥有的资产独立支配、处置或通过转变投资份额约束资产使 用者。 2 委托代理理论概述 委托代理制，这种制度是伴随社会生产力的发展而发展的。从社会经济角 度看，社会生产力的高度发展是委托代理关系产生的最根本性原因。社会生产 力水平越高，委托代理关系越突出。社会生产力水平的高度发展，使企业的生 产规模不断扩大，这从两方面促进了委托代理关系的加深：一方面是资本所有 者经营能力的局限性。对于大型企业（医院）的经营活动，必须要受过专门学 习的、具有丰富管理水平的职业管理者来管理，而资本所有者不一定具备这样 的条件；另一方面，企业（医院）规模的扩大导致了资产所有权的高度分散化， 因此自然而然地产生了委托代理关系。其次是管理职能的高度专业化分工。自 从管理科学的创始人泰勒将企业的管理职能从企业的生产活动中分离出来之后， 管理的专业化得到迅速发展。随企业规模的不断扩大、科学技术的飞速发展， 管理工作越来越需要更加专业化的科学知识和技术。作为一个出类拔萃的管理 者，必须经过专业化的累才能承担起管理企业的重任，这样也就促进了职业企 业家队伍的发展而且随企业向更大规模发展，即使一个优秀的管理者也不可能 拥有管理一个大型企业（医院）的全部知识和能力，这样在企业中突出现了层 层委托、层层代理，出现了更深层次的管理分工和委托代理关系。 3.公立医院资产所有权与经营权分离改革的对策与建议 公立医院必须由相应的非卫生行政部门的政府部门行使作为产权所有者的 各种权利，而这个公立医院资产所有者委托专职的经营者行使公立医院资产经 营管理的各项权利。 （1）界定公立医院资产的所有者 公立医院特别是大型公立医院无论从资产规模，还是资金信息等都不亚于 一般大型国有企业，必然会出现委托代理制，这也是建立现代医院制度的关键 一环。 目前我国公立医院客观上也存在委托代理关系，但委托代理链的很冗长， 从最初的委托人（全体人民）到最终代理人即医院经营者，经过了多级委托代 理。公立医院的股东即全体人民将资产委托给国家，国家再将国有资产委托给 各部委，各部委再将国有资产委托给它的下级部门，下级部门委托给主管部门， 最后由医院的主管部门将国有资产的管理权委托给资产的最终代理人（院长） 。 由于公立医院代理链漫长，使公立医院的委托代理出现一些非公立医院不会出 现的问题：初始委托人即全体人民与最终代理人之间是多级委托代理关系，或 间接委托关系。初始委托人对最终代理人的监督是一种间接监督而不是直接监 督。由于间接委托存在，初始委托人无法对最终代理人的行为进行直接的监督 和约束，而是通过中间委托人来实现对最终代理人的监督。初始委托人的利益 无法通过直接监督来实现，必须通过中间委托人，更何况公立医院所有者缺位， 对经营者缺乏有效的监督和约束。 除了初始委托人和最终代理人之外，其它委托代理链上的人员都具有双重 身份。中间委托人既是上一级委托代理层次上的代理人，又是下一级委托代理 层次上的委托人，中间委托人的双重身份将导致公立医院委托代理关系中存在 着代理人行为相悖的问题。因为公立医院资产的代理人与委托人有不同的利益 追求，也就是说委托人的双重角色，导致了其利益的双重性，其个人利益的大 小，取决于其付出的劳动与所获得的报酬的关系。按照“经济人”的假设，委 托人和代理人利益在同一利益主体上的分离，可能导致每一级中间委托人尽最 大努力使自己利益最大化。代理人分享经营利益可能有多种形式。有些利益可 能会被中间人隐匿起来（如小金库） ，有些中间委托人分享经营利益的另一种形 式是将一些医院资源耗费在名义上为初始委托人利益服务，但实际上却给中间 委托人自己而不是给其委托人带来好处的项目上。由于公立医院委托人与代理 人具有双重角色，一旦出现制度断裂和权力真空，委托人便与代理人合谈，代 理人也用各种手段“收买”委托人，以谋求更大利益。