752-9 院内感染预防控制程序

泸州医学院附属口腔医院 院内感染预防控制程序 LYKQ/QP752-9 2012 年 7 月 1 日颁布 2012 年 7 月 2 日实施 编 制 审 核 批 准 文件编号：LYKQ/YGB752-9 版 次： A/0 修改状态： 0 泸州医学院附属口腔医院 程 序 文 件 页 码：第 1 页 共 4 页 感染预防控制程序 1.目的 规范医院感染控制管理工作,防止院内感染,保证医疗安全,提高医疗质量。 2.适用范围 适用于医院感染预防控制、管理过程。 3.术语和定义 4.职责 4.1 医院感染管理委员会依据法律法规,制定全院控制医院感染 规范,管理制度并组织实施。 建立会议制度,定期研究解决医院感染管理方面的重大问题。 4.2 院感办在分管领导,医院感染管理委员会的领导下,制定医院感染管理工作计划,组织制定 医院及各科室医院感染管理规章制度;并负责组织医院感染管理工作的具体 实施; 检查医 院感染管理制度管理措施的落实情况。 4.3 护理部监督指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒与隔离。 4.4 临床科室医院感染管理小组,负责本科室医院感染监控管理工作,制定管理制度,并组织实 施,降低医院感染发病率。 4.5 兼职医院监控检验师,负责医院感染常规微生物学监测、病原微生物鉴定及药敏试验、及 时反馈细菌耐药的有关信息。 4.6 药剂室负责全院抗感染药物的应用管理。 4.7 后勤保卫科负责污水的处理/检测/排放医疗废 物的管理,洗浆房、生活垃圾的管理 ,消毒工 作。 4.8 后勤保卫科组织医院废弃物收集、消毒和回收、焚化处理, 由院感办负责监督检查。 5.工作程序 5.1 医院感染管理委员会监督依据法律法规,制定全院控制医院感染规范,管理制度并组织实 施。医院感染管理委员会按照医院感染管理委员会会议规范要求每年度召开会议两次或 两次以上,做好会议准备及会议记录工作。 5.2 院感办职责 5.2.1 在医院感染管理委员会的领导下,负责组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度, 每年制定医院感染管理工作计划,并组织实施、监督和评价。对重点科室每月监 第 3 页 共 5 页 文件编号：LYKQ/YGB752-9 版 次：YGB/A0 修改状态：0 泸州医学院附属口腔医院 程 序 文 件 页 码：第 2 页 共 4 页 督检查 12 次,并有记录。 5.2.2 对医院感染监测点每月进行监测一次,将监测结果汇总分析,对发现问题,及时反馈临床 科室,制定控制措施,并督导实施。 5.2.3 对全院员工进行院感宣传教育,严格按手卫生规范要求认真清洗双手,在必要情 况 下采取隔离措施如:戴口罩、戴手套、穿着隔离衣、接受免疫接种。对锐器进行管理,防 止造成对病人和对医务人员的危害。 5.2.4 对全院各级、各类人员每年进行培训考试一次。 5.2.5 对后勤保卫科购置一次性无菌医疗用品,每月要进行审核。必须取得省级以上药品监督 管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、 生产许可证、 医疗器械产品注册证和 卫生行政部门颁发的卫生许可证或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进 合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品，应具有国家药品监督管理部门颁发的 医疗器械产品注册证。对其储存、使用及用后进行监督。参与消毒 剂的使用管理。 5.2.6 发现医院感染流行趋势,应及时报告主管院长,并按传染病法规定逐级上报。医院调查 证实出现感染流行或暴发时,应于 4 小时内报告当地卫生部门,提出控制措施,并组织 实施。 