6月住院期间安全与风险的管理临床实际案例分析

住院期间安全与风险的管理临床实际案例分析 一、 护理安全与风险管理 所谓安全与风险管理，是保证病人的身心健康，对各种不安全因素与风险进行有效的控制。安全管理是保障病人生 命安全的必备条件。一旦发生医疗护理纠纷，不仅影响医院的正常医疗秩序，也会影响社会的安定。同时，给医护人员 带来极大的心理压力。因此，加强医疗护理安全与风险管理，提高护理质量显得尤为重要。 二、 护理不安全因素 护理不安全因素是指病人在接受护理的全过程中护人员未执行规章制度，导致病人出现功能上的损害、障碍、缺陷 或死亡。 重视安全与风险管理，可以减少质量缺陷，是提高护理水平的关键环节，也是控制和消灭不良因素，避免发生医疗、 护理纠纷、以及事故的客观需要。病人的安全与风险是护理质量的核心。 三、临床护理实际案例分析 （一）护理工作中存在的问题 内科平时护理工作发生或发现的问题、缺陷、差错以及医院发生的差错有： 1 交接疏漏，造成病人贵重药丢失现象。 2 多科出现毒麻药的丢失。 3 医嘱丢失，护士补长短期医嘱、在转抄医嘱过程中没有2人核对，出现错行。病人家属投诉，法院判了高额罚款。 4 输液中出现的差错，如过期液。 5 串液造成伤害病人的头部，单手拽输液管途中造成瓶子掉在病人的头上砸伤病人。 6 新护士在查对中，看到治疗单乱，私自使用一次性输液贴粘，将停止液体覆盖住。造成第2天少了1组液体。少 给病人输了1组液体。造成差错发生。 7 病人住院期间外出，猝死家中出现的医疗纠纷。 （二）实际案例分析 2007 年 3 月 25 日 ，一位杨姓老人因四肢关节疼痛，被子女送往南方某医院治疗。医院接诊医生根据老人病情将 其收治入院，并予以二级护理。谁知老人竟在住院期间悄然离去。 4 月 4 日 上午老人儿子杨某到医院探望时，发现父 亲并不在医院，而院方也不清楚病人何时外出。杨某赶到家中发现父亲已经死亡。于是赶紧报案，经当地公安局法医鉴 定老人死因是猝死。杨某认为：其父之死是因医院没有尽到医护责任所致，由此向医院提出赔偿要求。医院则认为，住 院病人擅自离院，又没有留下联系方式，导致自己在家发病而亡。因为，病人离开医院不请假，在外发生意外，医院不 承担法律责任。时隔1年后，该案一审判决。法院认为，该医院存在管理疏忽，应承担相应责任，判医院赔偿死者家属 2 万元。记者对该案有几个疑问：（ 1 ）为什么医院不知病人何时外出；（ 2 ）医院发现病人不见后，是否及时展开寻 2 找 。 因此，住院病人擅自离院，医院应及时开展寻找工作，这是医院在此类案件中掌握主动的关键因素。如果病人有特 殊情况一定要离院，必须经过医生签字才可。对于急性期病人或二级护理以上的病人，病人即便写请假条，医生也不愿 意批准，谁也不愿承担责任。但事实上，病人住院期间请假离院的事情屡见不鲜，看上去也是合情合理，并无不妥。一 位医生告诉记者，只要有病人请假，他都会向上级医生汇报，汇报过后并不是签字了事，而是想着如何保全证据。然后， 在病人的病程记录上写上“病人请假，经请示，某某主任已经同意”。有的值班医生告诉记者，病人请假时先口头上同意， 签字时却在请假条上签上“外出期间出现任何事责任自负”几个字，才能最大限度地保护自己。 一位律师说：请假条不具法律效力，所谓“病人失踪”并非法律意义上的“失踪”。在法律上，失踪是当事人下落不明， 2 年以后由法院宣告。病人在医院“失踪”应该是“ 擅自出走 ”更为妥当。 就以上案例，律师认为：医院发现病人擅自出走后，如果没有证据表明医院及时采取措施进行寻找，法院判决医院 对死者家属进行赔偿并不过分。每个住院病人的病案首页都应登记有病人姓名、身份证号码、家庭住址、联系方式，这 些信息应该在病人入院时由主管医生填写完成。律师指出：值班医护人员一旦发现病人“失踪”，应及时拨打移动电话或 家庭电话，确认所处位置，告知擅自出走的风险，同时也应及时与病人家属联系。至于住院病人外出请假条，在律师看 来，请假条不具备法律效力，即使请假条上申明“后果自负”等字样，一旦病人在院外出事，医院也无法免责。对于病人 请假外出，医院不能一味地强调如何保护自己，也应从病人角度多些考虑。 