pbl案例一知识点总结

一、脊柱椎体、椎间盘的解剖和形态 二、腰椎间盘突出症的基本概念、病因、发病机制和临床表现 腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫 神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，俗称“腰突症” ，是临 床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因，常给患者的生活和工作带来诸多痛苦， 甚至造成残疾，丧失劳动能力。腰椎间盘突出症是腰腿痛的主要原因，为骨科 临床最为多见的疾患之一，占骨科门诊下腰痛患者的 10%15%。 1病因 1.1 退行性变：目前认为，其基本病因是腰椎间盘的退行性变。由于腰椎所承 担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早，而且进展相 对要快。这个过程是一个长期，复杂的过程。腰椎间盘退行性改变是本病发生 的基础。 1.2 其他因素： A、外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过 度用力姿势或体位的不正确等情况。这些长期反复的外力造成的损伤日积月累 地作用于椎间盘，加重了退变的程度。 B、椎间盘自身解剖因素的弱点： (1) 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力也较差，特别是在退变产 生后，修复能力更加微弱。 (2) 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰 5、骶 1 平面时宽度显著 减少，对纤维环的加强作用明显减弱。 3 (3) 腰骶段先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，这些异常造成椎间隙宽度 不等，并常造成关节突出，关节受到更多的旋转劳损，使纤维环受到的压力不 一，加速退变。 1.3 种族、遗传因素：有色人种发病率较低，例如印第安人和非洲黑人等发病率 较其他民族明显要低。 2. 发病机制 2.1 机械压迫机制：突出的椎间盘对神经根、马尾神经、硬脊膜等产生压迫，使 其静脉回流受阻，毛细血管血流减少，影响神经根的营养，进一步增加水肿， 从而增加了神经根对疼痛的敏感性，这是引起腰腿痛的主要原因。 2.2 炎性反应机制：在手术中常可发现神经根炎性充血水肿。原因在于破裂的椎 间盘会释放出许多化学刺激性物质，导致受累的神经根或脊神经节发生炎症反 应。此时神经根对疼痛敏感度增加，即使没有突出髓核的直接压迫，也会出现 腰腿痛的症状。 2.3 神经体液机制：生物化学物质和神经肽在疼痛感受中起着重要作用。背根神 经节是机体内多种神经肽的制造场所和输送站，椎间盘纤维环、后纵韧带、关 节囊部位富含神经肽。损伤时神经肽类物质释放，可直接刺激周围的感受器引 发疼痛。 3. 临床表现 3.1 腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约 91%。还有一些患者先出现 腰痛，一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛。 痛多为刺痛，常伴有腿脚麻木、酸胀的感觉。 3.2 下肢放射痛：腰腿痛在外伤、劳累和受寒后容易发作，每次时间约 23 周， 可以逐渐缓解。在发作时如卧床休息，疼痛往往减轻。任何使腹压增加的因素 如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物、慢性咳嗽等，都容易诱发腰腿痛， 或使已发生的腰腿痛加重。 3.3 腰部活动受限：腰椎间盘突出症患者腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的 程度密切相关。如纤维环未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于 腰椎前屈时，椎板间的黄韧带紧张，增加了椎管容积和椎间隙后方空间，相应 的后纵韧带紧张度增加使突出的髓核部分还纳，从而减轻了神经根压迫的症状。 3.4 脊柱侧凸：这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。 表现是腰椎在向左侧或右侧弯曲，在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏 歪。 3.5 间歇性跛行：腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离路程 后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。随着 时间的推移，症状逐渐缓慢加重，出现上述症状之前的站立时间或者行走距离 逐渐缩短行走距离越短，病情越重。 3.6 感觉麻木：腰椎间盘突出症的病人中，有一部分不会出现下肢的疼痛，而 仅出现肢体的麻木感，这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤 维引起的。大腿外侧是常见的麻木区域，当穿衣裤接触时可以有烧灼感，长时 间站立可加重麻木感。 三、腰椎间盘突出症的影像学检查 1. X 线：腰椎 X 线平片可仅有一些非特异性的变化，甚至无异常变化。因此单 纯腰椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接依据，但 X 线能发现腰椎的 退行性改变和结构异常，对提示椎间盘的退变有重要意义，并且能排除其他的 一些腰椎疾患，如腰椎结核、肿瘤和腰椎滑脱等。 2. CT 检查：腰椎的 CT 可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经 根、硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐 窝狭窄等情况。对腰椎间盘突出症诊断的准确率达到 80%92%。 3. 核磁共振（MRI）：核磁共振没有辐射，可以多方位成像（横断面、冠状面、 矢状面和斜面） ，对解剖细节显示较好，对组织结构的细微病理变化更敏感（如 骨髓的浸润） ，可以排除神经和脊柱肿瘤等。对于一些落到椎管的髓核组织也不 会遗漏。 4. 脊髓造影：脊髓造影利用椎管内蛛网膜下腔的空隙，注入造影剂后在 X 线 下摄片，显示椎管内部结构。目前常用水溶性造影剂，能较清晰地显示硬膜腔、 马尾神经和神经根鞘，对腰椎间盘突出症的诊断可达 90%左右，主要 X 线表现 为硬膜囊压迫征象和神经根鞘压迫征象。 四、腰椎间盘突出症的治疗 1. 非手术治疗 5 手术疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本疗法，约 80%以上的患者经保守治 疗均可得到缓解和痊愈。但保守疗法的判断对医生也提出了更高的要求，不仅 要全面询问患者病史、仔细检查身体和认真参照相关辅助检查，同时要对疾病 有一个较全面的了解和掌握，不仅要采取恰当的疗法，还要指导病人进行正确 的康复锻炼，另外要详细了解病人的心理状况，尤其是对长期患病或有心理恐 惧的病人，要让其放下思想包袱，主动积极地配合治疗，才能够取得良好的治 疗效果，其主要疗法有： 1.1 药物治疗：有一些治疗性药物，但药物始终达不到根治腰椎间盘突出的目 的。 1.2 牵引治疗：牵引只适用于椎间盘膨出患者，如果椎间盘已造成突出和脱出， 进行牵引完全无效，并且有可能加重病人症状。 1.3 推拿治疗、针灸治疗：以缓解病人的临床症状为主，而非根治手段。 1.4 封闭疗法：腰腿痛主要是由于腰椎间盘髓核压迫神经后导致神经根发生水 肿和无菌性炎症，所以封闭的效果就是止痛，突出物压迫无法解决，当封闭药 效过后腰腿痛症状马上又恢复。 1.5 针刀疗法： 2. 手术治疗 腰椎间盘突出症的手术原则是尽量保留不必去除的骨结构和软组织结构， 以最小的创伤达到足够的显露，仔细彻底地去除病变组织，达到治疗目的。传 统的椎间盘摘除术有开窗法、半椎板切除以及全椎板切除等方法。开窗法软组 织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出可采 用此方法。椎间盘突出合并明显退行性改变，需要比较广泛的探查或减压者， 可采用半椎板切除术。 中央型突出粘连明显，或中央型腰椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采 用全椎板切除。 除传统的椎间盘摘除术外，经