5.2.7 监督供应室灭菌产品放行标准执行情况及检查相关记录和监测报告。 5.2.8 每半年对全院紫外线灯管监测一次,手术室每季度监测一次。 5.2.9 参与药事管理委员会关于抗感染药物的应用管理,并参与监督实施。 5.3 护理部在医院感染管理中职责： 5.3.1 对护理人员进行消毒、灭菌和隔离知识培训。 5.3.2 监督指导护理人员严格执行无菌技术操作。 5.3.3 对一次性无菌医疗用品使用前严格检查,使用后严格消毒处理。 5.4 临床科室医院感染管理小组职责 5.4.1 临床科室医院感染管理小组在科室主任的领导下,制定本科室医院感染管理制度,并组 织实施。 5.4.2 对医院感染可疑病例,可能存在感染的环节进行监测,并采取有效防治措施,降低本科室 医院感染发病率。 文件编号：LYKQ/YGB752-9 版 次：YGB/A0 修改状态：0 泸州医学院附属口腔医院 程 序 文 件 页 码：第 3 页 共 4 页 5.4.3 发生院内感染,限 24 小时内,填写院内感染报告卡、院内感染病例登记表,报院感办,报 告人必须是病人的主管医师。填写院内感染报告卡、院内感染病例登记表,应使用钢 笔书写,无漏项,字迹清楚、内容准确。 5.4.4 病区发现医院感染有流行趋势时,立即报告院感办,由院内感染管理科于 4 小时内报告 主管院长。 5.4.5 定期组织本科室预防、控制医院感染知识培训。 5.4.6 检查本科室医护人员,严格执行无菌技术操作,消毒隔离制度,做好卫生员知识培训。 5.5 检验室在医院感染管理中职责：医院感染监控检验师,负责医院感染常规微生物学检测,负 责医院感染病原微生物监测资料登记及统计和分析工作;发现特殊微生物或流行倾向时, 及时报告院感办,当发生院内感染流行或爆发时,承担相关检测工作。 5.6 药剂 室在医院感染管理中职责：负责本院抗感染 药物的应用管理,定期总结、分析和通 报 应用情况。及时为临床提供抗感染药物信息。督促临床人员严格执行抗感染药物应用的 管理制度和应用原则。 5.7 后勤保卫科在医院感染管理中职责：负责污水处理、排放工作,符合国家“ 污水排放标准要 求”,做好日常 监测记录。 负责检查洗浆房工作,防止造成交叉感染。 对医院废弃物处理防 止污染扩散,分类收集,分别处理。对一次性物品严格管理。每月对压力灭菌器进行检测 维修一次,每半年对仪表进行监测,调试一次,每年对压力灭菌器进行安检确认一次。 5.8 医院感染管理标识,由院感办统一设计。 6.相关及支持性文件 6.1 医院感染管理规范 6.2 卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（2001 年 1 月 2 日） 6.3 医院感染诊断标准（试行）（2001 年 1 月 2 日） 6.4 卫生部关于下发新版医疗机构消毒技术规范（2012 年 8 月 1 日） 6.5 卫生部关于下发新版空气消毒技术规范（2012 年 8 月 1 日 6.6 消毒管理办法 6.7 中华人民共和国传染病防治法 6.8 中华人民共和国传染病防治法实施办法 6.9 国家药品监督管理一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（暂行）2008 年 8 月 17 日 6.10 医院感染手册 第 5 页 共 5 页 文件编号：LYKQ/YGB752-9 版 次：A /0 修改状态：0 泸州医学院附属口腔医院 程 序 文 件 页 码：第 4 页 共 4 页 7.记录 7.1 医院感染管理监测一览表 7.2 医院监测通知签名表 7.3 传染病检查质控信息反馈表 7.4 技术指导及整改意见书 7.5 医院卫生学自查监测统计表 7.6 院内感染监测异常结果分析、反馈表 7.7 质控检查登记表 7.8 压力蒸汽灭菌检验报告 7.9 法定传染病登记薄 7.10 临床医生迟报、漏报传染病登记本 7.11 传染病网络直报审核、查重表 7.12 传染病报告统