颅脑外伤指南的新观点课件

美国重型颅脑损伤诊疗指南 （ 第四版 ）浅析 这是时隔 9年后最新的 TBI诊疗指南 ，各方期待，原文全文 244页。 1、 去骨瓣减压（ Decompressive Craniectomy DC） 推荐级别 IIA 对弥散性重型 TBI患者（无实性占位），及 1小时内 颅内压（ ICP）升高超过 20mmHg持续 15分钟、且 对一线治疗无效患者，不推荐使用双额 DC改善预后 （该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（ GOS-E ）评估）。但是，该术式已证实可降低 ICP并缩短 ICU住院天数。 推荐使用大额颞顶减压 去骨瓣 （不小于 1215cm或 直径 15cm）。 与第三版指南差别： DC为本指南新增内容，之前 DC被归入手术指南。 去骨瓣减压 (DC),已逐渐成为重症 TBI常用的处理手段 2预防性低温治疗 (Prophylactic Hypothermia ) 推荐级别 IIB 为改善弥散性 TBI患者预后，在早期（ 2.5小时内）及短期（伤后 48小时）， 不推荐使用预防性低温治疗。 与第三版指南差别：第三版指南通过 meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的 疗效差别。本次研究因纳入高级别研究 （ 2级及以上），而不再使用 meta分 析。 3高渗疗法 （ Hyperosmolar Therapy） 剂量为 0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制 升高的 ICP。应避免动脉压过低（收缩压 90mmHg）。 2-3%高渗盐水能更有效地降低颅内压。 但是并不改善患者的短期死亡率。需要进一步的研究 。 4脑脊液引流 （ Cerebrospinal Fluid Drainage ） 证据级别 III 较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续 脑室外引流可更为有效地降低 ICP。 可考虑在伤后 12小时内，对初始 GCS评分小 于 6分患者行脑脊液脑室引流，以降低 ICP。 与之前版本指南差别：该观点为第四版指南 新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低 ICP。 5通气治疗 （ Ventilation Therapies） 推荐级 别 IIB 不推荐延长使用预防性过度通气（二氧化碳分压 25mmHg)。 推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。 伤后 24小时内，当脑血供显著减少时，应避免过度 通气。 过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织 氧分压以监测供氧。 与之前版本指南的差别：名称由过度通气更改为通 气治疗。 6麻醉、镇痛和镇静 （ Anesthetics, Analgesics, and Sedatives） 推荐级别 IIB 为预防颅内高压进展，不推荐使用巴比妥类药物诱 导 EEG下的爆发性抑制。 （容易出现低血压） 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂 量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善 死亡率或 6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将 导致显著并发症 （高脂血症、肝功能异常） 。 与之前版本指南差别：无。 7类固醇药物 （ Steroids） 推荐级别 I 不推荐使用类固醇药物改善预后或降低 ICP。对严重 TBI患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率 增加有关。 与之前版本指南的差别：增加 CRASH对照试验对于 发病后 6月预后研究结果。但具体建议方案无改变。 8营养支持 （ Nutrition） 推荐级别 IIA 推荐级别 IIA 推荐至少 （有研究在 24-48h后即开始补充热卡） 在伤后 5 天 -7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。 （ 约 20kcal/kg） 推荐级别 IIB 推荐经胃 -空肠营养以降低呼吸机相关肺炎 （返流误吸导 致的） 发病率。 与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及给予 途径，其余无变化。 9感染预防 （ Infection Prophylaxis） 推荐级别 IIA 当预期效果优于手术相关并发症风险时，推荐早期气管切开以减少机械通 气时间。但是，尚无证据证实早期气管切开减少可死亡率或院内肺炎。 为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐 使用 聚维酮碘 行口腔冲洗 ，其可能增加 急性呼吸窘迫综合征风险。 推荐级别 III 抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相关感染。 与之前版本指南差别：删除 “插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发 病率 ”的推荐意见。本指南处理两个新问题： 1. 预防通气性肺炎。 2. 预防 EVD相关的感染。 10深静脉血栓预防 （ Deep Vein Thrombosis Prophylaxis） 推荐级别 III 低分子肝素或小剂量普通肝素可结合器械预防使用。但 是，有颅内出血增加风险。 除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增 加风险，可以考虑药物预防。 尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及 时机。 与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性预防 措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指南推荐为 特指 TBI的深静脉血栓预防。 11癫痫预防 （ Seizure Prophylaxis） 推荐级 别 IIA 不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫（ PTS）。 当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用 于降低早期 PTS癫痫发病率（伤后 7天内）。但是， 早期 PTS与不良预后无关。 就预防早期 PTS的效果及药物毒性而言， 与 苯妥英 相比 ，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。 与之前版本指南差别：无。纳入 6个新研究。 1颅内压监测 推荐级别 IIB 推荐使用 ICP监测数据治疗重型 TBI患者，以减少在院和 伤后两周死亡率。 在所有可能挽救的 TBI（复苏术后 GCS评分 3-8分）且头 颅 CT异常患者中，推荐监测 ICP。异常头颅 CT是指颅内 血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。 在重型 TBI患者头颅 CT正常时，满足以下两点，需考虑 行 ICP监测：年龄 40岁，单侧或双侧运动体态，或收缩 压 90mmHg。 与之前版本指南差别：纳入两项新研究。 颅内压阈值 推荐级别 IIB 推荐 ICP 22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加 相关。 推荐级别 III 可结合 ICP值和临床及头颅 CT表现用于治疗决策。 与之前版本指南差别：新纳入 2项研究，并替代 3版指南中的 II 级建议。 血压阈值 推荐级别 III 在 50-69岁患者间维持收缩压 100mmHg，及 15-49岁或 70 岁患者中维持收缩压 110mmHg，可减少死亡率并改善预后。 2脑灌注压监测 推荐级别 IIB 治疗重型 TBI患者，推荐使用基于指南的建议以减少 两周死亡率。 与之前版本指南差别：第三版指南中， CPP管理与 相关阈值为合并叙述，排除一个三版指南中纳入的 研究。 脑灌注压（ CPP）阈值 推荐级别 IIB 考虑到生存及有利预后，推荐的 CPP目标值介于 60- 70mmHg之间。 60或 70mmHg是否为脑灌注压最佳极小 阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。 推荐级别 III 使用容量扩增维持脑灌注压 70mmHg时，避免使用侵 袭性操作。由于 大量不也增加 呼吸衰竭风险，可考虑升 高血压。 与之前版本指南差别：第三版指南中， CPP的管理与阈 值为统一阐述。新纳入 9项研究，并重写处理建议部分。 3高级脑组织监测 推荐级别 III 颈静脉球监测动静脉氧压差 （ arterio-jugular venous oxygen ， AVDO2) ，可为决策治疗提供信息，并可减少死亡率，改善 伤后 3月及半年的治疗结局。 与之前版本指南差别：第三版指南中，监护与相关 阈值为统一阐述。本指南将此话题更名为高级脑组 织监护。 III级推荐中的动静脉氧压差在第