据介绍， 2004 年 5 月 1 日起施行的最高人民法院 关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 第六条，对此类问题做出了具体规定：从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织， 未尽合理限度范围内的安全保障义务，致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予 支持。 王 教授指出，“法律可以认为是医院作为从事社会活动的机构，没有尽到合理限度内的安全保障义务，致使父亲私 自外出，最终在发生猝死意外时，无法得到及时救治。”记者了解到，住院病人请假离院一事并没有引起医院的重视。 律师建议医院撤销以往病人用请假条，请假的方式取而代之以 病人请假外出协议书 。请假条格式不规范， 不是严谨的法律文书，对医患双方的权利和义务没有充分告知。一般来说，请假条只用于单位内部管理，而医患之间并 无隶属关系，因此，请假条不适合在医患之间使用。律师建议：医院可以与病人签订一份协议书，同时让病人知道，病 人在离院期间医疗服务合同暂时中止。在病人按约定期间返回医院向值班人员报告并签字时，医疗服务合同自动恢复履 行。如病人未按约定返回医院，医疗服务合同终止，医院将视病人自动出院。律师同时认为：该协议书应对病人院外活 动提出指导性意见。比如：医院应该叮嘱病人按照医嘱。在病人发生不利事件的第一时间，监护人或家属应该本着 就近 抢救原则向 120 求救或到就近医疗机构求救，同时及时向医院报告。医院必须将老人与普通病人在管理上加以区分，给 予老年病人一种特殊的额外的安全保障。例如：老年病人入院时，必须留取其监护人或亲属的联系方式，如果病人病情 不宜外出，应当告知病人及监护人或亲属外出可能出现的风险。医护人员必须对此类病人给予特别的关注和照顾。如果 老年病人要求外出必须保证离院期间，有家属或监护人进行 陪同。 3 将请假条升级为协议书，可以充分体现医院充分告知义务，这种方式值得在医疗界推广。 不过，即便医患之间有协议书，万一病人在院外出了意外，医院能否以此免责。律师认为：医院完全可以拒绝承担 病人出院造成的不利后果，因为医院管理者在情理面前，已经做到最大程度的善意。协议书比起以往的请假条、寥寥几 句话，显然是进步的。 在 医疗事故处理条例 出台后，有些医院为了避免病人住院期间外出发生意外而引起医疗纠纷。先让病人填 写请假单，写明病人离院期间发生的后果由病人自负。但据了解，这种做法已被法律专家亮起了红灯。如何才能在此事 上减少医疗纠纷，有关专家介绍了某些医院的新举措：为了使病人得到完整的医疗护理服务，确保医疗和人身安全，经 向法律专家咨询，医院可以与病人签订一份具有法律效力的 协议书 。 协议书 强调医院对病人进行完 整治疗的责任，同时也明确了病人必须遵守医院的各项规章制度，特别是住院期间不可以外出或外宿的规定。 住院病人请假外出，是各个医院经常会遇到的老大难问题。特别是新的 医疗事故处理条例 出台后，当不允 许病人外出的规章制度和病人的意愿相抵触时，医院非常为难。法律专家明确指出，如果病人在住院期间请假外出，离 院期间发生的后果即使病人在请假自愿书上写明由自己承担责任，医院仍无法免除责任。因为医院作为提供医疗服务的 机构，应当预见到各种后果发生的可能性。 有关法律专家说， 1999 年 10 月实施的新 合同法 第 53 条规定：“合同中的下列负责条款无效：造成对 方人身伤害的。因故意或重大过失造成对方财产损失的。因此，一旦法院认定这种请假自愿保证书无效，医院将对病 人未经批准离院期间造成的后果承担责任。如果，经过了医院的批准，这种请假自愿书反而成为并人要求赔偿的证据。 最近北京市审理的几起医院赔偿案，都是因为病人在住院期间请假外出发生车祸等事件。虽然，有的医院也让病人写了 请假单，但都不能作为法律的有效证据，医院对此都进行了赔偿。 一位护理部主任对制定 协议书 做了说明，她说：之所以用“协议书”这个名称，我们咨询了法律专家，协议 是指双方自愿达成的明确双方权利义务的合同。医院与病人之间存在着有偿医疗关系，如果是医院制定的规章制度或者 是通知书，只能代表医院单方的意思表示，不能认可为病人同意的意思表示。 据了解，这样的 协议书 一式两份，一份交病人保存，一份由医院存档，医院一旦发现病人有外出外宿情况， 将及时采取相关措施，并做好工作记录。 四、护理人员中存在的问题 护理人员法律知识薄弱不认真履行岗位职责，操作流程简化、造成工作中执行规章制度不严，部分护士不认真执行 交班制度，查对制度，以及安全执行医嘱制度，未按级别护理。 （一） 护士责任心不强 由于护士严重的缺编、工作量加大、收入偏低，不安心本职工作，长期超负荷工作使得护士身心疲惫，平时缺乏良 好的职业道德教育。不能真正做到“以病人为中心” ，责任心不强，给病人带来不安全的隐患。 （二） 护士与病人沟通能力欠佳 由于护士的工作繁忙，没有更多时间与病人进行更多 4 的交流。再加之缺乏良好的交流技巧，不能很好地回答病人提出的问题。在没有心情关顾病人的患病情绪和心理，导致 病人的不满意或者投诉的事情经常发生。 （三） 护士专业技术水平不到位 近几年有些老护士退休或调离、新的合同护士逐年增多，导致专业知识缺乏，技术操作不熟练，遇到抢救病人的时 候就显得忙乱。平时护士不太重视学习积累，惰性强，而且科室危重的病人多，病人及家属对技术操作较挑剔，容易产 生护患之间的矛盾。 （四） 病人的因素 内科系统大部分科室，危重病人多、老人多、并发症多、住院时间长。护士容易忽略护理细节，病人出现坠床、跌 倒、烫伤、压疮、误吸、呛食、管路滑脱、药物反应等现象。 （五）其他因素 病房也容易出现仪器设备老化，抢救时出故障，或者突然断电，停水、停氧或标本丢失等。后勤支持系统不到位， 如：卫生员拖地不设警示标志、地面滑、病人容易滑倒。 五、 制定安全与风险管理目标 根据以上问题：制定安全与风险管理目标。 （一） 严格要求护士 严格要求护士认真执行规章制度、操作流程，认真执行个人和岗位职责。提高护士对病人识别的准确性，杜绝护理 差错的发生，加强药品的管理保证病人用药的安全与有效性。 （二）加强重点环节安全与风险管理 比如：病人交班、药品管理、压疮的预防、特殊用药、管路等管理。 1危重病人管理 危、急、重症病人入院交接、转科的交接、三班之间的交接。在收治病人期间，危重病人集中收治，放在距离护士 站较近的病房，便于观察与护理，教育护理定时巡视病人。病人意识状态、生命体征、全身皮肤完整性、管路有无脱落、 心电监护情况等进行详细记录。 2 颈内静脉、股静脉管插管的管理 插管前教育、插管后注意事项，对病人和家属交代清楚，以免造成脱管出血。股内深静脉置管脱落可引起空气栓塞。 3尿管管理 一般情况，不主张插尿管，避免泌尿道感染。手术或危重病人必须插尿管，插管深度和球囊注水符合标准，以免脱 管。定时进行尿道出口处的感染检查。气囊导尿管脱落可引起尿道撕裂伤。 4低血糖反应管理 病人低血糖最容易在夜间发生，应多巡视以免出现低 血糖死亡现象。 5 5 留置针的管理 普通留置针、 PICC 留置针、颈静脉、股静脉等的护理管理是非常重要。以避免脱管、出血。注意插管后，注明插 管时间、定时换药等。外周静脉留置针脱落可导致局部出血。 6 晕厥管理 容易晕厥病人，尽量让病人下床活动，并避免摔伤。 7 防止坠床管理 危重病人、老年、儿童，注意上床档防止坠床。 8脑梗死病人管理 脑梗死病人行动不便，必须有人陪护，生活不能自理病人，护士协助完成各项生活护理。 9猝死病人的管理 病人入院诊断有过猝死诊断，护士必须严格加强管理，避免再出现猝死临床表现，没有观察到，可能出现医疗纠纷。 10病人外出发生意外事件 病人经常会出现住院后不请假外出或者回家居住，有的在路上发病，有的死在外边不良事件。医护人员有责任。 （三） 药品管理 长期的备用药，每天核对。检查并记录。确保无变质、无过期，急救药品用完后及时补充，保证数量、及时封抢救 车、护士每周检查一次并记录，护士长每月查一次。 特殊药物按医嘱给药，与下一班交代注意事项。多巴胺或高浓度药、化疗药、对血管与皮肤刺激性大的药物，在使 用过程中要严密观察病情，一般 15-30 分钟巡视一次，经常检查 病人穿刺的部位，有无渗液发生水肿等。向陪住家属交代注意事项：防止药液渗漏造成局部皮肤组织坏死。 以往没有使用过的新药，提醒护士注意药物的副作用，防止药液渗漏。 （四） 压疮预防 为了防止皮肤护理问题，护士定时评估病人的皮肤情况，对压疮高危因素的病人实行压疮监控。危重病人入院，评 估病人全身皮肤是否有压疮。如有压疮，如实填写“压疮发生”登记表。并及时制定护理计划，每班进行认真的交接，协 助病人 2 小时翻身拍背。 （五） 加强重点时段的管理 重点时段：中午班、夜班、周末、节假日等，合理搭配老、中、青、值班护士。 病人入院高峰时段，实行弹性排班。遇到突发事