公立医院资产委托代理 关系中的这种严重缺陷，使其在体制转轨时期发生扭曲和变形，代理人行为严 重失控。因此公立医院资产委托人的监督积极性是公立医院委托代理关系中一 个不容忽视的非常重要的问题，这个问题不解决，在资产委托人约束无力的情 况下，医院资产经营权的独立只会导致整个卫生体制改革的紊乱。 由于公立医院的委托代理冗长，所有者缺位，委托代理过程中的许多局中 人的双重身份，导致公立医院的委托代理既存在“代理风险” ，也存在“委托风 险” ，科学地运用委托代理理论，明确公立医院产权的所有者地位，即建立事业 单位（包括公立医院）国有资产管理委员会，即在现行国有资产管理体制保持 不变的情况下，地方政府可以在国有资产管理委员会下设立行政事业单位国有 资产管理委员会。管理委员会可以由政府主管负责人领导，由同级人大财经委 员会审计监察等部门的代表组成，负责对辖区内公立医院资产管理状况进行综 合监管。 国有资产管理委员会并不充当政府角色，而是直接充当公立医院资产所有 者角色，对公立医院中国有资产负责，对医院管理公司的代理行为进行监督， 以弥补公立医院所有者缺位造成的缺陷。与非公立医院所有者的作用和地位相 同，国有资产管理委员会同样行使他们的应有的所有者权利，承担所有者的义 务，遵循国家的法律法规。因此，国有资产管理委员会的职能不能取代国家和 政府的职能，更不能凌驾于国家和政府之上。设立国有资产管理委员会，其目 的是将过去由政府来充当国有医院所有者的职能剥离开来，实行政事分开。 同时，应缩短公立医院的委托代理链。 国有医院委托代理链的冗长也是造成对医院监管力度不够的一个重要原因。 缩短委托代理链，减少所有权监督的逐级淡化，可以起到强化所有权监督的作 用。可以通过以下措施来缩短公立医院的委托代理链： 将政府从公立医院的所有者中退出，由国有资产管理委员会来充当所有者 的角色；减少公立医院的数量， “抓两头，放中间” ， 即政府只举办部分公立医 院，包括区域内最有实力的综合医院（含医学院附属医院）、布局合理的提供 基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部 分社区服务中心（站） 6。 明晰了公立医院资产所有者的角色后，所有者就要寻求公立医院的专职经 营管理者（医院管理公司），而不是越俎代庖，直接办公立医院。 （2）寻求公立医院资产的经营者 医院管理公司是一个独立法人，由团队组成，有专业人才，有资本，有独 立承担法律责任的能力。医院管理公司既可由政府投资组建，也可由社会力量 组建，还可由医院自发形成。 医院管理公司在中国已得到很快的发展。目前，在全国已有 50 余家，主 要是在一个医院或医院集团的既基础上，随着经营管理规模的扩大应运而生， 担负着对自己医院或医院集团的管理。在经营成功之后在向外输出管理，或随 着医院集团的扩张而扩大管理范围。在中国，目前多数新建立的医院管理公司 主要是管理自己控股的医院，然后在随着医院的扩张而扩大管理公司的管理范 围。只有少数具有完整的医院管理模式和拥有职业化管理团队的医院管理公司， 具有输出管理或接受委托经营的能力。公立医院的所有者可以把公立医院的经 营权交给这类医院管理公司，可以实行国有民营的形式。 医院管理公司属于非政府组织，具有独立经营权。政府与公立医院之间可 以通过医院管理委员会或其他形式明确产权关系。其经营权可以交给医院管理 公司。医院管理公司下的院长不再是政府官员，而由医院管理公司输入的职业 院长；院长也不再以医疗技术为主，而是走职业化院长的路子，专门从事医院 经营管理。员工实行聘用制，突出岗位责任和业绩。产生新的经营理念，使用 有效的管理模式。 医院管理公司的商业运作模式就是当好“保姆”的角色，把产权人的医院 这个“孩子”看护好，培育成人，达到“主人”的期望，创造价值。