中医院感染管理检查表

中医医院 感染管理检查表 科室名称： 检查时间： 检查者： 检查 项目 检 查 主 要 内 容 扣分 存在的问题 持续改进措施 医院感染管理小组组长由科室主任或护士 长担任，临床科室有临床医院感染管理小 组， 制定有本科室院感管理制度并组织实施 医院感染管理小组每月召开一次会议并解 决实际问题（遇有特殊情况随时召开） 将医院感染管理指标纳入医院质控内容 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感 染管理实际能力的专职人员，持有上 岗证， 人数能满足工作需要 兼职人员每年接受医院感染管理专业知识 学习与更新 有科室的医院感染管理工作总结和工作计 划 院感管理 组织机构 对医院感染突发事件有应急管理程序和措 施。有畅通迅捷的医院感染报 告制度和网络 急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊 分开 实行传染病预检分诊制度，分 诊台配备必须 的检查设备和防护用品 门诊 传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施， 或有手消毒设备，肠道门诊设 立专用厕所， 专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作 记录 布局合理，分治疗室（区）和监护 区，治 疗室 （区）设流动水洗手设施 感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人 单独安置 医护人员进入 ICU 必须戴帽子、口罩、穿专 用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手 严格探视制度，限制探视人数，进入时有防 护措施 急诊科 （ICU） 每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体 表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记 录 布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志 清楚。有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整 洁， 严格执行 无菌技术操作规程 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物 品在有效期内使用 治疗室、 处置室、 换药室、 注射室 抽出的药液、开启的无菌液体 须注明时间， 超过 2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒 超过 24 小时不得使用 - 2 - 置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使 用时间最长不得超过 24 小时 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次， 容器每周灭菌 2 次，容器上应标 明失效曰 期或者有效期 分设清洗消毒室和诊疗室 不同部位的内镜的诊疗工作应当分室进 行。上消化道、下消化道内镜的诊疗工作 不能分室进行的，应当分时间 段进行。 用后的内窥镜及附件清洗消毒应符合内 镜清洗消毒技术操作规范要求 按要求监测内镜消毒效果（消毒后内镜细 菌总数20cfu/件,不能检出致病菌,灭菌后 内镜无菌检测合格）并保存原始记录 内窥镜 室 工作人员接受过院感知识的培训并能够 按要求使用防护用品 工作人员操作时必须戴口罩、帽子和防 护 镜 对每位病人操作前后必须洗手、更 换手套 重复使用器械的清洗符合要求 口腔器械一人一用一消毒或灭菌 手机和车针一人一用一灭菌 麻药应注明开启日期与时间，开启后使用 时间不得超过 24 小时 修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各 种修复体应用中效消毒剂消毒 口腔科 有消毒灭菌效果监测记录 产房布局合理,严格划分无菌区、清 洁区、 污染区；无菌区内设正常分娩室、隔离分 娩室、无菌物品存放间；清洁区内 设刷手 间、待产室、隔离待产室、器械室、 办公室产房 污染区设更衣室、产妇接收区、污物间、 车辆转换室；刷手间水龙头应采用非手触 式，手刷一人一用一灭菌 新生儿病房(室)应相对独立，布局合理， 分新生儿病室、新生儿重症监护 室(NICU)、 隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，有切 实可行的管理制度 病房(室) 入口处应设置洗手设施和更衣室， 工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣 每张床位占地面积不少于 3 平方米，床 间 距不少于 90 厘米 新生儿 病房 （室） NICU 每张床占地面积不少于一般新生儿 床位的 2 倍；新生儿用品一人一用一灭菌 或消毒 手术室布局合理，分区明确，污染区、清 洁区、无菌区有实际屏障 手术室应设无菌手术间、一般手 术间、隔 离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口 处；手术间布局合理，每手术间 限置一术 台 手术器械和物品必须一用一灭菌 麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人 的用品做到一用一消毒 手术室 洗手刷一用一灭菌 - 3 - 布局是否合理，有无单独的清洗、消毒间； 洗手设备完善；实验室门可自动关闭，出 口有生物危险标志，细菌室应 配备生物安 全柜 人员个人防护规范：工作过程中穿工作服、 戴工作帽；必要时穿隔离衣、戴口罩、手 套；外出前洗手或手消毒；定期进行体检 静脉采血必须一人一针一管一带，微量采 血应一人一针一管一片 报告单应消毒后发放 ，残留标本灭菌后 按医疗废物处理 制定严格的病原微生物安全保管制度，作 好病原微生物菌（毒）种和样本进出和储 存的记录，建立档案制度，并指定专人负 责。对高致病性病原微生物菌（毒）种和 样 本应当设专库或者专柜单独储存。 检验科 实验室在相关实验活动结束后，及 时将病 原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或者 送交保藏机构保管，并作好记录 。 布局合理，应分污染区、清洁区、无菌区, 区域间有实际屏障,人流、物流由 污到洁， 不得逆行 有物品回收、消毒洗涤、敷料制作、组装、 灭菌、存储、发送全过程所需的设备和条 件，全院做到集中处置 压力蒸汽灭菌的化学、生物监测资 料、 B- D 测试资料要正确评估，如有疑问应追踪 监测 灭菌合格的物品应有明显灭菌标志和日 期，专室专柜存放，在有效期内使用 下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒， 分区存放 一次性使用无菌医疗用品拆除外包装后 才可移入无菌物品存放间 有基本器械洗涤设备和清洗质量控制制 度 供应室 对灭菌后成品包装、外观及内在 质量有评 估措施 布局合理，分清洁区、半清洁区和污染区。 血液储存、发放应设在清洁区，办公室在 半清洁区，血液检验和处置室 设在污染区 输血科 储血冰箱应专用于储存血液及血液成分， 定期清洁和消毒并作好记录，每月 对冰箱 的内壁进行生物学监测，不得 检出致病性 微生物和霉菌 对医务人员和其他相关人员进行院感知 识培训并有记录 定期进行环境卫生学、院感病例 监测和消 毒灭菌效果监测、分析、报告，对发现的 问题有相应追踪反馈机制 能定期为临床医务人员提供细菌耐药及 病原学检测的信息 对医院发生的医院感染流行、暴 发进行调 查分析，提出控制措施，并组织实施 院感管 理科 对购进的消毒产品、一次性医 疗卫生用品 进行审核把关，索证建档，对其储存、使 用及用后处理进行监督 - 4 - 医疗废