icp与cpp在脑梗塞患者中的监护现状

ICP 与 CPP 在缺血性脑血管病患者中的监护现状 缺血性脑血管病是一种发病率高、病情危重，严重影响人民生 活健康的疾病，急性期颅内压及血压的正确处理，与患者的死亡率 及神经功能损伤程度密切相关，近年来？（-，ICP）与 CPP 在缺 血性脑血管病中的持续监护研究已逐渐深入，本文试对此做一综述 1、缺血性脑血管病 ICP 与 CPP 的相互关系 颅脑病变与其他器官疾病的一个重要区别是由于颅腔容积相对 固定，不可能随着颅腔内容物体积的增减而变化。颅腔内容物是指 脑组织、脑脊液和脑血流量的总和。颅腔内容积的代偿遵循 Morno- Kellie 原理，即颅腔内容物在正常生理情况下，脑组织体积比较恒 定，特别是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑 血流量和脑脊液间保持平衡。当发生颅内压增高时，首先被压缩出 颅腔的是脑脊液，再压缩脑血容量。 脑组织较机体其他组织需要更多的供血供氧，约占心脏输出量 的 15%左右 1，且需要恒定的血液供应。一定时间内一定重量的脑组 织中所通过的血流量即为脑血流量（cerebral blood flow ，CBF ） ， 正常成年人的脑组织血流约为 50-55ml/min.100g。CBF 由 CPP 和脑 血管阻力决定，其中，CPP=MAP-ICP。在正常生理状态下 CPP 为 80- 100mmHg，MAP 降低和 ICP 升高都可使 CPP 降低。当 ICP 正常， MAP 在 60-140mmHg 范围内变动，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流 量保持恒定 2。但在发生缺血性脑血管病时,在缺血半暗带的脑组织 中正常的血管自动调节功能受损，脑灌注量被动的依靠血压的变化, 血流量基本受血压控制 3。不管该患者是否有高血压的病史，很多患 者的血压在急性期升高，几天后通常会下降，有假说 7认为这种血 压立即升高是一种为了维持或加强缺血半暗带脑组织灌注的一种保 护性病理生理反应。Ahmed and Wahlgren11在一项研究中，发现在 265 例缺血性脑卒中患者中，最初血压160/90 的有 126 例，占 47.54%，170/95 的有 106 例，占 40%，180/100 的有 63 例，占 23.77%；Jorgensen 8描述了入院后患者的平均动脉压（MAP）和病 情进展成反比关系，即血压每升高 20 mm Hg，病情进展的相对危险 度可降低 0.66（95% CI 0.55-0.83） 。Davalos et al9在他的研究 中发现不管是入院时血压的高低（包括收缩压、舒张压） ，还是最初 24 小时收缩压的变化都与病情的早期进展无关，并证明收缩压与早 期神经功能恶化无关； Britton and Rden 10也发现急性期血压 和病情进展方面没有什么相关性；Ahmed and Wahlgren11则报道了 急性卒中后表现为最初血压高的患者，其最终神经功能的恢复较那 些血压正常的患者相比要差。 影响 CPP 的另一重要因素即为 ICP，为维持脑的最低代谢， ICP 升高初期（20mmHg ，可通过脑脊液的生理调节使 CPP、CBF 保持 不变；ICP 继续增高（40-50mmHg )，此时 若血管自动调节功能存在，CBF 可保持不变；ICP 进一步升高 （35mmHg） ，使 CPP 继续减小(0.05)，无创检测值与有创检测值的平均相对误差为 13.22%。fVEP 被认为可以应用于临床颅内压检测。此方法操作简便， 受视敏度的影响小，且不论患者合作与否，一般均能完成检查，因 此适合重症、特别是昏迷患者的监测。国内利用该方法已在评估缺 血性脑血管病患者颅内压变化趋势、甘露醇降颅压作用效果等方面 作出了多项临床研究。目前对于该方法的研究正在进一步完善中， 如与脑代谢有关因素（PaCO 2、PaO 2、pH 等）对于潜伏期的影响，不 同部位、不同体积、不同病程病变与潜伏期的关系等；但视传导通 路损伤者，如双侧额叶血肿，严重眼部疾病如视网膜出血等，会使 fVEP 对 ICP 的反应受到影响。 经颅多普勒（TCD） ，TCD 是通过观察颅内压升高时脑血管血 流动力学变化来估计 ICP 的。当颅内压升高时，脑循环阻力增加， TCD 搏动指数（PI）和阻力指数（RI）增高，舒张期血流速度比收 缩期血流速度下降更明显， TCD 即是基于这种原理，根据以上各值 的变化来间接反映颅内压的变化 20。其优点在于可以反映脑血流速 度的动态变化，可以推测脑血管自身调节机制是否完善。TCD 监测 ICP 的缺点是 PI 值受多种因素影响（PaCO 2、PaO 2、pH、BP 等） ，ICP 与脑血流速度的关系并不恒定，不同疾病在一些特殊情况下，可出 现搏动指数和 ICP 不同步的变，脑血管痉挛需与脑充血鉴别等。这 些均影响了对结果判断，从而限制了 TCD 监测 ICP 在临床上的运用。 3)鼓膜移位法 在耳迷路导管开放的情况下，鼓膜周围的淋巴液压力直接反映颅 内压。颅内压变化引起外淋巴液的压力变化可导致镫骨肌和卵圆窗 的位置改变，从而影响听骨链和鼓膜的运动，通过鼓膜在颅压升高 和正常颅压时移位的差值可估算 ICP。鼓膜移位可由测量装置-超 敏感受器上的探测隔膜的配合移位反映出来 21，其优点在于能在一 定范围内较精确地反映低颅压，这一点在区分高颅压和低颅压所致 头痛时尤其有帮助，但是，此方法不适宜连续监测，在脑干和中耳 病变时，因镫骨肌反射缺陷，也不能应用此检查，另外老年人由于 耳迷路导管已闭，不能进行监测，这些都限制了其在临床中的运用 4)、近红外光谱分析（NIRS） NIRS 可测量脑内氧合血红蛋白与去氧血红蛋白的变化，后者含 有血红蛋白-D。Soul 22等在小猪脑积水模型中用放射性小球测量 CBF，用 NIRS 测量 HbD，发现 ICP 增高时，CPP 下降，HbD 明显减少， CBF 降低，HbD 和 CBF 的变化之间显著相关（P0.0001 。Proctor 等 ？ 在动物模型中发现 ICP 增高伴有 HbO2、CBF 下降和 Hb 升高，且 ICP 升高与他们之间的变化有很好的相关性。Adelson 等发现 ICP 升 高与 HbO2的增高呈正相关。运用此方法的缺点是：可出现帽状腱膜 下血肿，开颅术后硬膜下积气等原因可降低其敏感性和准确性，影 响了此方法的应用。 5)、生物电阻抗法 早在 1981 年，Lanner 发现 ICP 与脑阻抗之间具有相关性。肖贵 遐等 ？ 利用动物实验，有创监测了动物 ICP 的变化，同时用阻抗分析 仪测量了颅脑阻抗的变化，结果可见脑阻抗脉冲波幅度在高 ICP 时 较正常时有较大增加，因此，脑阻抗脉冲波幅度的大小可作为 ICP 是否