这种委托 经营的方式，即医院的产权人与医院管理公司签订委托经营管理合同，平等地 规定权利和义务，按契约的规定由医院管理公司行使医院的经营管理权，完成 产权人所规定的经营目标，主要是资产的保值增值和创造利润。同时按规定， 医院管理公司取得管理收益。 双方在平等原则的基础上签订的委托合同是具有法律效力的，医院管理公 司要切实履行契约规定的义务，受法律与企业伦理的约束。在中国由于公司的 商业信用问题，加上目标医院都有资金短缺的问题，医院产权人多数要求医院 管理公司进行资产抵押或带资经营。因此，医院管理公司想签订更多的商业订 单，要投入或占用一大笔资金。这也是一般小医院管理公司不能输出管理扩大 业务的原因。 签订合同后，怎样经营管理好医院就是医院管理公司的责任了。要求管理 公司选派合适的职业院长和管理团队，要导入成功的医院经营管理模式和企业 文化；要按市场需求整合医院的资源，找准医院的服务定位；重新塑造医院的 形象，扩大医院管理公司的品牌影响力；培育员工的职业素质和执行能力，提 高终端服务能力；做好医院预算管理，降低管理成本，提高医院经营管理水平； 搞好技术建设，培育医院的核心竞争力，实现医院的可持续性发展。关键是要 完成委托合同规定的经营目标，这是长期合作的基础，不能违约 7。 通过对医院管理公司的相关分析，不难看出，由社会力量投资兴办的专业 性的医院管理公司能够较好地推动当前公立医院产权改革。在政府出台监管等 相关配套的改革措施的前提下，医院管理公司可以成为公立医院资产的专职经 营者。 4.公立医院资产所有权与经营权分离改革后的几点建议 在计划经济体制下建立的传统的公立医院体制，已经不适应现代市场经济 环境的需要，成为进一步深化公立医院体制转变的必改对象。用公立医院两权 分离的托管制取代计划经济下的传统落后的公立医院产权制度是今后一段时间 内公立医院体制改革的方向，但我们仍需妥善处理与改革相关的问题，具体表 现在： (1)卫生行政管理部门应制定科学可行的行业规范 所有权与经营权分离后，应该以严谨科学易操作的行业规范来取代现行的 行政指令对各类医疗机构实施指引和监督。 (2) 卫生行政管理部门应加大对医疗市场的治理力度 目前医疗市场虽然经过长期的治理但仍存在混乱的现象。出现相关问题的 主要原因在于医疗卫生行业不像其它行业一样有一支固定的医疗行政执法监管 队伍以及相应的违法违规处罚法律。因此，成立医疗机构监督队伍、完善相关 法律法规是整治医疗市场、保证我国医疗服务行业有序发展的必然要求。 (3)国家应建立简捷有效的医疗保障补偿机制 在医疗保障领域全面强化政府筹资责任，让公众卫生和基本医疗服务需求 能够得到保障，已经成为社会各界的广泛共识。但如何让政府投入变成公众福 利，如何卫生费用发挥更大的功效。更具体地说，就是补贴供方还是补贴需方 的问题。所谓补供方，就是说政府通过对医疗卫生服务机构的全方位的投入， 直接组织服务活动，在此基础上，有关服务以免费或基本免费的方式向公众提 供；补贴需方，基本做法是政府将保障资金委托给专门机构，让其根据保障对 象的需要购买医疗卫生服务机构的服务，有关机构则按照成本收费且彼此竞争。 公立医院产权改革后，医疗保障可采取混合的补偿模式，即公共卫生服务几乎 全部采取补贴供方方式，医疗服务基本采取补贴需方的方式 8。 (4)妥善处理好公立医疗机构的人员问题 公立医疗机构几十年来都是在各级人事干部门的领导下进行人事管理的。 改革后可能会出现一些问题，如离退休干部专业人员的职称评定等等。我们可 以借鉴国企改革的成功经验一是将离退休千部移交给社会保障部门；二是可采 取政府买断正式职工工龄由医院管理公司实行全员或部分聘任制；三是政府应 成立相应的面向社会的专业技术职称评定机构和机制。 5.对公立医院资产所有权与经营权分离改革认识误区的几